EFFICACITE DE L’HEMOSTASE ENDOSCOPIQUE ET PERFORMANCE DES SCORES PRONOSTIQUES AU COURS DE L’HEMORRAGIE ULCEREUSE

D. Trad |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Introduction :

L’hémorragie digestive d’origine ulcéreuse reste fréquente sous nos cieux malgré le développement et la généralisation des traitements d’éradication de l’HP.  Le but de notre étude était de détailler la prise en charge médico-chirurgicale des ulcères hémorragiques gastriques et duodénaux et de préciser la place de l’hémostase endoscopique, ses modalités ainsi que ses résultats.

Méthodes :

Etude rétrospective menée à l’hôpital Habib Thameur sur une période de 5ans (Juillet2013-Mars2019), incluantles patients ayant une hémorragie digestive d’origine ulcéreuse.  La prise en charge diagnostique et thérapeutique a été détaillée et  l’efficacité de l’hémostase endoscopique a été précisée.

Résultats :

Ont été inclus 217patients. Le Sex-ratio H/F était de 3,17et l’âge moyen de 59ans.10,6%étaient sous AINS et 7%sous AVK. Le délai moyen de consultation était de48 heures. Parmi nos patients,34,5% avaient unehémoglobine <8g/dl et 66%avaient nécessité la transfusion avec une moyenne de  culots globulaires transfusés2±2.Une endoscopie digestive haute en urgence avait été réalisée chez tous les patients dans un délai moyen de16±13heures. La localisation duodénale de la maladie ulcéreuse hémorragique était la plus fréquente. L’indication d’un traitement endoscopique était présente chez 41malades mais seulement 22patients ont pu en bénéficier. Ils étaient répartis comme suit: 75%Forrest Ia, 58,3%Forrest Ib, 38,5%Forrest IIa. L’hémostase consistait en l’injection d’adrénaline dans 92%, avec mise d’un clip dans48%. Elle était efficace dans 84%des cas. Quatre malades ont été opérés devant lecaractère creusant et large ou mal individualisé de l’ulcère. Chez nos patients, 65,4%avaient un score de Blatchford ≥8nécessitant une prise en charge dans une unité de soin intensive. Un score de Rockall>3 noté chez 55%des malades avecun risque élevé de mortalité.Une récidive hémorragique a été notée chez 16malades : 4après traitement endoscopique et un  après  traitement chirurgical. Un seul décès a été noté dans un tableau de péritonite aigue.

Conclusion :

Le traitement endoscopique est une technique sure et efficace permettant de traiterles ulcères hémorragiques. Mettre en place un plateau technique efficace permettrait d’en améliorer les résultats et de réduire les délais.

Mots Clés

hemoragie

Introduction :

La maladie ulcéreuse gastrique et duodénale représente encore un problème de santé publique dans notre pays. Ceci en raison  de par sa prévalence propre, de la prévalence de l’infection à hélicobacter Pylori (HP) qui lui est intimement liée, de par sa morbidité avec les complications qui lui sont inhérentes et en raison des conséquences socio-économiques qui lui sont attribuées en terme d’absentéisme, de coût des explorations et des traitements(1).

Sa complication principale et potentiellement grave est l’hémorragie avec une prévalence estimée à 2,4% selon une étude tunisienne à large échelle effectuée chez des sujets ulcéreux connus(2). Lamortalité globale de l’hémorragie ulcéreuse varie entre 3% et 14% et ceci malgré un traitement adéquat (3,4). Le terrain, l’âge, le tabagisme,les comorbidités ainsi que les prises médicamenteuses qu’elles soient des prises de médicaments gastro-agressifs (Aspirine, Anti-inflammatoires non stéroidiens), ou de médicaments agissant sur la crase sanguine (anti-vitamine K, héparine, anti-agrégants) représentent des facteurs pronostiques essentiels(5,6).

La prise en charge de la maladie ulcéreuse compliquée d’hémorragie a nettement évolué ces dernières années. Elle est multidisciplinaire médico-chirurgicale reposant sur l’intervention de médecins,  urgentistes, réanimateurs, gastroentérologues etchirurgiens viscéraux(3).

L’hémostase endoscopique réalisée  en urgence constitue une alternative thérapeutique efficace pouvant supplanter la chirurgie (7). Cependant, elle nécessite un plateau technique parfois non disponible en urgence sous nos cieux, notamment pendant les gardes, rendant le geste endoscopique retardé ou incomplet.       

Les objectifs de notre étude étaient :

  • De détailler la prise en charge médico-chirurgicale des ulcères hémorragiques gastriques et duodénaux
  • De préciser la place de l’hémostase endoscopique, ses modalités ainsi que ses résultats.

Article

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 5 ans (Juillet 2013- Mars 2019) colligeant les patients hospitalisés pour une hémorragie digestive d’origine ulcéreuse et pris en charge conjointement par les services de chirurgie générale et d’hépato-gastro-entérologie.

Ont été inclus les patients de plus de 18 ans remplissant l’une des conditions suivantes :

  1. Hémorragie digestive haute (HDH) extériorisée sous forme d’hématémèse, de méléna ou d’hématémèse avec méléna ayant eu une endoscopie concluant à la présence d’une maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale avec stigmates de saignement actif ourécent.
  2. Une hémorragie digestive nécessitant une chirurgie en urgence avec confirmation opératoire de la présence d’une maladie ulcéreuse hémorragique
  3. Une hémorragie digestiveextériorisée sous forme de méléna avec présence à l’endoscopie d’un ulcère gastrique ou duodénal sans stigmates de saignement actif ni récent mais avec négativation des autres explorations (coloscopie, angioscanner abdominal) faites dans le cadre de la recherche d’une autre cause de l’hémorragie.
  4. Une hémorragie digestive haute extériorisée sous forme d’hématémèse avec à l’endoscopie un ulcère gastrique ou duodénal sans stigmates de saignement actif ni récent.
  5. Visualisation à l’endoscopie digestive haute réalisée pour une autre symptomatologie d’un ulcère gastrique ou duodénal hémorragique.

N’ont pas été inclus les patients consultant pour une hémorragie digestive et ayant à l’endoscopie, une autre lésion susceptible d’avoir saigné concomitante à la maladie ulcéreuse. (Notamment une œsophagite peptique, des varices œsophagiennes ou gastriques avec signes rouges, une lésion tumorale suspecte, un syndrome de Mallory Weiss, une angiodysplasie gastrique ou duodénale).

Ont été exclus :

Les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et endoscopiques ont été colligées.

Pour tous les patients les scores pronostiques ont été calculés les scores pronostiques suivants :

- Score de BLATCHFORD :dans le but de  déterminer les malades les plus graves et d’évaluer la probabilité d’avoir recours à une intervention chirurgicale ou endoscopique dans les plus brefs délais(13)

- Score de ROCKALL : afin d’individualiser les patients à faible risque de récidive hémorragique et de mortalité.

Les différentes mesures de réanimations détaillées dans l’observation médicale des patients ont été relevées. La prise en charge variait selon la gravité du tableau clinique de la simple mise d’une voie veineuse périphérique à la réanimation avancée des états de choc hémorragiques. Cette réanimation se basait sur un traitement non spécifique (Perfusion de cristalloïdes, colloïdes, transfusions culots sanguins, recours à la noradrénaline) et un traitement spécifique(tel que plasma frais congelé, administration de vitamine K ou de concentrés de facteurs de la coagulation vitamine K dépendants : Prothrombine, proconvertine, facteur de Stuart et facteur anti-hémophilique B : PPSB.

L’administration d’inhibiteurs de pompe à proton (IPP) a été précisée de même que la voie d’administration orale ou parentérale qu’elle soit intraveineuse simple ou bien à la pousse seringue électrique. A aussi été précisée la dose d’IPP, et la durée d’administration.

Les différentes modalités thérapeutiques réalisées par voie endoscopique (adrénaline, clip, électrocoagulation) ont été détaillées.

Chez les patients opérés, les constations per-opératoires ainsi que le geste chirurgical ont été relevés.Ces constatations ont été comparées aux données de l’endoscopie digestive haute précédant la chirurgie.

L’évolution a été décrite chez les patients ayant un suivi minimum de 2 mois.

Ellea été jugée sur la symptomatologie clinique et sur les données de l’examen endoscopique de contrôle(réalisé après traitement d’éradication de l’HP associé à un traitement de consolidation soit  entre la 6ème et la 8ème semaine de l’endoscopie initiale).

Les données ont été saisies par le logiciel EXCEL et analysées par le logiciel SPSS version 23.

Un calcul des fréquences simples et des fréquences relatives pour les variables qualitatives, des moyennes des médianes et des écarts-types pour les variables quantitatives a été effectué.

Le suivi des patients a été effectué sur une période minimale de 02 mois via la consultation externe ou par appel téléphonique. Un calcul du taux de récidive ainsi que de la mortalité ont été effectués. Les courbes de survies ont été élaborées selon la méthode de Kaplan Meier.

La performance des scores pronostiques a été évaluée par étude de la sensibilité et la spécificité de chaque score par les courbes ROC.

Pour tous les tests statistiques, une association de variables était considérée comme statistiquement significative si p<0,05.

Résultats

  1. Etude descriptive de la population étudiée :

Pendant la période d’étude,nous avons consulté 354dossiers de patients qui ont été  hospitalisés au service de chirurgie générale et codés hémorragie digestive d’origine ulcéreuse.

Parmi ces 354 patients, n’ont pas été inclus 116 patients répartis comme suit :

  • 16 patients avaient une FOGD normale
  • 54 patients avaient à la fois un ulcère hémorragique et perforé
  • 46 malades avaient  à l’endoscopie une autre lésion susceptible d’avoir saigné, concomitante à la maladie ulcéreuse (varices œsophagiennes ou gastriques, une lésion tumorale suspecte, un syndrome de Mallory Weiss, une angiodysplasie gastrique ou duodénale).

Parmi les 238 patients restants, ont été exclus 21 malades devant :

  • une période de suivi inférieure à 2 mois chez 8 patients
  • La présence à l’examen anatomopathologique des biopsies au niveau des berges de l’ulcère gastrique de signes histologiques de dysplasie ou de dégénérescence chez 13 patients

Notre étude a ainsi porté sur 217 patients (figure1)

Il s’agissait de165 hommes et 52 femmes avec un sexe ratio (Hommes/Femmes) de 3,17.

L’âge de nos patients variait entre 20 et 93 ans avec une moyenne de 59 ans±17 ans avec des extrêmes [20-93 ans].

Parmi nos 217 patients, 48 (22,1%) avaient des antécédents de maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale. Cent quatre patients de notre série (48 % des cas) avaient au moins une comorbidité surtout à type d’hypertension artérielle (29,6%) ou de diabète (19%).

Soixante-deux malades parmi les 217 (28,57%) avaient pris un traitement gastro-toxique avant l’épisode hémorragique.

Seize malades parmi 217 (8,4%) étaient sous traitement anticoagulant dont 15 patients (7%) étaient sous anti-vitamine K avec un taux moyen d’INR,au moment de l’hémorragie,de 4,27  avec des extrêmes [1 – 15]. Cinq malades (30,33%) parmi les 15 sous AVK ayant un surdosage.Un seul malade était sous HBPM et aucunn’était sous héparine non fractionnée.

Un tabagisme actif était noté chez 93 patients (42% des cas).

L’hémorragie étaitextériorisée sous forme de méléna chez 180 malades (83,3%).

Les données de l’examen physique et de la biologie  à l’admission sont résumées dans le tableau 1.

Cent quarante-trois malades (66%) ont bénéficié d’une transfusion pour  prise en charge d’un état de choc hémorragique, d’une anémie mal tolérée, ou après déglobulisation avec un taux hémoglobine inférieurà 8g/dl. Le nombre de culots globulaires transfusés était de 2±2.

Tous nos patients ont eu une endoscopie digestive haute en urgence confirmant le diagnostic d’ulcère gastrique ou duodénal. Le délai moyen de réalisation de l’endoscopie par rapport à l’épisode hémorragique ou bien par rapport à l’admissionétait de 16±13 heures avec des extrêmes de2 à 72heures.

Une endoscopie dans un délai de moins de 24h n’a pas été contributive chez 24 patients pour les raisons suivantes :

- Un estomac plein malgré un jeune préalable de 8h chez un seul patient empêchant ainsi une bonne exploration digestive.

- Une intolérance de l’examen endoscopique qui a été tenté mais n’a pas pu être achevé donc non contributif chez un patient.

- Par ailleurs, un taux d’hémoglobine bas  inférieur à 7g/dl chez10 patients(41,7 %) qui n’avaient pas d’état de choc ni d’altération de l’état de conscience et qui devaient être transfusés avant le geste endoscopique

- Un état de choc hémorragique ou bien des contre-indications provisoires à l’anesthésie générale chez 7 patients(29,1%) ont retardé la réalisation du geste endoscopique.

Parmi nos patients ; 207 avaient un ulcère unique et 10 avaient à la fois un ulcère gastrique et duodénal.

Chez les 207 patients qui avaient un ulcère unique, 57(23%) avaient un ulcère gastrique et 157 (72,4%) avaient des ulcères duodénaux.

Dix patients avaient à la fois des ulcères gastriques et duodénaux.

Les ulcères gastriques étaient localisés comme suit : 27 patients(12,44%) parmi 217 avaient un ulcère au niveau du fundus alors que 20 patients (9,21%) avaient un ulcère au niveau de l’antre.

Les ulcères bulbaires étaient localisés comme suit : 95 patients (56,88%) parmi 167 avaient un ulcère au niveau de la face antérieure, 53patients (31,73%) au niveau de la face postérieure et 27 patients (16,2%) au niveau de la pointe.

La taille moyenne des ulcères était de 10mm±6,6mm avec des extrêmes entre           [3mm-45mm].

Dans notre série, 28 patients avaient un saignement actif (stade I de Forrest) et 66 patients avaient des stigmates de saignement récent (stades II de Forrest).

Parmi 132 malades ayant un ulcère Forrest III, 30 patients (22,7%) ont 2 ulcères et 9 patients (4,14%) ont 3 ulcères ou plus.

Les résultats de cette classification sont détaillés dans la figure 3.La figure 4 représente différents ulcères selon la classification de Forrest.

II.Calcul des scores pronostiques :

 

Score de BLATCHFORD :

Aucun malade n’avait un score nul.

Cent quarante-deux patients (65,4%) avaient un score supérieur ou égal à 8 nécessitant une prise en charge dans une unité de soin intensive au service des urgences.

Ces derniers étaient hospitalisés initialement à la salle des urgences vitales aux niveaux des urgences puis transférés secondairement au service de la chirurgie ou au service de réa-anesthésie.

Soixante-quinze malades avaient un score inférieur à 8 nécessitant une surveillance rapprochée.

A. Calcul du score de ROCKALL :

Quatre-vingt-dix-huit malades (45,2%) avaient un faible risque de mortalité alors que 119 malades avaient (54,8%) un risque élevé de mortalité.

III.Prise en charge thérapeutique :

Vingt-cinq malades (11,52%) parmi 217 patients inclus ont eu un traitement endoscopique.Soit 22 patients (53,6%) parmi les 41 patients qui avaient un Forrest de Ia à IIa  nécessitant un traitement endoscopique et 3 malades parmi les 13 patients qui avaient un Forrest IIb

Pour les 19 malades ayant un score de FORREST imposant un traitement endoscopique (Ia, Ib ou IIa), le geste n’a pas été réalisé devant :

  • Le caractère creusant et large de l’ulcère chez 8 patients (42,1%).
  • la mal individualisation de l’ulcère, qui saignait abondamment et activement en nappe chez 4 patients (21,05%).
  • La mauvaise tolérance du geste endoscopique et la non disponibilité du plateau technique pendant la garde chez 5 patients (26,3%). (Tableau 11)

Le traitement endoscopique consistait essentiellement en l’injection d’adrénaline chez 23 patients (92%) etl’injection d’adrénaline avec mise en place d’un clip chez 10 patients (40%) parmi les 25.

La mise en place d’un seul clip a été effectuée chez 8 patients parmi 12 et de deux clips chez 5 patients parmi 12.Un seul malade a eu une injection d’adrénaline diluée associée à une électrocoagulation.

Quatre malades (1,84%), 3 de sexe masculin et une de sexe féminin, ont été opérés en urgence. Ils ont tous eu une endoscopie digestive haute avant le geste chirurgical, sans qu’une hémostase endoscopique ne puisse être réalisée. . L’indication opératoire avait été posée chez nos patients d’une part devant l’impossibilité d’avoir recours à l’hémostase endoscopique (contexte de garde, non disponibilité du plateau technique, mal individualisation de l’ulcère qui saigne en nappe) et d’autre part devant la gravité du tableau clinique nécessitant un traitement urgent.

Après l’épisode hémorragique, tous nos patients ont été mis sous traitement d’éradication de l’Helicobacter Pylori puis sous traitement de consolidation. Ce traitement a été instauré avant les résultats des biopsies gastriques et était chez la plupart des patients une trithérapie associant de l’amoxicilline, de la clarythromycine et des inhibiteurs de la pompe à protons.  Il ne nous a pas été possible cependant de suivre l’observance du traitement.

IV.EVOLUTION :

Seulement seize malades (7,4%) parmi 217 avaient présenté une récidive hémorragique dont 5 récidives dans la semaine et 11 au-delà d’une semaine.

Cette récidive est survenue chez 4  malades (16%) parmi 25 ayant eu un traitement endoscopique et chez un malade traité chirurgicalement parmi 4.

L’efficacité du traitement endoscopique était observée ainsi chez 84% des malades ayant bénéficié d’une hémostase  endoscopique. Parmi les patients qui ont ressaigné, un seul avait nécessité un geste chirurgical. Les autres ont pu être traités médicalement. Ainsi, l’hémostase endoscopique avait permis d’épargner  la chirurgie chez 96% des patients. 

Les récidives étaient en rapport avec des ulcères initialement : 3  malades Forrest Ib (18,75%), 2 malades IIa(12,5%), un malade IIb(6,25%), 3 malades IIc(18,75%) ,7 malades III(43,75%), et au moment de la récidive : un malade Forrest Ib, un malade IIb, un malade IIc et 13 malades III. Seulement un patient a été repris chirurgicalement, les autres ont été traités médicament avec une bonne évolution.

L’hémostase endoscopique a ainsi permis d’éviter le recours à la chirurgie dans 96% des cas.

 

 

Un seul décès était noté sur 2 mois chez une patiente opérée pour UB Forrest Ib qui a eu une suture de l’ulcère avec pyloroplastie. La patiente a eu une récidive hémorragique jugée de faible abondance avec à la fibroscopie un ulcère de la face antérieure du bulbe Forrest III nécessitant un traitement médical. Elleest décédée après 12 jourspost opératoires dans un tableau de péritonite aigue.

Aucun cas de décès de cause hémorragique n’a été observé chez nos patients.

L’évolution était favorable pour 216 malades avec absence de récidive chez 202 patients au-delà du 2ème mois.

 

La durée de suivi moyenne était de 6,94 mois ±2,5 mois. Au cours de ce suivi, un seul décès a été noté en intra-hospitalier (12 jours après son admission) dans un tableau de péritonite.

La courbe de survie globale et sans récidive est représentée dans la figure 5.

 

V.Analyse de la pertinence des différents scores pronostiques

 

Nous avons déterminé les valeurs seuils du score de Blatchford à l’admission pour prédire la récidive par l’intermédiaire des courbes ROC. La valeur seuil était de 9 avec une sensibilité et une spécificité respective de 42,9% et 43% et une aire sous la courbe de 0,589.

Nous avons déterminé les valeurs seuils du score de Blatchford à l’admission pour prédire la gravité par l’intermédiaire des courbes ROC. La valeur seuil était de 3 avec une sensibilité et une spécificité respective de 100% et 97% et une aire sous la courbe de 0,777.

Nous avons déterminé les valeurs seuils du score de Blatchford à l’admission pour prédire la gravité par l’intermédiaire des courbes ROC. La valeur seuil était de 3 avec une sensibilité et une spécificité respective de 100% et 97% et une aire sous la courbe de 0,777.

Nous avons déterminé les valeurs seuils du score de Rockall à l’admission pour prédire la récidive par l’intermédiaire des courbes ROC. La valeur seuil était de 4 avec une sensibilité et une spécificité respective de 85% et 82% et une aire sous la courbe de 0,530.

Les courbes ROC sont représentées dans le figure 6.

 

Discussion :

La mise en évidence de critères cliniques, biologiques et endoscopiques regroupés sous forme de scores permet l’identification des malades à haut risque de récidive nécessitant une surveillance étroite en unités de réanimation ou de surveillance continue(8) .

Blatchford et al ont développé un score clinico-biologique publié en 2000 permettant d’identifier  les malades nécessitant une hospitalisation et de déterminer le niveau adéquat de soin requis(9).

Starley et Laine ont montré dans une étude multicentrique publiée en 2017 que le score de Blatchford demeure le score le plus intéressant pour prédire l’orientation et le devenir des patients consultant pour hémorragie digestive haute : 

Un score entre 0 et 1 permet de décharger le malade dès les services des urgences avec une exploration ultérieure.

Un score supérieur à 7 indique une prise en charge dans une unité de soin intensif et une exploration endoscopique dans les 24 heures(10).

Les recommandations françaises portant sur la prise en charge des hémorragies digestives hautes soulignent l’importance du score du Blatchford. Ainsi un score supérieur ou égal à 8  justifie une hospitalisation en réanimation ou soins continus.

Dans une thèse française publiée en 2016 faite par Julien Brickner, un score de Blatchford supérieur à 12 recommande une exploration et un traitement  endoscopique dans les 12 heures permettant de diminuer le taux de mortalité(8).

Le score de Blatchford semble être un bon score permettant de juger la gravité, la mortalité et non pas la récidive hémorragique (11).

Dans notre série un score de Blatchford supérieur à 8 a été noté chez 65,4% des patients nécessitant une prise en charge dans une unité de soin intensive. Ce score avait une bonne valeur prédictive de gravité avec une valeur seuil de 3 avec une sensibilité et une spécificité respective de 100% et 97% et une aire sous la courbe de 0,777.

Le score de Rockall (12)est un score clinico-endoscopique publié en 1996 par une équipe londonienne incluant 4185 patients pour prédire la récidive hémorragique et le risque de mortalité. Les résultats de différentes études ont conclu qu’un score de Rockall strictement inférieur à 2 permet de déterminer les patients à faible risque de mortalité avec une prévalence avoisinant le 0%.Alors que les patients avec un  score entre 4-7 avaient une prévalence de mortalité de 22,8%(13).

Malgré que le score de Rockall est un bon score pour prédire la mortalité, son rôle pour prédire la récidive hémorragique est discutable .certaines études disent que les patients avec un score inférieur strictement à 3 avaient un taux de récidive de saignement de 4,3%. D’autres études montrent que ce taux est variable d’une population à une autre est peut atteindre 9% comme l’avait mentionné Vreeburg dans l’étude publiée en 1999 aux Pays-Bas incluant 1 610 900 patients entre juillet 1993 et 1994 (14).

Dans notre série le score de Rockall strictement inférieur à 3 était de 45%.La détermination des valeurs seuils du score de Rockall à l’admission pour prédire la récidive par l’intermédiaire des courbes ROC a montré une valeur seuil de 4 avec une sensibilité et une spécificité respectives de 85% et 82% et une aire sous la courbe de 0,530.

La prise en charge de l’UGDH est semblable à la prise en charge de toute hémorragie. La première partie est basée sur la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant via un remplissage par des cristalloïdes. L’objectif de l’expansion volumique est d’avoir une pression artérielle moyenne aux environs de 60 mm Hg ainsi qu’une pression artérielle systolique vers 90 mm Hg(15,16).

La dernière méta-analyseregroupant les différentes stratégies transfusionnelles dans l’UGDH de 5 études randomisées différentes confirment que cette stratégie  réduit la morbi-mortalité ainsi que les récidives hémorragiques sans augmenter le risque ischémique(17,18).

Différentes études ont montré que 40% à 65% des malades nécessitent une transfusion de culots globulaires avec une médiane de 2 poches de CGR par malades(19,20).

Dans notre étude,66% des patients avaient bénéficié d’une transfusion. Le taux d’hémoglobine moyen à l’admission était de 9.13g/dl±2.6 et de 8.01g/dl±2 après déglobulisation.La moyenne de poche CGR transfusée était de 2±2 avec un taux d’Hg moyen post-transfusionnel de 9.4±1.

L’endoscopie représente actuellement le traitement de référence des UGDH,elle a un intérêtdiagnostique, thérapeutique et pronostique. Sur le plan thérapeutique elle est le premier examen à effectuer après stabilisation hémodynamique ou en cas d’hémorragie cataclysmique. Elle permet d’obtenir  une hémostase primaire dans 80% à 95% des cas(21). Le risque de récidive hémorragique après traitement endoscopique varie  de 10% à 25%(21). Différentes techniques d’hémostase endoscopique sont validées : l’injection de l’adrénaline diluée, la mise d’un clip métallique, la coagulation thermique.

Le délai de la réalisation de la FOGD n’est pas précis dans la littérature : la plupart des recommandationspréconisent une exploration  précoce ne dépassant pas  le délai de 24heures suivant l’extériorisation hémorragique(22).

L’endoscopie peut cependant se faire de façon plus précoce dans les 6-12h chez les patients instablesaprès une réanimation adéquate ou présentant une hémorragie active continue afin de réaliser un geste hémostatique permettant un arrêt dusaignement plus précoce(23).

Bjorkman et al ont montré dans une étude randomiséeincluant 93 patients publiée en 2004 qu’il n’existe pas de bénéficie dans la durée d’hospitalisation, le taux de récidive du saignement et le recours à la chirurgie entre le groupe ayant eu une endoscopie dans les 12 première heures et le groupe ayant eu une endoscopie entre 12 et 24 heures(24).

Une nouvelle étude par Lim LG et al en 2011 a montré que les malades admis pour UGDH avec un score de Blatchford supérieur à 12 tirent bénéfice d’une exploration endoscopique précoce (délai moins de 13 heures).Le traitement endoscopique permet de réduire la mortalité chez ce groupe de patients.(25)

Parmi les méthodes de traitement hémostatique, le traitement endoscopique a pris une place prépondérante ces dernières années. Aucune étude ne montre la supériorité d’une technique sur une autre. Toutes les études ont confirmé que ces  différentes techniques réduisent la récidive du saignement, le recours à un traitement chirurgical, et la durée d’hospitalisation  dans la prise en charge des UGDH.

Les recommandations préconisent  l’utilisation de 2 techniques endoscopiques dont une utilisant l’adrénaline diluée plus performante que l’utilisation d’une seule technique.(22)

Le traitement endoscopique est indiqué pour les ulcères hémorragiques selon la classification Forrest : pour les ulcères stade Ia,Ib et IIa le traitement endoscopique est fortement recommandéassocié à un traitement médical. Pour le stade IIb (caillot adhérant), il est recommandé de tenter de mobiliser le caillot autant que possible afin d’examiner précisément la lésion muqueuse sous-jacente et d’y cibler le traitement endoscopique. En cas de caillot non mobilisable, l’attitude thérapeutique reste controversée mais il est recommandé de réaliser un geste hémostatique(22).Certaines études préconisent un traitement endoscopique associéà un traitement médical. D’autres préconisent un traitement médical seul.Cook et al dans unméta analyse incluant 298 références de la littérature et 30 études randomisées  àpropos de 2412 patients, montrequ’il n’existe pas de bénéfice sur la mortalité et le renseignement pour les patients admis pour UGDH avec un caillot adhérent à l’endoscopie ayant bénéficié d’un traitement endoscopique(26).Dans une étude américaine effectuée par Bini et al(27) ainsi que dans une études coréenne effectuée par kim et al (28) l’association d’un traitement médical à un traitement endoscopique pour les malades ayant un caillot adhérent à l’endoscopie  diminue le taux de renseignement,les besoins transfusionnels et la durée d’hospitalisation.

Pour les stades IIc et III, le traitement médical par les IPP est efficace(22).

Outres les techniques antérieurement citées, trois nouvelles méthodes prometteuses sont actuellement de plus en plus utilisées dans la prise en charge UGDH mais qui n’existent pas d’après nos connaissances en Tunisie. Il s’agit  du traitement endoscopique associé à l’échographie doppler, le over the scope endoscopic clip et la poudre hémostatique(24).

L’échographie doppler pour prédire la récidive hémorragique est décrite pour la première fois par Fullarton et Murray(28) en 1990 dans une étude entre août 1986 et janvier 1988 incluant 799 patients. Cette étude a conclu à l’efficacité de cet examen pour déterminer les ulcères hémorragiques. En effet le doppler permet de détecter le signal artériel dans la base de l’ulcère.

Deux nouvelles études publiées en 2016(68) et en 2017 (29) par Jensen et al montrent le rôle de l’échographie doppler pour prédire la récidive hémorragique. Le taux de récidive à 30 jours après un traitement endoscopique associée à l’échographie est de 11.1% alors qu’il est de 26.3% pour le traitement standard(29).

« Over the scope endoscopic clip (OTSC) » est une technique permettant de traiter les UGDH ainsi que les fistules et les perforations.Au contraire des clips classiques partiellement inefficaces face aux gros ulcères, cette technique permet de les maitriser plus efficacement.

L’usage de la poudre hémostatique est une nouvelle technique dans la gestion des UGDH. Kinesh Changela et al(30) ont montré son efficacité avec un taux de succès de 88,5%.Elle reste une alternative efficace et sûre pour contrôler le saignement en augmentant localement les facteurs de coagulation et les plaquettes en cas d’échec ou impossibilité de mise en place d’un clip.Cette technique est encore à confirmer à travers multiples études randomisées.

La récidive du saignement après un traitement endoscopique représente un problème majeur dans la gestion des UGDH. Il représente 15% à 25%.Le taux de mortalité est corrélé directement au taux des récidives. Donc, effectuer une deuxième endoscopie de contrôle reste une alternative pour  éviter cet évènement. Plusieurs études ont montré l’absence de différence entre les malades ayant eu une endoscopie de contrôle et les malades n’ont pas bénéficié d’une endoscopie de contrôle dans la récidive du saignement ainsi que les besoins transfusionnels (31,32).En conclusion,les différents avis internationaux ne recommandent pas le recours à une deuxième endoscopie. Il s’agit d’une recommandation de haut grade.

Les indications chirurgicales de la maladie ulcéreuse hémorragique sont en nette régression pendant les dernières décennies selon des chiffres européens (33)alors que la chirurgie reste indiquée en Tunisie en l’absence d’endoscopistes interventionnels :

En effet une étude tunisienne, publiée en 2017 dans la Tunisie chirurgicale s’intéressant à la place du traitement  chirurgical de l’ulcère duodénal hémorragique colligeant 82 cas, a montré l’absence du recours à un traitement endoscopique devant l’absence de plateau technique(34).

Alors qu’en Europe : Le recours à la chirurgie a nettement diminué dans une étude effectuée au Royaume-Uni entre 1993 et 2006 de 8% à 2%.Pareil dans une étude aux Etats-Unis, le recours à la chirurgie a baissé de 21% (22). Ceci s’explique par l’évolution du traitement endoscopique et médical.

Néanmoins, le recours à la chirurgie s’impose toujours face à des UGDH en cas d’échec du traitement endoscopique et médical l’absence de plateau technique permettant de réaliser le geste endoscopique,la récidive hémorragique après un succès du traitement endoscopique et l’association de perforation ou de sténose à l’UGDH.

Différentes techniques chirurgicales sont usitées dépendant de la localisation de l’ulcère et de la sévérité de l’hémorragie. Il peut s’agir d’une technique conservatrice qui associe une suture de l’ulcère à une bi-vagotomie (sujet jeune et ulcère duodénal) ou une technique radicale qui consiste à réaliser une gastrectomie partielle emportant l’ulcère (ulcère gastrique devant le risque néoplasique)(35).

Dans notre série, le recours à un traitement chirurgical est de l’ordre de 1,84% devant une hémorragie cataclysmique. Un seul malade a eu un traitement chirurgical après échec du traitement endoscopique. Il a eu une pyloroplasie avec bivagotomie

Plusieurs facteurs sont prédictifs de la récidive hémorragique. Parmi lesquels nous pouvons citer : les ulcères classés Forest I, une taille de l’ulcère supérieure à 2 cm, la localisation postérieure de l’ulcère duodénal, la transfusion  de plus de 2 culots globulaires dénotant d’une hémorragie active abondante , la prise d’AINS(36).

Une nouvelle étude coréenne publiée en 2015, effectuée par MI Jin Hong et al, a inclus 522 patients admis pour UGDH et qui a comparé les malades avec une récidive hémorragique et sans récidive hémorragique après traitement endoscopique,a conclu que le taux de récidives était de 17,8% et que la prise de l’aspirine, d’anti-thrombotique ainsi qu’un délai de l’endoscopie supérieur à 13,5 minutes favorisent la récidive hémorragique (37).

Malgré l’évolution thérapeutique, le taux de mortalité reste inchangé durant les trente dernières années entre 5% à 8% (38,39).Ces résultats s’expliquent  par le changement du profil épidémio-cliniques des malades. L’UGDH touche actuellement des sujets âgés qui présentent plusieurs comorbidités et dont la consommation des traitements  anti-agrégants plaquettaires et AINS est en train d’augmenter. La récidive hémorragique est un facteur prédictif de mortalité.Dans notre série, aucun décès n’a été enregistré suite à un UGDH.

Finalement, notre étude comporte quelques faiblesses principalement dues aux limites méthodologiques.

Le caractère rétrospectif constitue une limite principale. En effet, le recueil rétrospectif des données pourrait inclure quelques biais dans le recueil des informations. Il peut y avoir aussi quelques biais de confusion qui n’auraient pas été pris en considération. Seule une étude prospective aurait corrigé ce biais de sélection. De même, le caractère monocentrique réduit considérablement le nombre de patients et par conséquent la puissance des tests. Notre travail ne permet pas non plus d’évaluer l’efficacité de plusieurs méthodes d’hémostase endoscopique puisque la prise en charge est standardisée et dépend de moyens limités.

Notre étude possède en l’occurrence plusieurs atouts. Il s’agit d’une étude à large échelle ayant intéressé une population homogène avec des critères d’inclusion et d’exclusion très stricts et avec très peu de patients perdus de vue. De ce fait, les résultats des tests statistiques étaient fiables et des conclusions cohérentes et solides ont pu être tirées. D’autre part, notre étude s’est intéressée à l’hémostase endoscopique de la maladie ulcéreuse qui n’est réalisable que dans certains centres tunisiens d’endoscopie interventionnelle.

 

Conclusions

Ainsi dans un contexte hémorragique, utiliser les scores cliniques pronotiques permettrait à l’équipe médicale  d’avoir une évaluation objective, reproductible de la gravité de l’HUGD, de codifier la prise en charge et d’orienter les malades vers les services adaptés dans le plus bref délai.

Pour les patients nécessitant selon ces scores une prise en charge urgente, une endoscopie optimale avec un geste d’hémostase devraient être réalisés dans les plus brefs délais. Il serait ainsi primordial de disposer d’un plateau technique adapté notamment pendant les gardes incluant anesthésistes, infirmiers spécialisés en endoscopie interventionnelle associés aux moyens techniques nécessaires.

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Figure 1 : Répartition de la population d’étude

Figure 2: Les différents malades nécessitant un traitement endoscopique selon leur classification Forrest et la technique utilisée.

Figure 3 :Répartition des patients selon la classification de Forrest

 

            Figure 4 :Aspect endoscopique de différents ulcères selon la classification de Forrest

 

 

 

Figure 5 : Courbes de Survie

Figure 7 : Courbes ROC pour les performances des scores de Blatchford et de Rockall

 

 

Tableau 1 : Les données cliniques et biologiques

Les données cliniques et biologiques

nombres de malades n(%)

CHIFFRE TENSIONEL

60mmhg-80mmhg

12(5,5)

 

81mmhg-100mmhg

32(11,7)

 

101mmhg-120mmg

106(48,8)

 

>120mmhg

67(30,9)

EXAMEN ABDOMINAL

Abdomen souple indolore

149(69,6)

 

Sensibilité épigastrique

56(26)

 

Sensibilité diffuse

4

 

Cicatrice de laparotomie

11(5,1)

 

Méléna

173 (82,8)

 

Rectorragie

4

PROFIL HEMATOLOGIQUE:

GS A

 

67(31,5)

 

 

GSO

 

110(51,6)

 

 

GS B

 

31(14,3)

 

 

GS AB

 

5

HEMOGLOBINE:

< 8g/dl

 

74(34,5)

 

 

8g/dl-10g/dl

 

58(26,9)

 

 

10g/dl-12g/dl

51(23,7)

 

 

>12g/dl

 

32(14,9)

Culot globulaire transfusé  (moyenne)

2±2

PLAQUETTES                        Thrombopénie (<150 000 éléments/ml)

18(8,29)

Moyenne de la thrombopénie

120 333

Extrêmes de la thrombopénie

72 000- 148 000

 

 

normale

189(87,09)

 

 

Thrombocytose : (>450 000 éléments/ml)

10(4,60)

TP-INR:

 

normal

 

170(80,6)

 

 

Bas (<70%)

 

41(19,4)

 

 

TP (<50%)

 

14(6,5)

 

 

INR malades sous AVK (extrêmes)

4,27 [1 – 15]

BILAN RENAL:

Créatinine normale (<115umol/l)

109(80,1)

 

 

Créatinine (>115umom/l)    

27(17)

 

 

Urée normale (7,6mmol/l)

48(22,1)

 

 

Urée (>7,6mmol/l)

169(77,9)