Résultat fonctionnel du traitement chirurgical des fractures de l’extrémité distale du radius à déplacement postérieur chez le sujet âgé.

Jlidi Mohamed |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Introduction

Parmi les fractures du sujet âgé, les fractures du radius distal représentent une localisation fréquente de l’ostéoporose : il a été montré que 85% des femmes âgées victimes d’une fracture de Pouteau Colles avaient une densité minérale osseuse (DMO) basse.

Le traitement de ces fractures, lorsqu’il est chirurgical, est rendu difficile par la fragilité osseuse. Actuellement, la chirurgie des fractures du radius inférieur  fait appel essentiellement à l’embrochage intra et extra-focal ou à la fixation interne par plaque palmaire ou à la ligamentotaxis par fixation externe.

Méthodes :

Il s’agit d’une série de 99 malades. L’âge moyen était de 69 ans, sex ratio de 2F /1H.

Seulement les fractures a déplacement postérieur ont été étudiées et ont été classées selon la classification MEU de Laulan : la composante métaphysaire de M0 à M4, la composante épiphysaire de E0 à E4 et la composante ulnaire de U0 à U4. Il s’agissait des fractures extra-articulaires dans 32% des cas, la fracture avec comminution métaphysaire hémi-circonférentielle (M3) est retrouvé dans 71%.

Résultats :

Au recul minimal de 5 ans nos résultats ont été évaluées selon les critères subjectifs ayant porté sur le degré de satisfaction du patient, sur les critères de Quick DASH, des critères cliniques selon le score de Herzberg et de Gartland et Werley, et des critères radiologiques selon le score de Castaing. Nos résultats étaient comparables à ceux de la littérature.

78%des patients étaient satisfaits, un score de DASH moyen à 15,3, un score de Herzberg moyen à 110,4 et un score global de Gartland et Werley moyen à 22.

Pour le score radiologique, nous avons retrouvé une moyenne à 4,1.

Au dernier recul, nous avons retrouvé 18% cas d’algodystrophie.

Discussion :

Le nombre des fractures chez le sujet âgé est en nette croissance par rapport à celui chez l’adulte jeune. Ceci est expliqué d’une part par l’augmentation de l’espérance de vie et l’absence de prévention de l’ostéoporose. 

La prédominance féminine sera expliquée par la ménopause.

Le traitement de ce type de fractures surtout chez les patients ayant un os porotique est considéré comme un challenge au praticien pour l’obtention d’un bon résultat. Les publications de la dernière décennie sont en faveur d’un traitement par plaque antérieure même si les résultats à long terme n’ont pas montré leur supériorité mais le taux de complications est nettement diminué ainsi que la durée d’immobilisation.

Mots Clés

fracture de l’extrémité distale du radius, embrochage, fixateur externe, plaque antérieure, score fonctionnel.

Introduction :

Les personnes âgées  représentent une part de plus en plus importante de la population en raison de l’augmentation de l’espérance de vie. Cette population est fréquemment touchée par l’ostéoporose. Parmi les fractures du sujet âgé, les fractures du radius distal représentent une localisation fréquente de l’ostéoporose : il a été montré que 85% des femmes âgées victimes d’une fracture de Pouteau Colles avaient une densité minérale osseuse (DMO) basse[1].

Le traitement de ces fractures, lorsqu’il est chirurgical, est rendu difficile par la fragilité osseuse. Actuellement, la chirurgie des fractures du radius inférieurfait appel essentiellement à l’embrochage intra et extra-focal ou à la fixation interne par plaque palmaire ou à la ligamentotaxis par fixation externe.

Notre étude est rétrospective, elle comporte l’analyse des fractures de l’extrémité distale de radius  chez le sujet âgé traitées par trois moyens différents d’ostéosynthèses : embrochage, plaque vissée et le fixateur externe. Une analyse fonctionnelle a été réalisée avec des scores objectifs et subjectifs afin de comparer les résultats des différents moyens d’ostéosynthèse et corréler les résultats fonctionnels à la qualité de la réduction et au type de fixation.

 

Article

Méthodes :

 

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 99 patients  d’âge moyen de 69 ans  (60 à 94 ans), 64 femmes et 35 hommes opérés dans une même structure entre 2007 et 2009. Les patients ont été revus par un opérateur indépendant, chirurgie de service, avec un recul moyen de 6 ans (5 à 7 ans). Les fractures présentaient toutes un déplacement postérieur et ont été classées selon la classification MEU de Laulan [2]: la composante métaphysaire de M0 à M4, la composante épiphysaire de E0 à E4 et la composante ulnaire de U0 à U4. Il s’agissait des fractures extra-articulaires dans32 % des cas, la fracture avec comminution métaphysaire hémi-circonférentielle (M3) est retrouvé dans 71%, l’association à une lésion ulnaire est retrouvée dans  62% des fractures.

Dans notre série, seulement 18 patients  avaient une ostéopénie confirmée par une ostéodensitométrie. Dans 95% des cas les radiographies initiales révélaient une hypertranstparence osseuse témoignant d’une densité osseuse diminuée.

Le choix de traitement était dépendant du chirurgien, quel que soit le type de fracture : 81% des fractures sont traitées par embrochage, 7% par fixateur externe et 12% des fractures par plaque antérieure verrouillée ou non, posé par voie d’Henry. L’immobilisation post opératoire était indiqué pour tous les patients ayant eu une ostéosynthèse par broches. La durée moyenne était 35 jours. Les patients opérés par plaque antérieure ont eu une immobilisation de 10 jours. La durée moyenne de port de fixateur externe était de 41 jours. La rééducation a été largement prescrite (93% des cas).

La révision a consisté en un interrogatoire avec évaluation selon les questionnaires de Gartland et Werley[3], disabilities of the arm, shoulderand hand(DASH)[4] et Herzberg[5], un examen clinique avec mesure des mobilités (flexion, extension, pronation et supination) et de la force de poignet et un examen radiologique. Le score de DASH estun score sur 30 items basé sur le ressenti fonctionnel subjectif du patient sans autres facteurs objectifs tels la mobilité, la forceou des critères radiologiques. Le score de Herzberg se base sur des critères de mobilité, force, douleur et gêne ressentie par lepatient. Les scores de Gartland et Werley incluent des critèressubjectifs et objectifs de mobilité et force ainsi que l’existencede complications. Les radiographies standards de face et de profil ont permis de mesurer les pentes dans le plan frontal et sagittal et l’index ulno-radial.

 

Résultats :

 

  1. Évaluation fonctionnelle :

Dans notre série, 78% des patients étaient satisfaits de leur fonction du poignet après 5 ans de recul.

La douleur ne parait pas comme étant un critère péjoratif pour les résultats. Au dernier recul, 68% des patients ne présentent aucune douleur.

Les patients traités par plaque antérieure récupéraient une extension du poignet presque complète par rapport à ceux traités par broches ou fixateurs externe mais cette différence n’était pas statiquement significative.

La force de serrage récupérée par le patient au plus grand recul était meilleure lorsqu’il est traité par plaque.

Les valeurs moyennes des différents résultats fonctionnels de la série sont représentées par tableau 1 :

 

 

Plaque antérieure

Broches

Fixateur externe

Flexion (°)

67

63

50

Extension (°)

48

42

38

Pronation (°)

75

70

68

Supination (°)

70

68

70

Force de serrage

conservée

diminuée

Diminuée

Tableau 1 : Résultats fonctionnels : mobilité et force de serrage selon le type d’ostéosynthèse

 

Le score de DASH moyen était de 15,3. Dans  55% des cas le résultat était satisfaisant. Il était faible pour les patients traités par plaque antérieure avec un score moyen à 12,7 contre  15,2 et 17,1   respectivement pour ceux traités par broches et par fixateur externe (figure 1).

L’algodystrophie était un élément pourvoyeur de mauvais résultats fonctionnels, cliniques et anatomiques ; il était retrouvé dans 18 % des cas. Il survenait préférentiellement lorsque le patient est traité par fixateur externe avec un taux de 42%. La prédominance féminine était nette avec un pourcentage de 72%.

  1. Évaluation clinique :

Le score d’Herzberg moyen était de 110,4. Les résultats sont satisfaisants dans 70,2% des cas.

Le score de Herzberg était significativement meilleur chez les patients traités par plaque (p=0,005), avec un score moyen à 117,3 contre 109,4pour ceux traités par broches et seulement 104,7 pour ceux traités par fixateur externe (figure 1).

Le score moyen de Gartland et Werley moyen était de 22. Les résultats étaient satisfaisants dans 73,4% des cas. Le score de Gartland et Werleyétait meilleur avec le traitement par plaque (figure 1).

Figure 1 : Résultat des scores de Gartland et Werley, disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) et de Herzberg selon le type d’ostéosynthèse

 

  1. Évaluation radiologique :

L’analyse des résultats anatomiques a été étudiée selon les critères de Castaing à partir des quels la qualité de la réduction était satisfaisante (excellents et bons) dans 79,8% des cas. Le score moyen était à 4,1.

Au dernier recul nous avons noté une inclinaison frontale moyenne à 24,1°.L’inclinaison sagittale moyenne était de 4,3°. Nous avons noté une réduction normale dans 54 % des cas.La variance ulnaire moyenne était à 1,8°.

Les différents paramètres radiologiques sont représentés par la figure 2 :

Figure 2 : mesures radiologiques en fonction du type d’ostéosynthèse

Le score de Herzberg était meilleur lorsque l’angle  de la pente sagittale est compris entre 0° et 15° mais la différence était statistiquement non significative. Par ailleurs ce paramètre intervenait sur la qualité des résultats globaux puisque les fractures qui ont consolidé avec une inclinaison radiale sagittale comprise entre 0° et 15° avaient un score de Gartland et Werley moyen à points soit 68 % des résultats satisfaisants. Pour les 32% des cas qui ont des résultats non satisfaisants, le mouvement le plus affecté était la prono-supination.

Le score radiologique le plus favorable a été retrouvé lorsque la pente sagittale se situait entre 0° et 15°.

Les scores fonctionnels étaient plus favorables à 5 ans lorsque la variance ulnaire est inférieure à 2 mm.

Pour une meilleure analyse des résultats anatomiques, au dernier recul, nous avons eu recours aux critères de CHILOT [6] qui considère qu’il y a une cal vicieux chaque fois qu’on a : une bascule frontale résiduelle <20°, une inclinaison sagittale résiduelle < 0° au > 15°, une impaction de l’index radio cubital de plus de 2 mm et une marche d’escalier articulaire résiduelle ≥ 1mm. Nous avons noté 46% de cal vicieux métaphysaires ; pour le versant articulaire, nous avons noté un cal vicieux important dans 19% des cas. Les mauvais résultats étaient le plus souvent secondaires à un traitement par fixateur externe.

Par ailleurs, une imperfection anatomique n’engendre pas toujours un mauvais résultat fonctionnel. Dans notre série, plus que la moitié des résultats anatomiques non satisfaisants (26%) ont donné des résultats fonctionnels satisfaisants (10,5%). Cependant un mauvais résultat anatomique (9%) ne donne jamais une fonction satisfaisante

 

 

 

Discussion :

 

Le nombre des fractures chez le sujet âgé est en nette croissance par rapport à celui chez l’adulte jeune. Ceci est expliqué d’une part par l’augmentation de l’espérance de vie et l’absence de prévention de l’ostéoporose, d’autre part par l’efficacité de la prévention des accidents de la circulation et de travail[7].

D’autre part l’incidence de la fracture de l’extrémité distale du radius est variable selon le sexe. Dans la littérature, on constate que ce type de fractures survient préférentiellement chez les patients de sexe féminin avec un sexe ratio de 4 femmes sur 1 homme [8]. Cette prédominance féminine est favorisée par l’ostéoporose chez les femmes ménopausées.

Le profil ostéoporotique est un élément prédictif de la survenue de ces fractures. L’extrémité distale du radius est le site le plus fréquent et le plus précoce de la survenue des fractures chez la femme ménopausée [9]. Pour Obert [10], le diagnostic de l’ostéoporose chez le sujet ayant une fracture de l’extrémité distale du radius est important pour le traitement et le pronostic. Le diagnostic est suspecté sur les radiographies standards par la visualisation d’une épaisseur corticale diminuée, une microarchitecture anormale. La confirmation se fait par une ostéodensitométrie qui montre une densité osseuse diminuée soit au stade d’ostéopénie soit au stade d’ostéoporose.

 

Notre étude montre que l’ostéosynthèse par plaque palmaire donne un meilleur résultat radiologique dans les fractures des patients âgés de  plus de 60 ans avec moins de cals vicieux. Ces résultats sont conformes aux quelques études publiées sur ce sujet [11]. Une étude portant sur un traitement par plaque antérieure de 23 patients de plus de 75 ans ne retrouve aucune perte de réduction [12]. Une autre étude comparant les traitements par plaques et broches sur une série des patients de plus de 60 ans retrouvent significativement plus de perte de réduction de la bascule sagittale ou frontale [13].

En effet, l’absence de parallélisme entre l’anatomie restitué et la fonction a longtemps gouverné le projet thérapeutique. Cependant cette notion ne peut être vraie que chez le vieillard à faible demande [14]. La restitution d’une anatomie quasi normale du poignet après une fracture de l’extrémité inférieure du radius est un objectif de tout praticien pour redonner au poignet sa fonction antérieure à l’accident.

La plupart des études recherchant une corrélation radio clinique ont analysé en détail la relation pouvant exister entre les différents indices radiologiques d’une part et les résultats fonctionnels d’autre part.

Selon Young [15], la demande fonctionnelle des patients diminue avec l’âge. Il n’existe alors plus de corrélations radio-cliniques. Cet auteur a montré que les personnes avec  faible exigences fonctionnelles s’estiment satisfaits malgré un traitement orthopédique sans réduction anatomique parfaite contrairement aux travailleurs manuels par exemple.

Les fractures à comminution métaphysaire et les fractures à fragment postéro interne sont des fractures le plus souvent retrouvées chez des personnes âgées ayant un os de qualité médiocre. Ces fractures sont le plus souvent secondaires à un mécanisme de basse énergie.

Dans notre étude, les patients ayant plus de 60 ans ont 72% de comminution métaphysaire type 3 ou 4 selon la classification de Laulan.

Orbey [12], trouvait dans une étude faites chez les patients âgés (moyenne d’âge de 75 ans), 61% de comminution épiphyso-métaphysaire.

Le traitement de ce type de fractures surtout chez les patients ayant un os porotique est considéré comme un challenge au praticien pour l’obtention d’un bon résultat. Les publications de la dernière décennie sont en faveur d’un traitement par plaque antérieure même si les résultats à long terme n’ont pas montré leur supériorité mais le taux de complications est nettement diminué ainsi que la durée d’immobilisation.

Les fractures à fragment postéro interne sont également retrouvées chez les sujets âgés. Dans notre série, leur traitement était  majoritairement fait par un embrochage type bistyloïdien. Pour Lenoble [16], dans une étude comparative des fractures à fragment postéro interne, il trouve un meilleur résultat après traitement par embrochage styloïdien que par embrochage type Kapendji.

Conflit d’intérêt:

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Conclusion :

La fracture de l’extrémité distale du radius est une fracture fréquente surtout chez les patients ostéoporotiques. Malgré la fréquence de cette fracture et à cause d’une  grande variabilité de spectre lésionnel, le niveau de preuve concernant la meilleure fixation est bas. La prévention de l’ostéoporose est la meilleure solution afin de réduire la fréquence de ces fractures et améliorer l’état de l’os en cas de fracture pour une ostéosynthèse stable.

 

Références

[1] Hegeman JH, Oskam J, van der Palen J, et al. The distal radial fracture in elderly women and the bone mineral density of the lumbar spine and hip.J Hand Surg [Br] 2004;29:473–6.

[2] Laulan J, Bismuth JP, Clément P,Garaud P. Classification analytique des fractures de l’extrémité distale du radius : la classification ‹‹MEU». Chir Main. 2007 ;(26) :293–9.

[3] Gartland JJ, Werley CW. Evaluation of healed Colles’ fractures. J Bone Joint Surg (Am) 1951;33:895–907.

[4] Dubert T, Voche P, Dumontier C, Dinh A. Le questionnaire DASH : traduction française. Chir Main 2001;20:294–302.

[5] Herzberg G, Dumontier C. Symposium : les fractures fraîches du radius distal chez l’adulte. Rev ChirOrthop 2000;86(Suppl. 1):1585–8.

[6] Berger RA. The anatomy and basic biomechanics of the wrist joint.J Hand Ther.1996;(9):84–93.

[7] Johnell O, Kanis J. Epidemiology of adult fractures : a review. Injury.2006;(37):691–697.

[8]Thmpson PW, Taylor J, Dawson A.The annual incidence and seasonal variation of fractures of the distal radius in men and women over 25 years in Dorset, UK.Injury.2004;(35):462–6.

[9] Cummings SR, Black DM, Nevitt MC. Bone density at various sites for prediction of hip fractures: the study of osteoporotic fractures. Lancet. 1993;(341):72–5

[10]Obert L, Blanchet N, Leclerc G, Huard S, Ghislandi X, Rochet S, et al. Comment je traite une fracture du radius distal ostéoporotique avec une plaque à vis verrouillée. In : Herzberg G, dir. Fractures articulaires du radius distal. Montpellier:SaurampsMedical; 2008. p. 153–65.

[11] Huard S, Blanchet N, Leclerc G, Rochet S, Lepage D, Garbuio P, Obert L. Fractures of the distal radius in patients over 70 years old:

Volar plates or K-wires?Chirurgie de la main 29 (2010) 236–241

[12] Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg [Am] 2004; 29(1):96–102.

[13] Jubel A, Prokop A, Andermahr J, Orth B, Rehm K. Functional outcome following fixed-angle volar plating or intrafocal K-wire fixation forextraarticular fractures of the distal part of the radius. Eur J Trauma 2005; 31(1):44–50.

[14] McQueen MM, Caspers J. Colles’ fracture: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint SurgAm.1988;(70):649–51.

[15] Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low–demand patients older than 60 years. J Hand Surg. 2000; 25(1):19–28.

[16]Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D, Apoil A. Fracture of the distal radius. A prospective comparison between trans–styloid and Kapandji fixations. J Bone Joint Surg Am. 1995; (77):562–7.