L’actinomycose : une symptomatologie déroutante et un diagnostic difficile

Krichen Jihen |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

L’Actinomycose abdominale est une affection rare. Elle est due à une bactérie anaérobique gram positive. Elle peut se manifester sous forme d’abcès et/ou de masses pseudo tumorales. Nous rapportons le casd’une patiente âgée de 45 ans chez qui on a porté à tort le diagnostic de tumeur de l’estomac compliquée de surinfection. C’est l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire (gastrectomie atypique avec colectomie transverse) qui a permis de redresserle diagnostic en faveur d’actinomycose de l’épiploon et du colon transverse.

Mots Clés

Actinomycose, Abdomen aigue, pseudotumeur , abcès

Introduction :

L’Actinomycose abdominale est une affectionrare. Elle est due à une bactérie anaérobique gram positivefaisant partie de la flore commensale de la cavité orale, du tractus digestif ou de l’appareil génital.Cette bactérie est inoculée à l’occasiond’une érosion de la barrière muqueuse ou une altération des autres mécanismes de défense. Elle peut se manifester sous forme d’abcès et de masses pseudo tumorales. Nous rapportons le cas d’une actinomycose révélée par un abdomen chirurgical.

 

Cas :

Il s’agit d’une patiente âgée de 45 ans sans antécédents pathologiques porteuse de dispositif intra utérin déjà enlevé il y a 1 mois. Elle a été admiseen urgence pour douleur abdominale diffuse dont le point de départ était épigastrique. L’examen clinique a révélé une fièvre à 39°cavec une défense abdominale généralisée. Le bilan biologique a objectivé un syndrome inflammatoire biologique marqué avec des globules blancs à 26000 E/mm 3 et une CRP chiffrée à 370mg/l. Un scanner abdominal réalisé en urgence avec opacification digestive haute a montré un épaississement antro-pyloriqueet du grand épiploon réalisant l’aspect d’un gâteau épiploïque associé à une collection sous hépatique de 3*9 cm.Devant ce tableau clinico- radiologiqueune tumeur de l’estomac compliquée de surinfection ou de perforationavec probablement une carcinose péritonéale a été suspectée.La patiente a été opérée en urgence. L’exploration per opératoire a objectivé d’une part une péritonite avec présence de 2 collections sous hépatiques purulentes ramenant chacune200 cc de pus et la présence d’autre part d’une masse à cheval entre le colon transverse et l’antre gastrique qui engaine le grand épiploon sans noter de carcinose.La patiente a eu une colectomie transverse sans rétablissement de la continuité et une résection atypique de l’estomac avec une toilette péritonéale et drainage. L’examen anatomopathologique a réfuté le diagnostic de tumeur maligne et a retenu le diagnostic d’actinomycosede l’épiploon et du colon transverse. Les suites opératoires étaient simples sous antibiothérapie à base de pénicilline.

Article

Discussion :

L’actinomycose a été découverte parPonfick en 18791. C’est une bactérie anaérobie gram positive et filamenteuse.Elle est commensale et fait partie de la flore orale, digestive et génitale féminine. Ce micro-organisme est incapable de traverser la barrière muqueuse à l’état normale. De ce fait, l’actinomycose ne peut se produire qu’en cas de maladie sous-jacente immunodépressiveou de défect de la muqueuse.Ces conditions sont rencontrés en cas de traumatisme, d’intervention chirurgicale, de portage de dispositif intra-utérin (DIU) et l’immunosuppression2–5. La propagation vers les autres organes se fait                  le plus souvent par contiguïté4 ou plus rarement par voie hématogène2.

L’actinomycose est en général indolente2,6 et paucisymptomatique. De ce fait elle peut rester des mois voire des années à l’état infraclinique. Les formes symptomatiques sont trompeuses se manifestent par des signes non spécifiques tels quedes douleurs abdominales, de la fièvre avec parfois une masse abdominale.Exceptionnellement l’actinomycose peut se révéler par un tableau de péritonite aigue généralisée comme le cas de notre patiente. La TDM est aussi non spécifique, elle peut montrer deux aspects différents de la maladie :

  • Une  forme pseudo tumorale avecl’aspect de masses intra abdominales qui peuvent mimer des tumeurs digestives, des lésions de tuberculose ou des maladies inflammatoires7 ;
  • Une forme suppurative avec l’aspect d’abcès intra abdominaux8.

Ces 2 aspects coexistaient chez notre patiente à la TDM.

L’absence de symptomatologie spécifique ni clinique ni radiologique rend le diagnostic positif difficile à établir en préopératoire ; ainsidans les différentes séries publiées l’actinomycose abdominale n’est diagnostiquée en préopératoire que dans moins de 10% des cas4,9.

La chirurgie motivée par l’aspect tumoral des lésions et/ou par l’urgence infectieuse en présence d’abcès permet à la fois de redresser le diagnostic                et de traiter les lésions par drainage des abcès et exérèse des lésions.

La certitude diagnostique est apportée par l’examen bactériologique qui n’est positif que dans 25%10 ou plus fréquent par l’examen histologique qui montre une paroi digestive siège de multiples foyers de suppurations comportant des amas éosinophiles de différente taille formés par des groupements de filaments positifs aux colorations spéciales de PAS et de Grocott (figure 2 et 3) et qui étaientpositives pour notre patiente. Le traitement chirurgical permet à la fois le traitement et le diagnostic. Elle élimine les tissus nécrotiques et assure un drainage chirurgical des abcès2. La chirurgie était le traitement d’urgence pour notre patiente devant la présence de péritonite aigue.Le traitement antibiotique adjuvant est nécessaire pour éradiquer la maladie.Aucune étude prospective randomisée n’a évalué le traitement antibiotique.  La pénicilline est efficace en cas d’actinomycose10. La durée de traitement est de quelques semaines voire des mois et varie selon les équipes. Sa durée prolongée est justifiée par le faible taux de pénétration des antibiotiques vue la réaction fibreuse4 et pour éviter les récidives de la maladie2,8.

Conclusion :

L’actinomycose est une cause rare d’abdomen chirurgical. Les signes cliniquessont non spécifiques et la TDM montre le plus souvent des masses viscéralespseudo tumorales mimant les tumeurs digestives. Seule l’étude anatomopathologique apporte la certitude du diagnostic.  Le traitement chirurgical associé à l’antibiothérapie par la pénicilline en post opératoire assure la guérison.

 

Références

 

 

1.        STRINGER, M. & Cameron AE. Abdominal actinomycosis : a forgotten disease? Br J Hosp Med38, 125–127 (1987).

2.        Sung, H. Y. et al. Clinical Features of Abdominal Actinomycosis: A 15-year Experience of A Single Institute. Journal of Korean Medical Science26, 932 (2011).

3.        Soufi, M. et al. Une cause rare d’abdomen aigu : l’actinomycose abdomino-pelvienne. Feuillets de Radiologie49, 5–8 (2009).

4.        Choi, Y. S. & Park, Y. G. Omental actinomycosis imitating a foreign body infection. Zeitschrift für Gastroenterologie55, 675–678 (2017).

5.        Luff, R. D., Gupta, P. K., Spence, M. R. & Frost, J. K. Pelvic Actinomycosis and the Intrauterine Contraceptive Device: Obstetrical & Gynecological Survey34, 237–238 (1979).

6.        Piper, M. H. & Shartsis, J. M. Endoscopic Detection and Therapy of Colonic Actinomycosis. 4

7.        Bonnefond, S. et al. Clinical features of actinomycosis: A retrospective, multicenter study of 28 cases of miscellaneous presentations. Medicine95, e3923 (2016).

8.        Ha, H. K. et al. Abdominal actinomycosis: CT findings in 10 patients. 4 (1993).

9.        Coulon, A., Kamat, R., Jaikishen, A. & Naljayan, M. Actinomyces Peritonitis: A Unique Therapy. The American Journal of the Medical Sciences354, 521–522 (2017).

10.      Mora-Guzmán, I. & Martín-Pérez, E. Primary Abdominal Wall Abscess by Actinomyces and Eikenella corrodens : A First Report. Surgical Infections18, 941–942 (2017).