Métastases hépatiques et péritonéales d’un microcarcinome occulte de la thyroïde : rapport d’un cas

Kallel Souha |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 35 ans qui a consulté pour une hémoptysie. L’imagerie a objectivé de nombreuses macro-métastases pulmonaires et hépatiques. La biopsie des lésions pulmonaires et hépatiques a conclu à des métastases d’un carcinome de la thyroïde. L’échographie thyroïdienne n’a pas montré de lésion. L’histologie de la pièce de thyroïdectomie totale a conclu à un microcarcinome bifocal (1 et 2 mm) sur une thyroïdite lymphocytaire. La patiente a eu des cures d’iode radioactif qui ont montré la persistance des fixations pulmonaires, hépatiques et péritonéales avec ascension des chiffres de thyroglobuline (de 27000 à 30000ng/ml). A nos connaissances, nous rapportons le premier cas de carcinome occulte de la thyroïde se manifestant par de volumineuses et multiples métastases à distance, avec des localisations atypiques hépatiques et péritonéales. Leur mécanisme causal est méconnu.  La prise en charge doit être plus agressive que celle d'un microcarcinome classique.

Mots Clés

thyroïde, carcinome occulte, métastases hépatiques, métastases péritonéales

Introduction :

La survenue de métastases à distance d’un carcinome différencié de la thyroïde est une situation peu fréquente, observée dans 2% à 14,7% des cas [1]. La majorité de ces métastases est asymptomatique, et elles sont souvent découvertes à l'occasion d'un bilan d'extension d’un nodule malin de la thyroïde, ou durant le suivi, le plus souvent avec l'utilisation de l'iode radioactif. Les métastases symptomatiques faisant le premier signe d'appel clinique sans tuméfaction cervicale est une situation clinique extrêmement rare, dont les particularités cliniques, moléculaires, thérapeutiques et pronostiques ne sont pas bien connues. Cette situation est encore plus rare pour les carcinomes occultes de la thyroïde et en absence de métastases ganglionnaires du cou.

Nous rapportons un cas rare de microcarcinome papillaire (MCP) occulte de la thyroïde révélé par des métastases à distance multiples pulmonaires, hépatiques et péritonéales.   

Article

Cas clinique

Il s’agissait d’une patiente âgée de 35 ans qui a consulté pour une hémoptysie isolée de faible abondance évoluant depuis 4 mois. Une radiographie thoracique a montré un aspect en lâcher de ballon bilatéral. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien a objectivé de nombreuses masses pulmonaires de quelques millimètres à 5 cm, associées à deux masses hépatiques de 18 et 40 mm évoquant des lésions secondaires, et une masse ganglionnaire de la chaine iliaque primitive droite de 32 mm. La biopsie scano-guidée des lésions pulmonaires et hépatiques avec examen histologique et étude immuno-histochimique ont conclu au diagnostic de métastases d'un carcinome différencié de souche folliculaire de la thyroïde. Une échographie cervicale a été réalisée et a montré une glande thyroïde hypotrophique sans lésion décelable et sans adénopathies cervicales. La décision thérapeutique au sein d'un staff multidisciplinaire était de réaliser une thyroïdectomie totale avec un curage médiastino-récurrentiel bilatéral. L’examen histologique définitif de la pièce opératoire a conclu à un microcarcinome papillaire dans sa variante vésiculaire, bifocal, occulte de 1mm et 2 mm sur thyroïdite lymphocytaire, avec absence de métastases ganglionnaires (Fig. 1). La patiente a été mise sous hormonothérapie frénatrice à la dose de 200 Ug/j. Une irathérapie post opératoire était indiquée. Elle a eu des cures d’iode radioactif (100 mCi par cure) à 6 mois d'intervalle, suivies de balayages corps entiers qui ont montré des fixations pulmonaires, hépatiques et péritonéales qui persistaient (Fig 2), sans fixation cervicale. La cinétique de la Tg sous stimulation était marquée par l’élévation du taux de la thyroglobuline de 27000 à 30000ng/ml. La patiente est encore en vie avec un état général conservé.

Discussion  

Le carcinome occulte de la thyroïde (COT) possède essentiellement cinq définitions dans la littérature [2], dont la troisième correspond à un COT révélé par une métastase à distance cliniquement patente, où le carcinome primitif n'est pas détectable avant la chirurgie, mais confirmé à l'examen histologique définitif [2]. C'est le cas de présentation de notre patiente.

Il s'agit d'une situation clinique très rare, rapportée essentiellement comme des "rapport de cas" et des petites séries.

Dans la plus large série des microcarcinomes de la thyroïde rapportant 8808 cas, Jeon et al [3] ont trouvé une incidence de 0,1% de métastases à distance et 0,05% de métastases révélatrices de la maladie. Tous les patients métastatiques avaient une tumeur supérieure à 5 mm et des métastases ganglionnaires cervicales, 12 patients avaient des métastases pulmonaires, cinq patients avaient en plus des métastases osseuses et deux patients avaient aussi des métastases cérébrales.

Notre patiente était plus jeune que ceux rapportés dans la littérature, elle avait 35 ans. En effet, les formes métastatiques d’un carcinome différencié de la thyroïde surviennent essentiellement après l’âge de 45 ans [4,5]. De même, Mazzaferri et al. [6] ont constaté que les jeunes patients avaient un risque significativement plus faible de développer des métastases à distance. Ce n’était pas le cas de notre patiente qui a présenté des métastases à distances très importantes d’un carcinome papillaire sans atteinte ganglionnaire cervicale, ce qui est une situation extrêmement rare.

Pour l'évaluation de l'éventuel risque d'agressivité à distance des MCP, Jeon et al [3] ont conclu que la présence de rupture capsulaire des adénopathies métastatiques et la transformation en un sous type histologique agressif des adénopathies métastatiques sont les principaux facteurs de risque. Cependant, notre patiente n’a présenté aucun de ces facteurs de risque. A l'échelle moléculaire, l'un des marqueurs les plus intéressants pour déterminer le potentiel métastatique du MCP pourrait être la protéine Cyclin D1. Khoo et al. [7] ont constaté qu'elle était surexprimée dans les MCP métastatiques (90,9%), mais seulement dans 8% des MCP non métastatiques (p <0,001). La protéine S100A4 était aussi impliquée dans le potentiel métastatique du MCP. Sa positivité à l'immunohistochimie était significativement associée à la macrométastase et aux métastases ganglionnaires latérales [8].

A part les métastases pulmonaires, notre patiente présente des sites métastatiques inhabituels : hépatiques et péritonéales. Les métastases pulmonaires sous forme de miliaire sont communes en cas de CPT, représentant 10 à 15% au moment du diagnostic. Les métastases hépatiques sont très rares, seulement 12 cas étaient rapportés dans la littérature [9]. A nos connaissances, c’est le premier cas rapporté de métastases péritonéales d’un CPT. Le mauvais pronostic avec des sites rares de métastase a été rapporté par certains auteurs [10].

La prise en charge thérapeutique d’un CPT métastatique n'est pas jusqu'au nos jours le sujet d'un consensus. Elle doit être faite dans le cadre d’une décision multidisciplinaire. La résection chirurgicale de la métastase peut être une option thérapeutique. Pour notre patiente, vu la multiplicité des foyers métastatiques, leur traitement chirurgical n'était pas possible, et un traitement à l'iode radioactif à la dose de 100mCi par cure était pratiqué. Les thérapies ciblées pourraient aussi être discutées. En effet, les thérapies ciblées constituent une alternative thérapeutique pour les formes avancées, métastatiques et réfractaires à l’irathérapie [1, 4]. Le cas de notre patiente qui a présenté une élévation des chiffres de Tg entre la 1ére et la 2éme cure, les thérapies ciblées pourraient améliorer le pronostic. Mais dans notre pays, ces traitements ne sont pas pris en charge par les caisses d’assurances maladies pour les cancers thyroïdiens.

Les cancers différenciés de la thyroïde sont habituellement de très bon pronostic. La présence de métastases à distance est le facteur pronostique le plus important qui affecte la survie avec seulement 50% des patients atteints qui survivent après 10 ans. Dans la série de Saha et al [4], la survie à long terme était de 43%, avec traitement adéquat de la tumeur primitive et un traitement adjuvant intensif d'iode radioactif. Les auteurs ont trouvé plusieurs facteurs indépendamment associés à la diminution de la survie dans les formes métastatiques, y compris l'âge du patient ≥ 45 ans, le type folliculaire et les métastases extra-pulmonaires (le cas de notre patiente) [1,4].

Conclusion :

L’absence de nodule thyroïdien n’exclut pas l’origine thyroïdienne de lésions secondaires même de localisations atypiques.  Nous rapportons un cas de carcinome occulte de la thyroïde se manifestant par de volumineuses et multiples métastases à distance, avec des localisations hépatiques et péritonéales. Leur mécanisme causal est méconnu.  La prise en charge doit être plus agressive que celle d'un microcarcinome classique.

 

Références

1. Paolo Goffredo,  Julie A. Sosa, Sanziana A Roman. Differentiated Thyroid Cancer Presenting with Distant Metastases: A Population Analysis Over Two Decades. World J Surg. 2013;37:1599-1605.

2. Haiguang Liu, Lin Lv, Kai Yang. Occult thyroid carcinoma: a rare case report and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5210-5214.

3. Jeon MJ, Kim WG, Choi YM et al. Features Predictive of Distant Metastasis in Papillary Thyroid Microcarcinomas. Thyroid. 2016;26:161-168.

4. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Differentiated thyroid cancer presenting initially with distant metastasis. Am J Surg. 1997;174:474-476.

5. See A, Iyer NG, Tan NC, Teo C, Ng J, Soo KC, Tan HK. Distant metastasis as the sole initial manifestation of well-differentiated thyroid carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(7):2877-2882.

6. Mazzaferri, Ernest L. An Overview of the Management of Thyroid Cancer. Practical Management of Thyroid Cancer. Springer, 2006.

7. Khoo ML, Ezzat S, Freeman JL, Asa SL. Cyclin D1 protein expression predicts metastatic behavior in thyroid papillary microcarcinomas but is not associated with gene amplification. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:1810-1813.

8. Min HS, Choe G, Kim SW et al. S100A4 expression is associated with lymph node metastasis in papillary microcarcinoma of the thyroid. Mod Pathol. 2008;21:748-755.

9. Mishra B, Tandon A, Wadhwa N, Mehrotra G, Bhatt S, Rajaram S. Well differentiated papillary carcinoma of thyroid presenting as metastatic liver mass. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2016;26:109-113.

10. Eleonora Farina, Fabio Monari, Giovanni Tallini et al. UnusualThyroidCarcinomaMetastases: a Case Series and LiteratureReview. EndocrPathol. 2016;27:55-64.

Description : C:\Users\ADMIN\Documents\article carcinome occulte thyroide\Fig 1 anapath carcinome oculte thyroide.jpg

Fig 1 : A : foyer tumoral de 2 mm de la thyroïde (HE x 200) ; B : Foyer tumoral de 1mm de la thyroïde (Chevauchement nucléaire) (HE x 400) ; C : Inclusion intranucléaire noyaux déformés (Hex 400) ; D : Noyaux en grain à café (H E x 400).

 

Description : C:\Users\ADMIN\Documents\article carcinome occulte thyroide\Fig 2 carcinome occulte thyroide.jpg

Fig 2 : A : Balayage corps entier (BCE) Iode 131 ; B : TEMP/TDM Thorax : nodule pulmonaire fixant l’131I ; C : TEMP/TDM Abdomen : nodules hépatiques et péritonéaux fixant l’131I.