Le pseudo anévrisme de l’aorte ascendante: complication rare de la chirurgie valvulaire aortique

ziadi jalel |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Le faux anévrisme de l’aorte ascendante est une complication rare de la chirurgie valvulaire aortique. Il peut être associé à une mortalité importante. Nous rapportons le cas d’un faux anévrisme de l’aorte ascendante, diagnostiqué 1 an après un remplacement valvulaire aortique et un remplacement de l’aorte ascendante par un tube sus coronaire pour une endocardite infectieuse chez un patient déjà opéré dans le cadre d’un rétrécissement aortique serré sur bicuspidie avec une dilatation de l’aorte ascendante. Le patient a été  réopéré avec mise en place d’une circulation extracorporelle en fémoro-fémorale associée à une cannulation sélective des carotides. En per opératoire, nous avons découvert une déhiscence entre l’aorte proximale et le tube en Dacron qu’on a fermé par des points patchés par voie trans-auricualire droite en arrêt circulatoire. L’examen bactériologique de la pièce opératoire était positif à Staphylocoque Coagulase négative. Les suites étaient simples avec totalisation de 40 jours d’antibiothérapie.

Mots Clés

Pseudoaneurysm ; valvular surgery; ascending aorta

Introduction :

Le faux anévrisme de l’aorte ascendante est une complication rare de la chirurgie valvulaire aortique. Il peut survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après l’acte chirurgical et peut être associé à une mortalité importante. Nous rapportons le cas d’un faux anévrisme de l’aorte ascendante, diagnostiqué 1 an après un remplacement valvulaire aortique et un remplacement de l’aorte ascendante par un tube sus coronaire pour une endocardite infectieuse chez un patient déjà opéré dans le cadre d’un rétrécissement aortique serré sur bicuspidie avec une dilatation de l’aorte ascendante.

Nous discuterons dans cet article des aspects diagnostiques et thérapeutiques de ce cas.

Article

Observation

Le patient était âgé de 36 ans et a été opéré il y a 4 ans pour un remplacement valvulaire aortique associé à un tube sus coronaire dans le cadre d’une sténose aortique serrée symptomatique sur valve aortique bicuspide et une dilatation de l’aorte ascendante à 50mm de diamètre. Deux ans après, il a été réopéré pour la survenue d’une endocardite infectieuse sur la prothèse aortique. Les constatations per opératoires ont objectivé une désinsertion de la prothèse aortique, un abcès détergé au niveau de la valve sigmoïde non coronaire et une désinsertion des ostia coronaires par rapport au plan de l’anneau qui était déchiré.

Le geste chirurgicale a consisté à une ablation de tout le matériel étranger, une exclusion de l’abcès par un patch, une reconstruction de l’anneau aortique par un deuxième patch péricardique au dessous des ostia coronaires, un remplacement valvulaire aortique par une prothèse mécanique et un remplacement de l’ancien tube sus coronaire par un autre tube en dacron. A la sortie de la circulation extracorporelle, le rythme cardiaque était en BAV complet (abcès de l’anneau), nécessitant la mise en place d’un pace maker épicardique. Par ailleurs les suites opératoires étaient simples avec une totalisation de 40 jours d’antibiothérapie et un contrôle par une échographie trans-thoracique satisfaisante avec une fonction ventriculaire gauche conservée et un bon profil de la prothèse aortique. Le patient a été réadmis après un an pour une douleur thoracique associée à un syndrome inflammatoire clinique et biologique. L’échographie cardiaque trans-thoracique a montré une fonction cardiaque systolique dans les limites de la normale et un fonctionnement normal de la prothèse aortique. Il n’y avait pas de signe en faveur d’une endocardite infectieuse. L’examen a révélé, par ailleurs une formation hyperéchogène sur le versant antérieur de l’aorte ascendante à partir de la racine aortique sans flux visible en son sein.

Un scanner de l’aorte thoracique a été réalisé et a montré une formation sur le versant antérieur droit de l’aorte ascendante de 93×77 mm, compatible avec un faux anévrisme partiellement thrombosé (Figure 1).

Le patient a été alors repris chirurgicalement avec mise en place d’une circulation extracorporelle en fémoro-fémorale associée à une cannulation sélective des carotides et une décharge par la pointe du ventricule gauche par thoracotomie. Nous avons réalisé une  reprise de l’ancienne cicatrice et une sternotomie. Nous avons découvert une déhiscence entre l’aorte proximale et le tube en Dacron qu’on a fermé par des points patchés par voie trans-auricualire droite en arrêt circulatoire. L’examen bactériologique de la pièce opératoire était positif à Staphylocoque Coagulase négative. Les suites étaient simples avec totalisation de 40 jours d’antibiothérapie. Le contrôle scannographique a objectivé une formation liquidienne péri aortique sans extravasation de produit de contraste en faveur d’un hématome non circulant. Étant donné l’absence de répercussion systémique de cette formation, nous avons opté pour un traitement médical avec une surveillance échographique et radiographique régulière en consultation de cardiologie.

 

Discussion

Le faux anévrisme de l’aorte ascendante, survenant dans le décours d’une chirurgie de remplacement valvulaire aortique, pourrait s’expliquer par une déhiscence totale ou partielle entre le greffon et les parois de l’aorte [1]. Il s’agit d’une complication rare, voire exceptionnelle de ce type de chirurgie.

Son incidence reste à considérer chez les patients ayant déjà subi une chirurgie coronaire ou aortique et, en particulier chez les patients ayant bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique pour lesquels l’incidence est approximativement de 0,6% [2], [3]. À l’instar de tous les anévrismes, il présente un risque vital lié essentiellement à une majoration importante de ses diamètres et à la fréquence des complications graves qu’il peut entraîner (rupture, fistule, compression des organes sous-jacents et la thrombose) [4]. Ce risque peut être réduit par un diagnostic précoce. L’indication opératoire dépend de son diamètre et de sa localisation.

 

Malgré les progrès de la chirurgie, cette pathologie reste encore grevée d’une morbidité et d’une mortalité importante [3].

Le délai entre le diagnostic du faux anévrisme et la chirurgie aortique varie considérablement. La littérature rapporte un intervalle qui peut varier de quelques heures [5], quelques semaines à quelques années [6].Les sites réputés être des localisations potentielles des faux anévrismes sont la cicatrice d’aortotomie ], le point de cannulation de l’aorte ou l’anastomose distale du greffon aortique [7], [8].

La physiopathologie du développement du faux anévrisme de l’aorte thoracique ascendante chez des patients ayant un antécédent d’intervention chirurgicale au niveau de l’aorte semble être liée à une détérioration du site d’anastomose ou à une infection de la prothèse [9].

Après une chirurgie valvulaire aortique, un quart (25 %) des patients développant un faux anévrisme de l’aorte ascendante demeurent asymptomatiques. Dans les autres cas, la présentation clinique est variable. Il peut s’agir d’une dyspnée, d’un stridor par compression des organes médiastinaux, d’une insuffisance cardiaque congestive en rapport le plus souvent avec une fistule dans les cavités cardiaques, d’une douleur thoracique non spécifique par compression ou érosion des structures médiastinales, d’un angor par compression des artères coronaires, d’une hémoptysie ou d’une hématémèse massive (secondaire à une fistule aorto-bronchique ou aorto-oesophagienne, respectivement), d’une dysphagie par compression de l’œsophage , d’un syndrome cave supérieur par compression ou d’une fièvre persistante après la chirurgie aortique [10] [11].

Le diagnostic du faux anévrisme de l’aorte ascendante est le plus souvent fait par une exploration morphologique systématique dans le cadre d’une symptomatologie thoracique non expliquée après une chirurgie valvulaire aortique. Les différentes techniques d’imageries les plus performantes pour confirmer le diagnostic sont : l’angiographie aortique (aortographie), l’échographie cardiaque trans-œsophagienne, l’angioscanner thoracique et l’angio-IRM thoracique [1]. Ces différents examens fournissent des informations importantes qui peuvent aider dans le choix de la  stratégie chirurgicale.

 

Le principal défi chirurgical est de choisir une approche qui permet d’accéder avec le plus de sécurité à l‘aire cardiaque surtout en présence d’un faux anévrisme antérieur au contact du sternum.

Un choix approprié de la modalité de cannulation permet d’éviter une hémorragie fatale pendant la sternotomie. Les autres difficultés chirurgicales sont la dissection et le contrôle de l’aorte et la préservation d’une perfusion cérébrale adéquate.

Plusieurs auteurs privilégient la mise en place de la CEC avant la sternotomie. Mais la meileur approche des sites de cannulation reste indéfinie et dépend essentiellement du site et de la taille du faux anévrisme [12], [13].

La cannulation fémoro-fémorale ou axillaire est indispensable. Cependant et devant des faux anévrismes de grande taille, la cannulation sélective des carotides est souvent nécessaire.

Dans leurs series, Mohammadi et al [1] et Bachet et al [13] affirment que cette approche préserve une perfusion cérébrale et maintient un débit systémique correct de la CEC. Cependant, les patients des deux séries ont présenté des séquelles neurologiques. A cause du risque d’AVC, la cannulation carotidienne n’a pas été largement utilisée.

Une autre alternative a été décrite qui est l’arrêt circulatoire par hypothermie profonde permettant de protéger le cerveau, de disséquer et contrôler de l’aorte plus facilement et d’éviter les pertes soudaines et extrêmes du sang.  

La chirurgie des faux anévrismes de l’aorte ascendante reste grevée d’une mortalité opératoire élevée aux alentours de 20% [3],[4]. Cette mortalité est majorée par le caractère urgent de la chirurgie.

Les autres facteurs de risque opératoire sont les gros anévrismes, la dilatation préexistante de l’aorte ascendante, l’obésité et l’hypertension artérielle.

Outres les complication habituels de la chirurgie cardiaque, il y’a le risque majoré d’accidents cérébraux lors de la cannulation sélective carotidienne [2],[5].

 

Tous les auteurs s’accordent sur le fait qu’un diagnostic et une réparation précoces permettent de pallier au stade tardif et d’éviter ce taux de morbi-mortalité élevée.

La meilleure stratégie chirurgicale pour limiter le risque de décès périopératoire et la récurrence du  faux anévrisme demeure encore incertaine [16].

La réparation chirurgicale doit être proposée même chez des patients asymptomatiques à cause de l’évolution imprévisible des faux anévrismes. Le remplacement radical de la portion malade et l’ablation de tout matériel étranger doit être privilégié aux gestes de réparation simple à cause des récurrences des faux anévrysmes et du risque infectieux [17,18].

Le choix du substitut aortique est un autre problème auquel le chirurgien se confronte. L’idéal serait un remplacement par une homogreffe aortique surtout devant un syndrome inflammatoire.

Conclusion

Le faux anévrisme de l’aorte ascendante constitue une complication rare, voire exceptionnelle de la chirurgie cardiaque dont l’étiologie, la physiopathologie et l’évolution naturelle sont encore mal connues. Le diagnostic est souvent fortuit. Le polymorphisme clinique de l’affection impose le recours aux explorations morphologiques pour établir un diagnostic précoce et déterminer l’attitude thérapeutique adéquate. Une planification préopératoire minutieuse permet une entrée sûre à l’aire cardiaque. Une combinaison de techniques peut atténuer et minimiser la perte de sang. Les méthodes de conservation de la perfusion cérébrale doivent être envisagées et les modalités de cannulation dépendent de la nature de chaque cas. Cette complication de la chirurgie cardiaque reste grevée d’une mortalité élevée, malgré les progrès de la chirurgie cardiovasculaire. Chaque cas de faux anévrisme de l’aorte ascendante est individuel et doit être géré en conséquence.

 

Conflit d’intérêt : Aucun

 

Références

[1]          Mohammadi S,  Bonnet N, Leprince P, Kolsi M, Rama A, Pavie A, et al.Reoperation for false aneurysm of the ascending aorta after its prosthetic replacement: surgical strategy. Ann Thorac Surg. 2005;79:147–52.

[2]          P. Presbitero, Aruta E, Rabajoli F, Agaccio G, Donegani E, Orzan F, et al. Aortic dissection after aortic valve replacement: clinical and anatomic features.  G Ital Cardiol. 1992; 8: 941–7.

[3]          A Merchán, J Tejada, T Pineda, J R López-Mínguez, M Robles, P. Fresneda. Pulsating thoracic mass as a main symptom of gigantic pseudoaneurysm of the ascending aorta. Rev Esp Cardiol. 2002; 55:442–5.

                E J Mulder, J H van Bockel, J Maas, P J van den Akker, J. Hermans. Morbidity and mortality of reconstructive surgery of noninfected false aneurysms detected long after aortic prosthetic reconstruction. Arch Surg Chic 1960; 133:45–9.

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[6]          B. Albat, P. F. Leclercq, P. MessnerPellenc, E. Missov, and A. Thevenet. False aneurysm of the ascending aorta following aortic valve replacement.  J Heart Valve Dis1994;3:216–9.

[7]          O. Sato, Y. Tada, T. Miyata, and S. Shindo, ‘False aneurysms after aortic operations. J Cardiovasc. Surg. (Torino)1992; 5:604–8.

[8]          B. L. Milas and J. S. Savino. Pseudoaneurysm of the ascending aorta after aortic valve replacement. J Am Soc Echocardiogr 1998;11:303–6.

[9]          R. Soyer, J. P. Bessou, F. Bouchart, M. Redonnet, D. Mouton-Schleifer, and J. Arrignon. Surgical treatment of infected composite graft after replacement of ascending aorta. Ann Thorac Surg. 1994; 58:425–8.

[10]        Biglioli P, Spirito R, Roberto M, Parolari A, Agrifoglio M, Pompilio G, et al. False hydatic aneurysm of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 1995;59:524–5.

[11]        T. Inoue, S. Sato, H. Kato, N. Sakagoshi, M. Inoue, and H. Takenaka. Successful treatment of an infected pseudoaneurysm of the ascending aorta with omental transfer--a case report. J Nihon Kyobu Geka Gakkai. 1995; 43:116670.

[12]        Sullivan KL, Steiner RM, Smullens SN, Griska L, Meister SG. Pseudoaneurysm of the ascending aorta following cardiac surgery’, Chest, vol. 93, no. 1, pp. 138–143, Jan. 1988.

[13]        J. Bachet, M. Pirotte, F. Laborde, and D. Guilmet. Reoperation for giant false aneurysm of the thoracic aorta: how to reenter the chest. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 1610–4.

[14] Hasan SB, Khan FW, Hashmi S, Tariq M, Khan G. Repair of ascending aortic pseudoaneurysm eroding through the sternum. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2019;27:36-8.

[15]Dhadwal AK,  Abrol S, Zisbrod Z, Cunningham JN. Pseudoaneurysms of the ascending aorta following coronary artery bypass surgery.  J Card Surg. 2006;21:  221–4.

[16]        Villavicencio MA, Orszulak TA, Sundt TM 3rd, Daly RC, Dearani JA, McGregor CG, et al. Thoracic Aorta False Aneurysm: What Surgical Strategy Should Be Recommended. Ann Thorac Surg 2006; 82:81–9.

[17]        Malvindi PG, Cappai A, Raffa GM, Barbone A, Basciu A, Citterio E, et al. Analysis of Postsurgical Aortic False Aneurysm in 27 Patients. Tex Heart Inst. 2013;40:274–80.

[18]. Ben Hammamia M, Ziadi J, Miri R, Ben Mrad M, Ghedira F, Denguir R. Hybrid Repair of a Saccular Aortic Arch Aneurysm Ruptured in the Left Pulmonary Bronchus.  Ann Vasc Surg. 2019;57:272.