L’actinomycose : une cause rare d’abcès tubo-ovarien à propos de deux cas

Affes Abdellatif | BOUJELBENE Mohamed | Abdelhedi Amir |

La tunisie chirurgicale - 2022 ; Vol 2022

Resumé

L’actinomycose tubo-ovarienne est une affection suppurative  rare, due à un bacille anaérobie  à Gram  positif du genre actinomyces.

La forme abcédée est rare.

Nous rapportons deux cas d’actinomycose tubo-ovarienne, survenue  chez une femme porteuse d’un dispositif intra-utérin  ancien, diagnostiqué au service de gynéco-obstétrique et dont la prise en charge est réalisée en collaboration avec le service de chirurgie générale du CHU Habib BOURGUIBA de Sfax.

L’étude histologique après exérèse  de la pièce avait permis de redresser  le diagnostic et un traitement à base d’antibiothérapie a été  démarré avec une évolution bonne.

Mots Clés

Actinomycose, Abcès, Pelvis, Dispositif intra –utérin, Traitement.

Introduction :

L’actinomycose pelvienne est une affection rare due à une bactérie anaérobie,  Actinomyces. Depuis l’avènement du dispositif intra-utérin , la fréquence de cette affection ne cesse d’augmenter[1] . L’atteinte pelvienne représente 5% de toutes les localisations et elle est responsable d’une symptomatologie non spécifique et même parfois  trompeuse [2].Dans sa forme pseudo-tumorale, le diagnostic est souvent histologique, rarement fait en préopératoire [3,4].Nous rapportons deux observations d’abcès tubo-ovarienactinomycosique survenant chez une femme Porteuse d’un DIU ancien et dont le diagnostic n’a été retenu que sur l’étude histologique de la pièce d’exérèse chirurgicale.Le but de notre travail est de rappeler les difficultés diagnostiques ainsi que les possibilités de prise en charge thérapeutiques de cette affection rare.

Article

Observation 1:

Mme  M.S âgée de 29 ans, G3P3 ,sans antécédents pathologiques particuliers hormis un DIU en place depuis 4 ans, non surveillé, était hospitalisée au service de médecine générale de Jebeniana à deux reprises pour exploration d’une fièvre aigue associée à des douleurs pelvienne surtout gauche avec altération de l’état général.

L’examen avait trouvé une patiente fébrile à 39°C , une pâleur cutanéamuqueuse et une  sensibilité de la région hypogastrique à la palpation.

Les touchers pelviens étaient normaux.

Le bilan biologique avait montré une hyperleucocytose à 14.800 éléments blancs  avec un syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation à 80 mm à la première heure et protéine C réactive à 45 mg/ml).

L’échographie abdominopelvienne avait montré une masse latéro-utérine gauche d’echostructure   hétérogène multilobulée à contenue échogéne de 6,1 x 5,3cm.

Un complément par tomodensitométrie abdominale avait montré une formation latéro-uterine gauche de densité liquidienne à paroi épaissie, contenant  des cloisons qui se rehaussent après injection de produit de contraste, infiltrant le colon sigmoïde (Figures1 et 2).Malade fut alors  adressée au service de chirurgie du CHU de Sfax pour prise en charge chirurgicale.  

L’exploration chirurgicale avait trouvé des adhérences entre l’utérus  l’annexe gauche et le colon sigmoïde secondaire à une collection purulente tubo-ovarienne. Il a été réalisé une annexectomie gauche.

L’étude anatomopathologique de la pièce opératoire avait objectivé de multiples formations abcédées de taille variable parfois confluentes centrées par des grains d’actinomycètes  basophiles avec des filaments radiaires périphériques évoquant le diagnostic d’abcès tubo-ovarienactinomycosique .

Une antibiothérapie par pénicilline G(20 millions d’unités par jour par voie intraveineuse, pendant deux semaines) relayée par l’amoxicilline  peros (3 gramme par jour durant 3 mois). L’évolution était marquée par l’amélioration clinique, la normalisation du bilan inflammatoire avec un contrôle échographique sans récidive après un recul de 2 ans.

Observation 2 :

Mme A.A., agée de 48 ans, quatrième geste, deuxième pare non ménopausée, a consulté pour des douleurs pelviennes aigues associées à des vomissements et une fièvre à 38°C. Il n’y avait pas d’antécédents médicaux particuliers. Elle avait un stérilet depuis 5 ans qu’elle avait retiré trois jours auparavant. L’examen physique a révélé une masse pelvienne de 15 cm environ, sensible, accolée à l’utérus. L’échographie pelvienne a montré une image bien circonscrite d’échostructure hétérogène et paraissant aux dépens de l’utérus. Le diagnostic de fibrome utérin en nécrobiose avait été évoqué en premier lieu. La patiente a bénéficié d’un traitement antibiotique et anti-inflammatoire pendant une semaine. Par la suite une laparotomie exploratrice a été effectuée. Après libération difficile des adhérences entrainant des lésions digestives, nous avons découvert un énorme abcès tubo-ovarien droit. Une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale a été nécessaire. L’histologie a conclu à une actinomycose tubo-ovarienne droite. Le traitement antibiotique par pénicilline A à la dose 3 g/j par voie orale a été poursuivie pendant  trois mois et l’examen clinique ainsi que l’échographie étaient normaux à la fin du traitement.

Discussion :

L’actinomycose pelvienne est une affection rare , peu connue , chronique, suppurative et fibrosante provoqué par les Actinomyces  [2]. Son incidence est en nette augmentation en rapport avec l’utilisation fréquente de DIU[2] , en effet, l’Actinomyces est identifié chez 2 à 12% des femmes porteuses de DIU [1]. L’utilisation prolongée au delà  d’une période de 2 ans des DIU, surtout s’ils contiennent du cuivre, augmente la concentration d’actinomycesisraelii   dans la cavité endométriale et favorise sa migration au niveau des trompes de Fallope et des ovaires [4] la contamination se fait par voie ascendante avec une atteinte de proche en proche   de l’endomètre  puis des trompes, des ovaires et du pelvis [2,4].

La bactérie peut être plus agressive  et envahir les organes de voisinage par contigüité[3].

L’aspect d’un abcès tubo-ovarien est évident à l’imagerie moderne notamment l’échographie, le scanner   abdominale et/ou l’imagerie par résonnance magnétique [2,3].

Parfois, l’actinomycose tubo-ovarienne peut prendre un aspect pseudo-tumorale simulant un cancer gynécologique [1,4,5].La nature actinomycosique des abcès ne se fait que sur l’examen histologique et/ou bactériologique des pièces d’exérèse  chirurgicale [1,5]. L’échographie est peu spécifique en retrouvant des masses annexielles  hétérogènes compatibles avec des formations tumorales ou abcédées [1,4].

La TDM est évocatrice d’abcès tubo-ovarien  en montrant des lésions annexielles hétérogènes à parois épaisses  nettement rehaussés par l’injection intraveineuse de produits de  contraste  [2,3]. Ailleurs   la radiologie interventionnelle constitue une aide diagnostique récente et intéressante (ponction d’une collection à l’aiguille fine ou la biopsie d’une masse pelvienne sous échographie ou scanner) sont de plus en plus réalisées. Pour notre observation l’imagerie (échographie et le scanner abdominale) avait permis d’évoquer le diagnostic d’un abcès pelviens. L’IRM pelvienne pourrait être une alternative diagnostique intéressante.

Le diagnostic de certitude repose habituellement sur la présence des grains jaunes  actinomycosiques   reconnaissables  macroscopiquement ou à l’examen histologique, qui montre un feutrage filamenteux de ramifications   bactériennes a extrémités renflées en masse [1]. Ces structures filamenteuses  à Gram positif prennent également les colorations à l’hématéine - éosine, de Giemsa et parfois  de Ziehl et de Gonori-Grocott .

Ces agents bactériens provoquent une réaction inflammatoire granula mateuse caractéristique, avec formation de pus et d’abcès   , suivie par de la nécrose et par une réaction fibreuse extensive. Les parois des cavités ainsi formées sont épaisses et avasculaires. L’identification de ces microorganismes   permet de faire le diagnostic d’une manière formelle.

Pour notre observation, la nature actinomycosique de l’abcès était confirmée par l’étude histologique  de la pièce d’exérèse chirurgicale.

Morphologiquement le diagnostic différentiel se pose avec les nocardios,  les mycétomes, les botriomycomes  et les infections fungiques mais l’étude de la taille des grains de leur morphologie et de leurs affinités tinctoriales permettent de redresser le diagnostic [5]. L’abcès tubo-ovarien d’origine actinomycosique pose le diagnostic différentiel  avec la tuberculose et la xanthogranulomatose.

Actuellement , le traitement préconisé est à base de pénicilline G à fortes doses et au long cours à raison de 10 à20 millions d’unités internationales par voie parentérale pendant 2 à6  semaines, suivi de la voie orale a raison de 2 à 4 grammes d’amoxicilline par jour pendant 2 à6 mois [1]. Le traitement médical précède par l’exérèse chirurgical avait permis la guérison pour notre patiente.

Du fait de l’efficacité du traitement antibiotique les indications du traitement chirurgical se limitent à l’excision des tissus nécroses, ou au drainage d’une collection [2]. Au traitement antibiotique, il faut toujours associer le traitement de la porte d’entrée, c'est-à-dire l’éradication d’un foyer bucco-dentaire ou l’ablation d’un DIU [2].

Conclusion : 

L’actinomycose tubo-ovarienne est une affection rare mais grave spontanément ou par iatrogénicité     qui survient le plus souvent dans un contexte de portage d’un stérilet  (DIU) Le diagnostic préopératoire est rare (17%des cas) pourtant il permet grâce à une antibiothérapie efficace et prolongée, d’éviter une chirurgie lourde, complexe et parfois mutilante et grevée d’une importante morbidité surtout lorsque le diagnostic est porté tardivement[6]. Souvent le diagnostic est fait après la chirurgie. Cette pathologie doit être évoqué devant tout syndrome tumoral associé à un syndrome inflammatoire chez une porteuse de stérilet. Le traitement repose sur une pericillinothérapie intraveineuse puis peros prolongée. Le traitement chirurgical de première intention est axé sur le drainage d’une collection ou la levée d’une compression urinaire ou digestive. Le traitement chirurgical de deuxième intention s’adresse à l’échec du traitement  médical ou à la persistance d’un syndrome infectieux ou douloureux.        

Références

1-Dogan NU, SalmanMC, GultkinM ,Kucukali T, Ayhan A.

BilateralActinomycesabscessesmimickingpelvicmalignacy .intJGyn Obst2006;94 :58-9.

2-Sun HK,Seug HK ,Dal Y, Kyeong AK.

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3-bazotM, davenneC,benzakineY.BOUDGHENEF,bigot JM.

Tubo-ovarite Actinomycosique:apport

de l’angioscannerpelvien.j radial  1997 ;78 : 513-6.

4-leea LC,laib TJ ,huangs SC.

Actinomycotictubo-ovarianabscess

Mimickingadvancedovarianmalignancy in a womenwithtubal ligation.int

J.Gyné-obst2000 ;68 :157-8

5-vuongN,baumerR,HouissaVS,BrunJG.

Actnomycosicabcesses

Simulatinguterineadnexaltumors:three case reports. Med Mal infect 2001; 31:498-501.

6-Moulay Elmehdi El Hassani, Abdellah Babahabib, Jaouad Kouach, Farid Kassidi,2 Younes El Houari, Driss Moussaoui, et Mohamed Dehayni; Pseudo tumorpelvicactinomycosisassociatedwithintrauterinedevice: report of three cases; Pan Afr Med J. 2014; 19: 87

 

Figure 1 : Une coupe de scanner pelvien sans injection de produit decontraste montrant une masse latéro-utérine gauche de densité hétérogène contenant des plages liquidiennes. (Flèche)

Figure 2: Une coupe de tomodensitométrie pelvienne après injectionde produit de contraste montrant une masse hypodense qui se réhausse en périphérie et infiltre le colon sigmoïde. (Flèche)