La maladie de Crohncompliquée d’un abcès de psoas

Abid Bassem | Zouari Amine | Chaabouni Amine | Harbi Houcem | Ben Amar Mohamed | Boujelben Salah |

La tunisie chirurgicale - 2022 ; Vol 2022

Resumé

L'abcès du psoas (AP) était historiquement lié à la tuberculose, toutefois la maladie de Crohn (MC) devient actuellement une étiologie plus fréquemment responsable de ces abcès. Ces AP nécessitent l’instauration d’une prise en charge adéquate éventuellement orientée par les éléments cliniques et paraclinique afin d’améliorer le pronostic.

 

Le but de ce travail est de déterminer la prévalence des abcès du psoas au cours de la MC compliquée, et de décrire leur profil clinique, radiologique et thérapeutique.

 

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur les patients atteints d'une maladie de Crohn compliquée d’abcès de psoas au service de chirurgie générale du CHU Habib Bourguiba de Sfax durant la période de l'année 2010 à l'année 2019.

Cent deux patients, atteints de MC compliquée, ont été trouvés durant cette période.  L’AP représentait 5.8 % (n = 6) de toutes les complications. L'âge moyen était de 35 ans [22- 61], Il y avait une nette prédominance masculine avec un sexe ratio à 5. La durée d'évolution de la MC était en moyenne de 25 mois. Quatre patients étaient connus porteurs d'une maladie de Crohn tandis que l’AP était inaugural chez deux patients. Les signes cliniques étaient dominés par la douleur et l'empâtement de la fosse iliaque droite (FID), le psoïtis et la fièvre. La TDM abdominal a permis de poser le diagnostic positif dans 66% des cas et elle a permis de préciser le siège et de mesurer la taille. Dans 33,3% des cas, le diagnostic était peropératoire. Le traitement de l'AP était médico-chirurgical dans tous les cas. Le traitement médical consistait en une bi-antibiothérapie et une mise au repos du tube digestif. La résection intestinale était précédée d'un drainage percutané de l'abcès dans 33.3% des cas (2/6). L'évolution était bonne dans 80% des cas.

 

L'AP est une complication relativement rare de la MC. Le diagnostic peut être difficile, en particulier lorsqu'il révèle la maladie. Le traitement est médico-chirurgical. L'amélioration des techniques de drainage percutané a permis de pratiquer la résection chirurgicale dans de meilleures conditions et d'améliorer le pronostic.

Mots Clés

abcès du psoas

Introduction :

       L’abcès du psoas (AP) est une infection rétropéritonéale rare, décrite pour la première fois en 1881 par Mynter [1].Son diagnostic est difficile du fait de la non spécificité des signes cliniques. Il peut survenir suite à une suppuration primitive mais dans la plupart des casil est secondaire à l’extension d’une infection intra ou rétropéritonéale : rénale, digestive ou osseuse [2,3].  La spondylarthrite tuberculeuse était l’étiologie la plus fréquente pendant longtemps [4],mais, depuis la diminution de l’incidence de la tuberculose, en particulier dans les pays occidentaux, d’autres étiologies, essentiellement digestives, sont devenues plus fréquentes [4]. Dans environ 50% des cas, les AP sont d’origine digestive dont la maladie de Crohn(MC) représente l’étiologie majoritaire du fait de la position anatomique du muscle psoas iliaque qui est adjacent à l’iléon terminal [5].  L’AP est une complication rare de la MC et le premier cas a été rapportée en 1954,et depuis, une centaine de cas ont été publiée[5].

Le but de ce travail est de décrire les caractéristiques cliniques et radiologiques de l'abcès du psoas au cours de la MC compliquéeet de préciser les modalités thérapeutiques.

 

Article

 

2. Matériel et méthodes

           Nous avons mené une étude rétrospective descriptive au service de chirurgie générale du CHU Habib Bourguiba à Sfax durant 10 ans (du 01/01/2010 au 31/12/2019).

 

        Nous avons inclus dans notre étude les patients présentant une maladie de Crohn compliquée d’abcès du muscle psoas iliaque. LA MC pouvait être de primo découverte ou déjà connue. Sont exclus les patients ayant un abcès de psoas primitif ou secondaire à d’autres pathologies.

Nous avons étudié chez nos patients les caractéristiques suivantes : La présentation clinique et radiologique ainsi que les modalités et les résultats thérapeutiques.

Les variables quantitatives étaient décrites sous forme de moyenne plus oumoins leursécart-types si elles suivent la loi normale et par la médiane et lesextrêmes dans le cas contraire.Les variables qualitatives étaient décrites en calculant les effectifs observéset les fréquences relatives.

 

3. Résultats

 

Cent deux patients, atteints de MC compliquée, ont été trouvés durant cette période. L’AP représentait 5.8 % (n = 6) de toutes ces complications. Nous avons enregistré cinq hommes et une femme (soit une sex-ratio à5). L’âge moyen était de 35 ans (écart type=13.95) avec desvaleurs extrêmes de 22 et 61 ans (Tableau 1). Tous les malades sont de bas niveau socioéconomique, trois patients, soit 50% des cas, étaient diabétiques. 

l’AP était inaugural et révélateur d'une MC jusque-là méconnue dans 33.3% des cas (2/6).Pour les autres qui ont un MC déjà connu, la durée d'évolution était en moyenne de 25 moiset ils étaient tous sous corticothérapie(Tableau 1).

L’abcès du psoas a été évoqué devant une douleur abdominale, une masse palpable et un psoïtis inconstant. Le délai diagnostique moyen était de 11 ± 3,5 jours avec des extrêmes allant de 5 à 16 jours. Cinq patients (83,3%) étaient fébriles et présentaient une altération de leur état général. La douleur de la fosse iliaque droite était retrouvée chez 4 patients soit 66,6% des cas. L’empâtement de FID était présent chez 2 patients (33,3%). Une fistule externe a été trouvée chez un patient ainsi qu’une atteinte bilatérale chez un autre.

Le syndrome inflammatoire biologique était noté chez 5 patients (83,3%). L’hyperleucocytose moyenne était à 19200 ± 7300 éléments/mm3, avec des extrêmes allant de 11700 à 32100 éléments/mm3. La protéine-C-réactive (CRP) moyenne était à 150 ± 81mg/ml avec des extrêmes allant de 69 à 290 mg/ml.

       La TDM avait poséle diagnosticchez 2/3 des patients. Dans le reste des cas, le diagnostic était peropératoire. Le diamètre moyen de l’abcès du psoas était de 6,3cm ± 3,3 avec des extrêmes allant de 4 à 10 cm. Nous n’avons pas noté de niveau hydro-aérique ni de bulles gazeuses à l’intérieur des collections. (Figure 1).

Le traitement de l'AP était médico-chirurgical dans tous les cas. Le traitement médical consistait en une bi-antibiothérapie et mise en repos du tube digestif. L’antibiothérapie était prescrite à base d’une céphalosporine de 3ème génération (Ceftriaxone : 3 g/j en injection intraveineuse lente) et d’un nitro-imidazolé (Métronidazole : 500 mg, 3 fois par jour en perfusion intraveineuse de 30 à 60 min). L’association à un aminoside pendant 5 jours a été prescrite en cas de signes de décharge septique (Gentamicine 160 mg/j).

 

Le drainage de l’AP était percutanéscanographique chez deux patients et chirurgical chez deux patients déjà connus porteurs de MC et deuxautres opérés en urgence pour tableau simulant une appendicite aigue compliquée. Ce drainage a permis l’adaptation ultérieure de l’antibiothérapie selon les résultats des prélèvements bactériologiques.(Tableau 1).

Une résection intestinale a été réalisée chez tous les patients. Cette résection a été différée chez quatre patients (66,6%) et en urgence chez deux patients (33,3%). La résection intestinale consistait en une résection iléocæcale chez cinq patients (83,3%) et une résection limitée de l’intestin grêle chez un patient (16,6%).

    L’évolution était favorable dans tous les cas. Chez les patients diabétiques, l’obtention et le maintien de l’équilibre glycémique faisaient partie des objectifs de la prise en charge thérapeutique.

 

 

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutives de nos 6 patients

 

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Patient 5

Patient 6

Genre

H

H

H

H

H

F

Age (années)

22

37

61

30

25

35

MC* connue

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Localisation de la MC*

Iléale

Colique

Iléale

Colique

-

-

Corticothérapie préalable

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Localisation de l’abcès

¨Psoas Droit

Psoas Droit

Psoas Droit/Gauche

Psoas Droit

Psoas Droit

Psoas Droit

Traitement (Temps)

3 temps

3 temps

2 temps

2 temps

2 temps

2 temps

Drainage radiologique

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Drainage chirurgicale

Oui après échec du DR**

Oui après échec du DR**

Non

Succès du DR**

Non

Succès du DR**

Oui

Oui

Résection intestinale :RIC*** / RI****

Oui : RIC

Oui : RIC

Oui : RIC

Oui : RIC

Oui : RIC

Oui : RI

Durée du suivi

8 mois

4 ans

11 mois

10 ans

-

-

*Maladie du Crohn   **Drainage Radiologique   *** Résection iléo caecale  **** Résection de l’intestin grêle
 

 

Figure 1 : Images TDM illustrant des abcès de psoas (Flèches)

 

4. Discussion                                                                                          

      L’abcès de psoas est une infection rétro péritonéale peu fréquente [1] qui peut survenir suite à une suppuration primitive ou secondaire à une extension d’infection locorégionale qui est essentiellement digestive [4]. Dans la revue de la littérature du Ricci MAet al, la maladie de Crohn représente 50% des étiologies digestives de l’AP suivie par l’appendicite aigue (14%)etles pathologies colorectales (10%) [6].

La fréquence d’abcès de psoas secondaire à une maladie de Crohnest de 0,4 à 5,3 % selon les séries [4,7]. Dans notre série, nous avons trouvé 5,8% d’AP parmi 102 cas colligés.

       L’abcès du psoas survient généralement au cours d’une MC connue, cependant il peut être révélateur dans 17 à 26% des cas [8,9,10]. Dans notre série, 33% des AP ont les particularités d’avoir été d’une part, inauguraux, et d’autre part, d’avoir posé des difficultés de diagnostic étiologique nécessitant le recours à l’exploration chirurgicale et l’étude anatomopathologique pour redresser le diagnostic.

         Le diagnostic d’abcès du psoas en cas d’une MC connue est souvent difficile, en raison de la non spécificité des signes cliniques chez un patient généralement immuno- déprimé par une corticothérapie déjà instaurée [4,8,9]. Quand la MC est méconnue, les difficultés diagnostiques se pose avec les autres étiologies d’AP [9]. Dans notre série,deux patients avaient un diagnostic initial d’appendicite aigue.

      La corticothérapie ne semble pas favoriser l’apparition d’un abcès du psoas mais elle peut en retarder le diagnostic en masquant les signes cliniques [8]. Dans notre série, tous les patients connus porteurs de MC sont souscorticothérapie. Dans la revue de Cellier C et al, elle est trouvée dans 39% des cas [8].

     L’imagerie est d’un apport considérable dans le diagnostic positif de l’abcès du psoas et parfois de son étiologie. La tomodensitométrie est l’examen de référence, avec une sensibilité proche de 100% [11]. Ellespécifie les caractéristiques et les rapports de l’AP et dresse l’inventaire lésionnel [12].

     Le traitement le 1’AP secondaire à la MC est multidisciplinaire. Les moyens thérapeutiques comportent les antibiotiques, le drainage radiologique et la chirurgie. La prise en charge actuelle est débattue. Aucun essai randomisé comparant les différents moyens n’a été menée jusqu’à ce jour.Une méta-analyse récente comparant le drainage radiologique et la chirurgie ont montré que le drainage percutané était associé à un risque plus élevé de récidive d'abcès (OR = 6,544) mais n'a trouvé aucune différence concernant le taux de complications ou la durée de séjour [13].Certaines études ont montré que le drainage percutané initial rend la chirurgie ultérieure plus facile par la diminution de l’inflammation locale et ils ont montré une réduction de la morbidité postopératoire [14,15].

Différentes recommandations sont présentes et sont différentes selon les sociétés savantes et les organisations. La société européenne de la maladie de Crohn et l’organisation européenne des colites recommandent que tous les abcès secondaires à la MC, soient traités par des antibiotiques à large spectre et un drainage radioguidé [16]. D'autres groupes d’experts recommandent que le traitement soit guidé par plusieurs facteurs, tels que la taille de l'abcès, la présence d'une fistule, l'immunodépression et l’évolution sous traitement [17]. Le collège américain de radiologie « American college of Radiology » recommande un traitement par des antibiotiques et une diète absoluepour les abcès de moins de 4 cm de grand axe et l’adjonction d’un drainage percutané pour les abcès plus volumineux [18].

Un algorithme de traitement a été récemment proposé par Carvalho et al en accord avec les directives actuelles de l’« American College of Radiology » prend en compte les caractéristiques des abcès des patients, les antécédents médicamenteux, et la progression de la maladie [19].Ils recommandent l'imagerie initiale, mieux réalisée par TDM, pour déterminer la taille de l’abcès [20]. La taille est un bon prédicteur du succès d'un traitement médicamenteux seul, ou d’une approche interventionnelle [18]. Les petits abcès (<=4 cm) peuvent être pris en charge par des antibiotiques seuls soit des bêta-lactamases à spectre large (BLSE) ou ciprofloxacine avec métronidazole [21]. Si des complications surviennent pendant le traitement (abcès persistant, développement d’une sténose ou fistule), la chirurgie est recommandée. Pour les abcès de plus de 4 cm, un drainage percutané est initialement effectué pour contrôler la contamination péritonéale [22]. Si des complications surviennent après le drainage percutané, la chirurgie est recommandée [23]. Chez un patient pour lequel le drainage percutané n'est pas possible (abcès multiloculaire ou avec accès difficile ou dangereux : intra-mésentérique), la chirurgie immédiate est recommandée [24].

Selon les recommandations de l’« EuropeanCrohn´s and Colitis Organisation 2017 », Ces patients ont un risque élevé de non-réponse au traitement médical, ils sont candidats à une chirurgie après résolution de l’épisode infectieux. [25]. Cette chirurgie différée comporte la chirurgie de résection des trajectoires fistuleux et la résection du segment atteint.

 

5. Conclusion                                                                                         


       L’abcès du psoas constitue une complication rare de la MC. Il est un tournant évolutif dans la maladie. Le diagnostic est d’autant plus difficile qu’il est inaugural de la MC. La prise en charge de cette complication est multidisciplinaire et doit être guidée par plusieurs facteurs. L’amélioration des techniques de drainage percutané a permis de pratiquer la résection chirurgicale dans de meilleures conditions. Les immunosuppresseurs constituent un traitement d’entretien de la maladie après cette complication.

Déclaration de liens d'intérêts

 

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

 

 

 

Références

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[25] Jérémie Lefevre Chirurgie de la maladie de Crohn (Recommandations ECCO-ESCP – 2017) 2-3