Fistule artério-veineuse fémorale et anévrisme veineux iliaque post traumatique

ziadi jalel |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Les fistules artério-veineuses acquises (FAVA) des membres sont responsables de modifications  physiopathologiques et hémodynamiques graves locales et générales. Leur diagnostic est rendu facile grâce aux moyens d’imagerie actuels. Leur traitement est souvent chirurgical. Nous rapportons le cas d'un patient porteur d'ulcère variqueux traînant, conséquence d'une FAVA fémorale post-traumatique par arme à feu, le diagnostic clinique a été posé par la présence de thrill et confirmé par l'échographie Doppler et l'angioscanner.            Le patient a été opéré, il a eu une déconnexion de la FAVA avec rétablissement de la continuité artérielle et veineuse. L'évolution post opératoire était favorable.

Mots Clés

fistule artério-veineuse, traumatisme, chirurgie

Introduction :

Les fistules artério-veineuses acquises (FAVA) sont pour la plupart du temps traumatiques. Leur localisation la plus fréquente se situe au niveau des membres. Le vol sanguin à travers la fistule a des conséquences physiopathologiques et hémodynamiques graves à la fois locales et générales. Les moyens d’imagerie actuels permettent de décrire parfaitement ces fistules. La chirurgie offre de bons résultats des FAVA au niveau des membres.

Nous rapportons, dans cette observation, le cas d’une FAVA post- traumatique associé à un anévrisme iliaque veineux par arme à feu découverte après un long délai et à manifestation clinique bruyante.

Article

Observation :

Il s’agit d’un homme âgé de 58 ans, victime d’une plaie par balle au niveau du membre inférieur gauche  il y a 29 ans, sans conséquences immédiates graves. Il a consulté pour des troubles trophiques du même membre à type d’ulcère variqueux trainant.

L’examen physique a noté un important œdème du membre inférieur gauche remontant au-delà du pli de l’aine et un ulcère variqueux infecté étendu à toute la jambe. Tous les pouls étaient présents. Par ailleurs nous avons palpé un thrill intense au niveau de la face antéro-interne de la cuisse. Un souffle continu était parfaitement audible à ce niveau.

Le diagnostic de FAVA post-traumatique avec vol hémodynamique était posé devant les antécédents du patient, l’existence de thrill et les signes d’insuffisance veineuse sévère du membre inférieur.  L’échographie Doppler  a montré la connexion artério-veineuse ainsi qu’une importante dilatation de tout l’arbre vasculaire du membre. L’angioscanner a confirmé

la présence de la fistule entre l’artère fémorale superficielle (AFS) gauche et la veine fémorale à leur jonction tiers supérieur-tiers moyen et a montré une artériomégalie ilio-fémorale et un anévrysme sacciforme de 6 cm de diamètre de la veine iliaque (figure 1).

L’indication opératoire a été posée, le patient a été opéré : un abord du scarpa gauche élargi à la face antérieure de la cuisse gauche a permis de contrôler l’artère et la veine fémorales qui étaient dilatées et à parois fragiles. L’exploration a trouvé une large communication artério-veineuse entre l’AFS et la veine fémorale et une importante dilatation de ces vaisseaux en amont et en aval.

Nous avons procédé à la déconnexion de la FAV, la veine était réparée latéralement par un patch prothétique en polytetrafluoroethylène (PTFE), la continuité artérielle a été rétablie par interposition de prothèse en PTFE n°8 (figure 2).

Les sites opératoires étaient favorables, l’œdème du membre a notablement régressé, tous les pouls étaient présents. Le recul était de 12 mois, l’ulcère variqueux a totalement cicatrisé et l'œdème a complètement fondu.

Discussion :

Les FAVA post-traumatiques ont été décrites pour la première fois par Hunter en 1762 (1). Les séries les plus importantes sont d’origine militaire (2). Les différents mécanismes sont : les traumatismes pénétrants, fermés et iatrogènes (3). Notre patient était victime de tir de projectile il y a plusieurs années. Les lésions artérielles post traumatiques peuvent être des ruptures, des dissections et plus rarement des FAV (4).

L’interrogatoire permet souvent de déterminer l’origine de la fistule : une impression de battement interne, la masse battante, le thrill et le souffle continu contribuent souvent au diagnostic. En plus des signes de stase veineuse, comme c’est le cas de notre patient, ou les signes d’ischémie du membre peuvent aussi être évocateurs (5). Dans les cas chroniques, l’artère alimentant la FAV se développe sur le mode anévrysmal (6). Pour notre patient, l’axe ilio-fémoral en amont était dilaté, la veine iliaque était même siège d’un important anévrysme.

L’échographie doppler artérielle est l’examen à pratiquer de première intention : il peut montrer une accélération du flux artériel d’amont et la communication elle-même (7,8). L’artériographie constitue l’examen de référence chaque fois que c’est possible : elle fournit une cartographie des lésions, précise les modifications artérielles et veineuses conséquentes et de guider le geste thérapeutique (5). De nos jours, l’avènement de l’angioscanner, notamment avec les reconstructions bidimensionnelles, a permis une étude quasi-exhaustive de l’état des vaisseaux pré et post-fistulaires ainsi que la FAV elle-même. Il est devenu aujourd’hui, en dehors des contre-indications, le gold standard.

La tomodensitométrie ou mieux l’IRM permettent l’étude des rapports de la FAVA avec les structures adjacentes lorsque ceci s’avère nécessaire (9).

Pour notre patient, l’échographie Doppler  a montré la connexion artério-veineuse ainsi qu’une importante dilatation de tout l’arbre vasculaire du membre. L’angioscanner a permis de confirmer la présence de la fistule entre l’AFS et la veine fémorale gauche, de préciser sa localisation exacte et de montrer l’importante dilatation artérielle et veineuse sous et surtout sus-jacente.

La chirurgie reste le traitement de choix des FAVA. Elle pose d’abord un problème d’accès à des structures profondes, nécessitant une dissection étendue des élémentsvasculo-nerveux (10), en plus du risque hémorragique,vu la multitude des vaisseaux et le haut débit régional (11).

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Les techniques chirurgicales comprennent :la ligature artérielle proximale,  actuellement abandonnée, l’excision de la fistule avec le  risque de compromettre lavascularisation d’aval et la fermeture directe avec rétablissement de la continuité qui est la méthode standard actuelle. La fermeture de la FAVA se fait par suture latérale par voieendoartérielle et fermeture directe ou sur patch d’élargissement veineux ou prothétique. Le rétablissement de continuitéest réalisé par anastomose terminoterminale ou interpositiond’un greffon synthétique (PTFE) ouveineux au besoin (12, 13).

Une reconstruction veineuse peutcompléter la réparation artérielle pour éviter les insuffisancesveineuses distales.

La chirurgie trouve ses indications dans les FAVA périphériques des membres étant donné lafacilité d’accès, et les FAVA thoracoabdominales des gros vaisseaux. Pour les fistules à débit élevé, la chirurgie nécessite unesurveillance peropératoire spécialisée afin depallier les éventuelles complications, principalement le saignement. Pour lesfistules entre les gros vaisseaux thoraciques, on a recours parfoisà la circulation extracorporelle (14).

Pour Laurian et Davidovitcles  résultats étaient satisfaisants à longterme pour les FAVA desmembres (15, 16, 17, 18).

La chirurgie des FAVA est parfois problématique. Elle peut entrainer des complications post opératoires surtout infectieuses vu le décollement chirurgical du scarpa parfois important surtout lorsque l’anévrisme est grand de taille (19). Cette chirurgie peut aussi poser des problèmes de couverture du scarpa lorsque le délabrement chirurgical est important nécessitant parfois des gestes de couverture par une plastie du muscle couturier (20). Notre patient n’a pas posé de problèmes de complications post opératoires et les suites opératoires étaient simples.  

Le traitement endovasculaire par endoprothèse couverte prend de plus en plus de l’essor, il permet d’éviter la dissection de vaisseaux fragiles. Cependant l’efficacité à long terme de ce traitement reste insuffisamment évaluée pour être recommandé dans le traitement des FAVA  non iatrogènes.

Quelque soit le traitement, une surveillance rapprochée est nécessaire afin de déceler les complications, notamment anévrysmales.

Conclusion :

Tout traumatisme pénétrant doit faire évoquer une FAVA. Le diagnostic précoce facilite la prise en charge de cette pathologie et améliore le pronostic. En présence d’une FAVA traumatique non  iatrogène, l’intervention rapide est recommandée. La chirurgie reste en pratique courante, le traitement de choix. Le traitement endovasculaire reste prometteur.

Conflit d’intérêt : Aucun

Références

1 . Hunter W, Observation up on a particular species of aneurysm. Med ObsSoc Phys 1762;2:390
 2. Rich NM, Robson RW. Traumatic arteriovenous  stulaand false aneurysm:a review of 558 lesions. Surgery 1975;78:817–28.
3.Hugues CW. The surgery of traumatic arteriovenous  stulas and pseudoaneurysms: a five years follow-up study of 215 lesions. Ann Surg1958;148:790–7.
4. Ben Omrane S, Ben Hammamia M, Ben Mrad M, Kaouel K, Daoued Z, Khayati A. Traumatic dissection of the innominateartery. A case report.J Mal Vasc. 2014 Feb;39(1):73-6.

5. Robbs JV, Carrin AA. Traumatic arteriovenous stula:experience with 202patients. Br J Surg1994;81(9):1296–9.
6. Melliere D, Saada F, Becquemin JP. Le risque anévrismal. Autre raisond’opérer les fistules artério-veineuses traumatiques. J Mal Vasc 1987;12-3:277–9.
7. Strandness DE, Summer DS. Arteriovenous  stulas. In hemodynamics forsurgeons. New York: Grune and Stratton; 1975 621–663.
8. Barnes RW. Noninvasive assessment of arteriovenous  stula. Agiology1978;29:691.
9. Rhutehrford RB, Summer DS. Diagnostic and evaluation of ateriovenousstulae. In: Rhutherford RB, editor. Vascular surgery. Philadelphia: WBSaunders; 1995; 1;192–207.
10. Robbs JV, Carrim AA, Kadwa AM, Mars M, traumatic arterioveinous fistula, experience with 202 patients, Br J Surg 1994; 81;1269-9
11. Hung CL, Wu JC, Lin CS, Hou CJ, Sequential endovascular coil embolization for a traumatic cervical vertebral AV fistula, Catheter cardiovas Inter 2003;60:267-9
12. Ilijevski N, Radak D, Radevic B, Sagic D, Kronja G, Misovic S, et al.Popliteal traumatic arteriovenous fistulas. J Trauma 2002;52 :739-44  J Trauma 2002; 52:739-44.
13. Hartung O, Garcia S, Alimi YS, Juhan C. Extensive arterial aneurysmdeveloping after surgical closure of long-standing post-traumaticpopliteal arteriovenous fistula.JVascSurg 2004:39 :889-922004;39:889-92.
14. ReddiA,Madansein R, Mathivha T. Traumatic arteriovenous fistula ofascending aorta and left innominate vein  Annals thoracic surg 2003 : 751;637-40Ann ThoracSurg2003;75
15. Khoury G, Sfeir R, Nabbout G, Jabbour-Khoury S, Fahl M. Traumaticarteriovenous fistulae:the Lebanese war experience Ur J Vasc Surg1994; 8:171-3.Eur J VascSurg
16. Vinchon M, Laurian C, George B, D’Arrigo G, Reizine D, Aymard A,et al.Vertebral arteriovenous fistulas: a study of 49 cases and review ofthe literature.CardiovascSurg1994; 2 : 359-692:359-69.
17. Davidovic L, Lotina S, Stojanov P, Mikic A, Vojnovic B, Pavlovic S,et al. Post-traumatic AV fistulas and pseudoaneurysms.  J CardiovascSurg (Torino)1997;38:645-51.

18. Yilmaz AT,Arslan M, Demirkilic U, Ozal E, Kuralay E, Tatar H, et al.Missed arterial injuries inmilitary patients. Am J Surg 1997: 173;110-4

19.Mrad MB, Hammamia MB, Miri R, Derbel B, Koubaa MA, Ziadi J, Khayati A. Aneurysm of the superficial femoral artery linked to a salmonella infection. Pan Afr Med J. 2015 Nov10;22:218.
20. Mrad MB, Hammamia MB, Cover flap at the scarpa by plasty of sartorius muscle (Sartorius). Pan Afr Med J. 2015 Nov10;22:216.