Chirurgie des sténoses carotidiennes : Etude comparative des patients symptomatiques versus asymptomatiques

ziadi jalel |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Introduction :

La chirurgie carotidienne est le gold standard du traitement des sténoses carotidiennes serrées mais comporte parfois des complications postopératoires rendant certains chirurgiens réticents envers les indications chirurgicales surtout chez les patients asymptomatiques. Les objectifs de ce travail étaient de comparer les caractéristiques démographiques des patients porteurs de sténose carotidienne symptomatique et asymptomatique et de comparer les résultats de la chirurgie entre ces deux populations.

Méthodes :

Nous rapportons une étude rétrospective comparative, sur une durée de 12 ans (2005-2016) incluant tous les patients opérés pour sténose carotidienne athéromateuse et répartis en deux groupes symptomatique et asymptomatique.

Résultats :

Un total de 108 patients a bénéficié d’une thromboendartériectomie carotidienne. L’âge moyen de notre population était de 67 ans avec une sex-ratio H/F=3,6. Le groupe symptomatique comportait 58 patients (53,7%) et celui asymptomatique 50 patients (46,3%). L’étude statistique des caractéristiques démographiques a montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes d’âge (p=0,698), de sexe (p=0,868), de facteurs de risque cardiovasculaires (p=0,933) et de comorbidités associées(p=0,088). Les seules différences statistiquement significatives étaient les coronaropathies et les néoplasies en faveur du groupe asymptomatique (respectivement 40% vs 10,3% avec p=0,0003 et 12% vs 1,7% avec p=0,030). Il n’y avait pas de différence significative ni en termes de mortalité précoce (1,7% chez les symptomatiques vs 0% asymptomatiques, p=0,351) et tardive (10,5% chez les symptomatiques vs 22% asymptomatiques, p=0,105)  ni en termes de morbidité précoce (taux d’accident vasculaire cérébral 1,7% chez les symptomatiques vs 2%, p=0,915) et tardive (17,5% chez les symptomatiques vs 24%, p=0,409). Le TCMM était de 3,4% pour les patients symptomatiques et de 2% pour les patients asymptomatiques sans différence significative (p=0,647).

 

 

Conclusion :

Les sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques sont plus fréquentes chez les patients coronariens ou suivis pour une néoplasie. Qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique, la chirurgie des sténoses carotidiennes est associée à des résultats satisfaisants et similaires entre les deux populations.

Mots Clés

Carotide, sténose, thromboendartériectomie, symptomatique, asymptomatique

Introduction :

La chirurgie carotidienne ou thromboendartériectomie carotidienne est le gold standard du traitement des sténoses serrées des artères carotides mais comporte parfois des complications postopératoires rendant certains chirurgiens réticents envers les indications chirurgicales surtout chez les patients asymptomatiques. La problématique concerne surtout les risques de survenue d’un accident neurologiquechez un patient auparavant asymptomatique comparativement à un patient symptomatique et sollicitant ainsi le rapport bénéfice/risque de cette chirurgie chez les 2 populations. Afin de répondre à cette inquiétude, nous avons mené une étude dont les objectifs étaient de comparer les caractéristiques démographiques des patients porteurs de sténose carotidienne symptomatique et asymptomatique et de comparer les résultats de la chirurgie entre ces deux populations.

Article

Méthodes :

Nous rapportons une étude rétrospective comparative, sur une durée de 12 ans allant de 2005 à 2016.Les patients inclus étaient tous ceux opérés pour une sténose serrée de la carotide interne extra crânienne d’origine athéromateuse. Les patients exclus étaient ceux ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire d’une sténose carotidienne. Tous les patients ont bénéficié d’une échographie doppler et un angioscanner des troncs supra-aortiques en préopératoire. L’indication opératoire a été retenue pour les patients symptomatiques en cas de sténose > 70 % selon la Méthode NASCET [1] et pour les patients asymptomatiques en cas de sténose > 60% selon la même méthode. La sténose carotidienne symptomatique a été définie par toute sténose responsable d’un accident neurologique focalisé c’est-à-dire hémisphérique ou oculaire, transitoire ou persistant correspondant au territoire de la lésion carotidienne considérée et datant de moins de 6 mois.La sténose carotidienne asymptomatique a été définie par toute sténose découverte à l’occasion de symptômes dits non hémisphériques ou devant la présence d’une sémiologie focalisée hémisphérique ou oculaire mais datant de plus que 6 mois ou encore lors d’un dépistage systématique.Le taux cumulé de morbidité-mortalité (TCMM) a été défini par la somme des décès et des AVC (Accident Vasculaire Cérébral) non mortels ayant survenus dans les 30 jours postopératoires.La morbi-mortalité tardive a été recensée après le 1er mois post opératoire. Une resténose significative a été définie à partir d’une sténose > 50%.

Les patients ont été répartis en 2 groupes symptomatique et asymptomatique. Une analyse statistique a été réalisée comparant les 2 groupes en termes de caractéristiques démographiques et de résultats de la chirurgie. L’analyse des variables a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 23.Les variables quantitatives ont été exprimés par leur moyenne +/- écart type.Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage avec un intervalle de confiance de 95 %.La comparaison des variables quantitatives a été effectuée par le test t de Student et celle des variables qualitatives par test de Chi² ou le test exact de Fisher.Les résultats ont été considérés statistiquement significatifs pour un p< 0,05.

Résultats

Caractéristiques de la population générale :

108 patients avaient bénéficié d’une thromboendartériectomie carotidienne pour sténose athéromateuse de la carotide interne extra crânienne, dont 4 avaient été opérés des deux côtés. Ces patients ont été répartis en deux groupes : Le groupe symptomatique (n=58 ; 53,7%) et le groupe asymptomatique (n=50 ; 46,3%). L’âge moyen des patients était de 67,7 ans [46,88]. Il y avait 85 hommes (78,7%) et 23 femmes (21,3%). La répartition en fonction des facteurs de risque cardiovasculaire a montré qu’il y avait 74 patients hypertendus (68,5%), 48 diabétiques (44,4%), 70 dyslipidémiques (64,8%), 62 tabagiques (57,4%) et 56 patients (51,8%) obèses. La répartition en fonction des co-morbidités associées a montré qu’il y avait une coronaropathie chez 26 patients (24,1%), une artériopathie chronique des membres inférieurs chez 25 patients (23,1%) et une arythmie complète par fibrillation auriculaire chez 10 patients (9,2%). Une bronchopneumopathie chronique obstructive a été notée chez 4 patients (3,7%), une insuffisance rénale chronique chez 4 patients (3,7%) et une néoplasie chez 7 patients (6,4%) dont 3 carcinomes colorectaux, 2 carcinomes gastriques et 2 carcinomes vésicaux. 21 patients (19,4%) étaient classés ‘’ faible risque chirurgical ‘’; (ASA 1 ou 2) (American Society of Anesthesiology) et 87 patients (80,6%) étaient classés ‘’haut risque chirurgical ‘’(ASA 3 ou 4) .

Les deux groupes étaient comparables sur le plan démographique (nombre, âge et sexe), en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires et des co-morbidités associées. Seuls les scores ASA n’étaient pas comparables statistiquement en raison du faible effectif.

Chirurgie carotidienne

Tous les patients étaient opérés sous anesthésie générale. La méthode de monitorage cérébral utilisée était l’appréciation de la qualité du reflux provenant de la carotide interne en per opératoire. La protection cérébrale a été réalisée grâce à une hypertension artérielle induite contrôlée, le maintien d’une normoxie, d’une normocapnie ainsi qu’une héparinothérapieper opératoire à la dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse tout juste avant le clampage. Nous avons réalisé une thromboendartériectomie de la carotide interne à ciel ouvert avec fermeture de l’artériotomie sur un patch prothétique chez 105 patients (97,2 %) et fermeture par suture directe chez 3 patients (2,8%) en raison du grand diamètre de l’artère carotide.

Tous les patients ont bénéficié d’une anticoagulation à dose préventive lors de la période d’hospitalisation, puis mis sous un traitement antiagrégant plaquettaire et une statine à vie.

Résultats de la chirurgie dans la population générale

A 1 mois, le taux global de mortalité était de 0,9% ; un décès à la suite d’un événement coronarien aigu etle taux global de morbidité était de 10% (tableau 1).  Le suivi moyen était de 36,96 mois [12- 144].Le contrôle des patients s’est basé sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’échographie doppler des troncs supra-aortique réalisésà 1 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans. Sept patients (6%) étaient perdus de vue. Le taux de mortalité tardive était de 15,88% (17 décès) et celui de morbidité tardive était de 20,5%. (Tableau1).

Etude comparative

Il n’y avait pas de différence significative en termes d’âge (p=0,698), de sexe (p=0,868) etde facteurs de risque cardiovasculaire (Tableau 2).En ce qui concerne les co-morbidités associées,les seules différences statiquement significativesont été retrouvées pour les coronaropathies et lesnéoplasies en faveur des patients asymptomatiques (40% versus 10,3% avec p=0,0003 et 12% versus 1,7% avec p=0,030  respectivement) (Tableau2).

Concernant les résultats de la chirurgie, le taux de mortalité précoce chez les patients symptomatiques était de 1,7% contre 0% chez les patients asymptomatiques sans différence significative (p=0,351).  Le taux de mortalité tardive était aussi sans différence significative entre les 2 groupes (10,5% versus 22% avec p=0,105). Il n’y avait pas non plus de différence en termes de morbidité précoce et tardive entre les 2 groupes (1,7% versus 2% avec p=0,915 ;et 17,5% versus 24% avec p = 0,409 respectivement). Le TCMM était de 3,4% pour les patients symptomatiques et de 2% pour les patients asymptomatiques sans différence significative (p=0,647) (Tableau 3).

Discussion

Notre étude a montré que les sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques sont plus fréquentes chez les patients suivis pour une coronaropathie ou une néoplasie et que les résultats précoces et tardifs de la chirurgie sont similaires pour les sténoses carotidiennes symptomatiques et asymptomatiques.

Notre étude est l’une des rares études de la littérature ayant comparé les 2 populations.              La majorité des études a inclus soit les patients symptomatiques seuls soit les patients asymptomatiques seuls. Cependant, notre série est limitée par le faible effectif étudié, qui avec la faible survenue de complications, rend la puissance statistique insuffisante pour mener des analyses complémentaires.

Il est bien prouvé actuellement que la fréquence des sténoses carotidiennes augmente avec l’âge et affecte surtout les sujets âgés de sexe masculin comme toute localisation de la maladie athéromateuse[2-6].Dans la littérature, les études qui ont comparé les 2 populations symptomatiques et asymptomatiques en termes d’âge et de prédominance masculine n’ont pas trouvé de différence significative entre les 2 groupes [7,8]. La sténose carotidienne, qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique, survient souvent chez les sujets âgés de sexe masculin. Ces résultats sont concordants avec ceux de notre série. Par contre, l’étude de Brothers TE, une étude comparative publiée en 2015 [9], à propos de 3977 patients opérés pour sténose carotidienne dont 1456 patients porteurs de sténose symptomatique et 2521 porteurs de sténose asymptomatique, a trouvé une différence significative pour l’âge avancé en faveur du groupe symptomatique mais cette étude n’a inclus que les patients à faible risque chirurgical ce qui pourrait expliquer ces résultats. L’étude allemande de Schmid S et al [10] publiée en 2017, à propos de 142074 patients opérés pour sténose carotidienne entre 2009 et 2014, s’est basée sur le fait que la majorité des études prospectives et randomisées a sous-estimé le sexe féminin et les sujets jeunes dans les sténoses carotidiennes. Le but de cette étude était d’analyser l’association âge, sexe et complications post opératoires. Dans cette étude, les auteurs ont montré que l’âge avancé est significativement associé à un risque important de survenue d’AVC et de décès post opératoire. Par contre l’association âge et sexe masculin n’était pas significativement prédictive de complications post opératoires.

En ce qui concerne les facteurs de risque cardiovasculaire, certaines études comparatives n’ont pas trouvé de différence significative entre les 2 groupes symptomatiques et asymptomatiques [9,11] comme était le cas de notre série ; par contre le collège américain de chirurgie vasculaire [7] a publié en 2017 une revue à propos de 16739 thrombo-endartériectomie carotidienne dont 9784 pour des sténoses asymptomatiques et 6955 pour des sténoses symptomatiques. Cette étude a trouvé une différence significative entre les deux groupes en termes d’hypertension artérielle en faveur des patients asymptomatiques (p<0.001) et de diabète en faveur des patients symptomatiques (p<0.001). Ce ci en étudiant statistiquement chaque facteur de risque seul mais concernant le taux global des facteurs de risque associés, il n’y avait pas de différence.

Dans notre série, les seules différences significatives étaient notées pour les coronaropathies et les néoplasies en faveur des patients asymptomatiques. Ce résultat rejoint celui de quelques séries de la littérature surtout pour la coronaropathie dont l’étude de Brothers et al [9] ou le taux des coronariens était de 47.2 % chez les patients asymptomatiques et de 37.8 % chez les patients symptomatiques avec p<0.001 et l’étude de Pothof et al [7] avec 37 % de patients coronariens porteurs de sténoses carotidienne symptomatiques et 63 % de sténose asymptomatiques (p<0.001). L’étude de Sridharan et al [8] a aussi trouvé une différence statistiquement significative pour les patients coronariens en faveur du groupe asymptomatique. Ces résultats peuvent être expliqués par le dépistage plus précoce et plus fréquent des sténoses carotidiennes chez les patients coronariens ou bien porteurs de néoplasies. En effet, une échographie doppler des troncs supra-aortiques est souvent demandée dans le cadre du bilan préopératoire d’une coronaropathie ou bien d’une tumeur digestive. Nous pensons que ce résultat est surestimé. Ce ne sont pas les sténoses carotidiennes qui sont plus fréquentes chez les patients asymptomatiques mais plutôt le dépistage systématique qui se fait actuellement de plus en plus fréquemment. Kim et al [12], ont aussi trouvé que les sténoses carotidiennes étaient significativement plus associées aux tumeurs digestives (prévalence à 10,1% en cas de présence de sténose carotidienne versus 0,7% si absente avec p=<0.001). Ils ont expliqué ce résultat par la coexistence des mêmes facteurs de risque cardiovasculaire pour les 2 pathologies.

Selon les recommandations de l’ESC (European Society of Cardiology)2017 [13], le maximum de bénéfice chirurgical est observé pour des sténoses comprises entre 70% et 99 % et la revascularisation carotidienne devrait être réalisée par des équipes chirurgicales ayant un TCMM < 6% pour les sténoses carotidiennes symptomatiques et < 3 % pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques (recommandation classe IA). Pour les patients symptomatiques, la revascularisation carotidienne est recommandée pour les sténoses carotidiennes entre 70% et 99 % (classe IC). La prise en charge de lésions carotidiennes asymptomatiques est de plus en plus discutée, la revascularisation carotidienne est recommandée (classe IIA) pour les sténoses comprises entre 60 et 99 % avec un TCMM < 3 %, une espérance de vie > 5 ans et en présence de critères de haut risque opératoire. Dans notre étude, nous avons suivi les recommandations de la société européenne de cardiologie ESC 2017 concernant les indications. L’espérance de vie et le risque opératoire, par contre, étaient estimés par le score ASA.

Les sociétés savantes ont toujours séparé les 2 entités sténose carotidienne symptomatique et sténose carotidienne asymptomatique. Beaucoup plus de prudence est accordée aux patients asymptomatiques mais cette séparation n’a pas tenu compte des résultats de la chirurgie dans les 2 populations.

Dans notre étude, il n’y avait pas de différence en termes de morbi-mortalité précoce.   Nous suivons la définition du TCMM selon les recommandations européennes, contrairement aux recommandations américaines qui incluent, outre les AVC et les décès précoces, les infarctus du myocarde [5]. Dans la littérature, le TCMM vari de 3,2% à 7% pour les patients symptomatiques [14-17] et de 0,7 à 3,8% pour les patients asymptomatiques [18-20]. Les TCMM de 3,4% et 2% que nous avons obtenu dans notre série respectivement pour le groupe symptomatique et asymptomatique sont comparables aux TCMMde la littérature [7-9] et conforme aux recommandations actuelles de l’Haute Autorité de Santé HAS [21], de l’association européenne de cardiologie et de l’association européenne de chirurgie vasculaire [13]. Les TCMM rapportés dans les 2 grandes études  CREST [17] et ICSS [22] (respectivement 3,2% et 4,2%) montrent une diminution du taux de complications comparés aux deux grandes études des années 90s NASCET et ECST (TCMM respectivement de 6,7% et 7%) [14-16]. Ceci reflète l’amélioration globale de la prise en charge médico-chirurgicale des malades ce qui a permis d’obtenir ces résultats favorables. Certains aspects restent néanmoins sujets de controverse, notamment ce qui concerne la chirurgie en urgence et la sélection des patients. Les études qui ont trouvé que la morbi-mortalité est plus importante chez les patients ayant une sténose carotidienne asymptomatiques sont généralement des études américaines comme l’étude Brothers et al (p<0.0001) [9] et l’étude publiée par le collège américain de chirurgie vasculaire en 2017 [7] (p<0.001). Ces résultats peuvent être expliqués par l’inclusion des infarctus du myocarde(IDM) dans la définition du TCMM selon les recommandations américaines.

Ces complications cardiaques ne sont pas rares en chirurgie carotidienne. En effet, l’endartériectomie elle-même est qualifiée de risque intermédiaire, avec une mortalité d’origine cardiaque de moins de 5% [23]. Ainsi, la présence de lésions coronariennes préexistantes peut assombrir le pronostic. Dans la littérature, le taux d’IDM varie de 0% à2,2%[2,24]. L’étude comparative de Pothof A [7] et al a montré que les patients asymptomatiques avaient présenté un taux d’IDM précoce plus important que les patients symptomatiques (1,3% versus 1%) mais sans différence significative (p=0,2), de même que dans l’étude de Brothers et al [9] (1% chez les symptomatiques versus 1,2% avec p=0.88).

Bien que le but essentiel de la de la chirurgie carotidienne soit la prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, la complication la plus redoutable de cette chirurgie reste la lésion neurologique iatrogène. C’est la hantise de tous les chirurgiens surtout en cas de sténose asymptomatique. Les complications neurologiques centrales peuvent avoir plusieurs mécanismes dont le mécanisme thromboembolique, l’intolérance au clampage ou bien les accidents de reperfusion. Dans la littérature, le taux d’AVC varie de 0% à 6,6% pour les patients symptomatiques [5,14,25] et de 0,3% à 1,7% pour les patients asymptomatiques [5,6,19]. Brothers TE et al [9] ont trouvé que le risque de complications neurologiques précoces est significativement plus important chez les patients symptomatiques (3,4% vs 1%; P < .0001) mais cette étude n’a inclus que les patients à risque opératoire faible. Dans l’étude de Pothof AB et al [7], parmi les patients symptomatiques, 1216 (17%) avaient unecécité monoculaire transitoire (CMT), 2635 (38%) avaient un accident ischémique transitoire(AIT) et  3104 (45%) avaient un AVC en préopératoire. Les résultats de cette étude ont montré que les taux de mortalité (1,5% si AVC préopératoire, 0,9% si AIT, 0,6% si CMT et 0,6% si patients asymptomatiques ; p<0,01) et de complications neurologiques à 30 jours (respectivement 4,1%, 2,5%, 1,4% et 1,3% ; p<0,01) étaient significativement plus élevés chez les patients symptomatiques comparativement aux patients asymptomatiques.

Dans la littérature, les études qui ont comparé les complications tardives de la chirurgie carotidienne sont rares. Les taux de ces complications  varient d’une étude à l’autre, mais restent toujours dominées par les infarctus du myocarde, les AVC et les resténoses [18,19,26,27]. Cette variation des résultats pourrait être expliquée par la variation des délais moyens de suivi entre 1 an et 10 ans, rendant ainsi la comparaison assez difficile.Dans l’étude de Cheng et al [5], les pourcentages de complications tardives de 2 à 10 ans étaient comme suit : 4,2% d’AVC ; 4,8% d’IDM ; 4,8% de resténose> 80% et 17% de décès ; des pourcentages qui étaient déterminés globalement sans distinguer entre les deux groupes symptomatique et asymptomatique.

Dans notre étude, le taux de mortalité tardive était de 15,88% à 3 ans (10,5% chez les symptomatiques versus 22% chez les asymptomatiques avec p=0,105). Ces taux sont comparables à ceux retrouvés dans l’étude ESCT (23.8% à 3 ans) [14] et à l’étude ICSS (17.2% à 5 ans) [22]. Les principales causes de décès ne sont pas en rapport avec la sténose carotidienne mais sont plutôt d’origine cardiaque ou néoplasique [26-28].    

Mackey et al [29]a identifié la population à risque coronarien dans une cohorte de 614 patients opérés de sténose carotidienne. Ils ont étudié la courbe de survie à 30 jours, 5 ans, 10 ans et 15 ans chez les patients coronariens en les comparants aux patients non coronariens. La survie à 30 jours était identique pour les deux groupes et ce n’est qu’au bout de 3 ans que les différences apparaissent avec une survie inférieure chez les patients coronariens. Dans cette étude la principale cause de surmortalité était d’origine cardiaque.

Conclusion

Qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique, la chirurgie des sténoses carotidiennes est  souvent associée à des résultats similaires en termes de morbi-mortalité précoce et tardive.  Notre étude a permis de répondre aux inquiétudes exprimées par certains auteurs concernant la chirurgie des sténoses carotidiennes asymptomatiques et son rapport bénéfice/risque.

Conflit d’intérêt : Aucun

Références

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