Lapathologie biliaire chez la femme enceinte : étude rétrospective à propos de 45 cas

ABID Bassem | FOURATI Kais | BOUZID Ahmed | TRIGUI Ayman | REJAB Haitham | BENAMAR Mohamed | BOUJENBEN Salah |

La tunisie chirurgicale - 2022 ; Vol 2022

Resumé

Introduction :

La lithiase vésiculaire chez la femme enceinte représente la seconde cause de chirurgie abdominale non obstétricale. La prise en charge de lalithiase vésiculaire symptomatique non compliquée est débattue.Le but estd’étudierlesdifférentes formes de lithiase vésiculaire chez la femme enceintepour dresser une stratégie thérapeutique adéquate.

Méthodes :Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive portant sur 47 cas de lithiase vésiculaire chez des femmes enceintes.

Résultats :L’âge moyen était de 29 ans. La symptomatologien’était typique que dans 55.3% des cas. Le diagnostic préopératoire était celui d’une lithiase vésiculaire simple dans 31 cas, de cholécystite aigue dans 12 cas et de pancréatite aigüe dans 2 cas. 21 femmes ont été opérées pendant la grossesse et 24 en post partum. La voie d’abord coelioscopique a été réalisée dans 40 cas. Chez les 24 femmes opérées en post partumdeux avait une pancréatite aigüe. La mortalité fœtale était de 6.7% et la mortalité maternelle était nulle en post partum étant  nulles pour les femmes opérées au cours de la grossesse.

Conclusion :En cas de lithiase vésiculaire non compliquée, une prise en charge multidisciplinaire permettra d’optimiser la gestion de la dualité du risque maternel et fœtal.

 

Mots Clés

Lapathologie biliaire

Introduction :

La prévalence de la pathologie lithiasique chez la femme enceinte est élevée ceci est la conséquence de plusieurs facteurs génétiques et biologiques et environnementales. En effet, la lithiase vésiculaire représente la seconde cause de chirurgie abdominale non obstétricale chez la femme enceinte après l’appendicite aiguë avec un taux de 0,15% à 0,2 % [1-10].

Les changements physiologiques liés la grossesse font que les tableaux cliniques des lithiases biliaires sont souvent atypiques.

Les moyens diagnostics sont limités vu le risque d’irradiation.

La prise en charge reste encore non consensuelle.

Notre travail a été réalisé à propos de 45 cas de lithiase vésiculaire pris en charge pendant la grossesse mettant le point sur les problèmes diagnostiques et thérapeutiques vu le risque maternofoetal.

Article

Patients et méthodes :

Notre avons fait une étude rétrospective de 45 observations colligées entre le 01 janvier 2010 et le 31 Décembre 2020 dans le service de chirurgie générale de l’hôpital Habib Bourguiba de Sfax. 

Les patientes incluses dans notre travail étaient les femmes enceintes ayant présenté une lithiase vésiculaire  et/ou une de ses complications pendant leurs grossesses.

 

Résultats :

L’âge moyen de nos patientes est de 29 ans avec des extrêmes allant de 20 à 44 ans. 20 femmes étaient primipares contre 25 multipares.

Au moment du diagnostic,18 étaient à leur 1er trimestre, 17 à leur 2nd trimestre et 10 à leur 3ème trimestre.

Sur le plan clinique, il s’agissait de coliques hépatiques dans 25 cas (56%), de douleurs épigastriques transfixiantes évoquant une pancréatite aiguë dans 5 cas (11%), de douleurs atypiques dans 14 cas (31.1%).  Le tableau Irésume les circonstances de découverte selon le terme de la grossesse chez nos patientes.

La biologie a permis de confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë dans tous les cas. Il existait une cytolyse dans 12 cas soit dans 26.6% des cas. Le bilan de cholestase était perturbé dans 9 cas.

L’échographie abdominale a été faite dans tous les cas. Elle a conclu à une lithiase vésiculaire simple dans 31 cas (70%des cas), une cholécystite aiguë lithiasique dans 12 cas et une pancréatite aigue lithiasique dans 2 cas.

Sur les 45 cas de notre série, 21 ont été opérée pendant la grossesse et 24 en post partum résumés selon les constatations peropératoires dans le tableau II.

Sur les 21 cas opérés au cours de la grossesse : 5 ont été opérés par voie sous-costale (23.8%) et 16 par voie coelioscopique (76.2%). Pour les 24 cas opérés en post-partum, la voie d’abord était coelioscopique dans tous les cas avec conversion dans 3 cas.

Toutes les patientes opérées pendant la grossesse ont reçu une tocolyse post-opératoire. Les suites opératoires à court terme étaient simples pour toutes les patientes Pour le groupe des malades chez lesquelles la chirurgie a été reportée au post partum, nous avons noté un cas de mort fœtale in utéro à 33 SA et deux cas d’avortement à 10SA et 7 SA.

 

Discussion :

Epidémiologie :

La lithiase vésiculaire est la 2ème cause de chirurgie abdominale non obstétricale chez la femme enceinte (0,15% à 0,2 %)[1].  Cette fréquence varie en fonction du terme de la grossesse.

Dans la série de Blum [48], à propos de 242 femmes enceintes ayant eu des échographies systématiques au cours de la grossesse, les fréquences respectives des sludges et des calculs vésiculaires passent de 15% et 6% respectivement au cours du 1er trimestre à 45% et 8% au cours du 3ème trimestre.

La lithiase vésiculaire se complique de CAL dans 0,05 à 3% des cas [2, 3]. Dans notre série, le taux de cholécystite aiguë était aux environs de 26% (12 cas pour 45).

Selon Ramin [56] 52% des pancréatites aiguës surviennent au cours du 3ème trimestre, 26% au 2nd et 19% seulement au cours du 1er trimestre. Dans notre série, les deux cas de pancréatites aigues se sont déclarées l’une à 24 SA et l’autre à 29 SA. 

Dans une étude précédente portant sur 980 femmes enceintes, une lithiase biliaire a été détectée par échographie transabdominale chez 12 % des patientes pendant la période post-partum.[4].

Le diagnostic de la lithiase biliaire chez la femme enceinte se fait généralement au cours de la deuxième moitié de la grossesse. C’est le temps que prend le calcul pour se former.

 

Physiopathologie :

Ces données épidémiologiques sont expliquées dans une grande partie par la physiopathologie et les phénomènes de lithogenèse basée sur  la théorie micellaire [5]. Les acides biliaires et les phospholipides, sont responsables du maintien en solution du cholestérol biliaire jusqu’à  un seuil déterminé au-dessus duquel  le cholestérol va précipiter et se cristalliser formant un sludge puis des calculs.

La stase de la bile et l’ hypo motilité de la vésicule biliaire favorisés par la sécrétion accrue des œstrogènes et de la progestérone,l’hyperinsulinisme et l’hyperpression engendrée par l’utérus [2,6,7].

Après l’accouchement, la chute de taux d’oestrogènes, de progestérone et d’insuline et la diminution de la pression abdominale augmente la possibilité de résolubilisation du contenu vésiculaire et des calculs formés. C’est ce qui explique qu’en post-partum environ 80% des sludges et 25% des calculs disparaissent [8,9,10].

Dans notre série, la régression des calculs a été identifiée chez 6 patientes connues porteuse desludges au cours de leurs grossesses et chez qui le geste a été reporté en post-partum.

 

Clinique :

Pour les lithiases biliaires symptomatiques, les coliques hépatiques typiques sont souvent remplacées par des douleurs vagues, de l’hypochondre droit [11]. Par ailleurs, les signes accompagnateurs (nausées et vomissements) peuvent être confondus avec les signes sympathiques de la grossesse.

L’origine biliaire des douleurs n’est pas toujours facilement différenciables des autres douleurs abdominales de la femme enceinte : (kyste de l’ovaire fonctionnel, contractions du 3ème trimestre, sur-distension utérine, l’appendicite aiguë... ) [12].

Les tableaux cliniques de la cholécystite aiguë, de la pancréatite aigüe et la LVBP rejoignent chez la femme enceinte ceux vus en dehors de la grossesse [12].

 

Examens complémentaires :

L’échographie abdominale reste l’examen de choix pour confirmer le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Cet examen fiable et  anodin a une sensibilité  de 90 à 100% pour la lithiase vésiculaire [13,14] et est de 95% pour la cholécystite aiguë [15] .

Dans notre série, l’échographie avait trouvé les calculs dans tous les cas. Concernant le diagnostic de la LVBP, la spécificité de l’échographie est supérieure à 95% alors que la sensibilité est aux alentours de 30% [16].

La tomodensitométrieest souvent remplacée par l’IRM pour la prise en charge des pancréatites aigues et des LVBP.

La place de la Bili-IRM chez la femme enceinte est débattu. Selon les recommandations de l’association américaine de radiologie [17,18], l’IRM peut être utilisée à tout moment de la grossesse après avoir  discuté les risques encourus avec la patiente.

L’échoendoscopie, examen non irradiant et faisable sans risque chez la femme enceinte ayant une sensibilité de  84 à 100%  et une spécificité est de  96 à 100% pour le diagnostic de la LVBP [19,20].

Comparant l’échoendoscopie à la bili-IRM, une revue systématique colligeant des études prospectives [21] a montré qu’il n’y a aucune différence significative quant à la performance de ces deux examens pour le diagnostic de la LVBP.

 

Traitement :

En absence d’étude randomisée, la majorité des auteurs s’accordent à dire que la lithiase vésiculaire asymptomatique chez la femme enceinte n’est pas une indication chirurgicale et que l’attitude à suivre est de surveiller surtout que 80% des sludges et 25% des calculs disparaissent spontanément en post-partum[22].

 

La gestion chirurgicale de la lithiase vésiculaire symptomatique, non compliquée pendant la grossesse a été longtemps controversée.

Ceux qui sont pour un traitement conservateur et reporter la chirurgie au post-partum, défendent leurs attitudes en se basant sur les arguments suivants:  les difficultés d’accès à la cavité abdominale et les menaces d’accouchement prématuré lors du 1er trimestre et les risques d’accouchements prématurés au 3ème trimestre,le risque tératogène des drogues anesthésiques surtout au cours du premier trimestre de la grossesse, la possibilité de disparition des sludges et calculs en post-partum dans 80% et 20% des cas respectivement. [8-10]

Ceux qui préfèrent opérer pendant la grossesse, défendent leurs attitudes en se basant sur les arguments suivants: le taux élevé d’échec du traitement médical , la fréquence des récurrences des symptômes, le risque de déshydratation lié aux vomissements itératives et l’ augmentation du risque de complications à type de pancréatite aigüe, de lithiase de la voie biliaire principale, d’angiocholite et de cholécystite aiguë; ce qui augmenterait le risque d’avortement ou d’accouchement prématuré ou de mort fœtale in-utéro : 16 à 36%. [23,24]

Dans notre série, parmi les 24 patientes non opérées pendant la grossesse, nous avons recensé un cas de mort fœtale in utéro, deux avortements, un cas de pancréatite aigue stade A et un cas de migration calculeuse.

Concernant le timing opératoire, la cholécystectomie lors du deuxième trimestre est plus sécurisée. Les données et l'expérience actuelles montrent qu'une cholécystectomie laparoscopique sécurisée est également possible pour des indications urgentes au cours du premier trimestre [25,26]. Au cours du Troisième trimestre, l'indication est plus restreinte en raison d’un espace de travail étroit et d’un risque d'une infection materno-fœtale.

L’indication de la chirurgie en urgence pour cholécystite est quasi-consensuelle [27]. Le traitement médical seul peut exposer à un risque de complications qui peut menacer le pronostic materno-fœtal.Nous proposons une prise en charge chirurgicale urgente de la cholécystite aiguë.

Dans notre série, les 12 cas de cholécystite aigue, diagnostiquées au cours de la grossesse ont été opérés en urgence.

Quant à la pancréatite aigüe lithiasique, il a été rapporté des taux élevés de d’avortement et de menaces d’accouchement prématuré du fait de l’état de stress dans lequel se trouve l’organisme maternel [28].La réanimation médicale constitue la base de la prise en charge [29,30]. La lithiase biliaire sera prise en charge dès la régression des phénomènes inflammatoires pancréatiques et péri-pancréatiques.

La chirurgie n’est envisagée que devant les situations suivantes : nécrose infectée, rupture de pseudokyste, PA hémorragique sévère, persistance de l’obstruction biliaire non traitable par manœuvres endoscopiques [31,32]

La place de la CPRE et de la sphinctérotomie endoscopique est controversée. Folsch et al. [33] ont suggéré qu’en absence d’ictère cholestatique, la CPRE/SE ne rapportent aucun bénéfice mais au contraire augmenterait le risque relatif des complications de la pancréatite.

Inversement, Neoptolemos et al. [34]  postulent qu’une CPRE/SE précoce diminueraient la fréquence de la mortalité, des complications des pancréatites graves ainsi que la fréquence de la récurrence de la maladie au cours de la grossesse.

Toutefois, la réalisation de ce geste, qui est à la fois diagnostique et thérapeutique, requière un endoscopiste expérimenté et une irradiation fœtale minime. [35,36].

La CPRE/SE n’a pas été réalisée chez nos malades.

La cholangiographie Peropératoire et la CPRE exposent quant à eux la mère et le fœtus aux radiations ionisantes. L’exposition au rayonnement est cumulative, suggérant donc d’éviter ces examens pendant la grossesse hormis les situations d’urgence biliaire extrême et après protection du fœtus lors de l’examen [37].

Dans notre série, aucun procédé usant des radiations ionisantes n’a été utilisé chez les femmes enceintes.

Le risque important d’évolution d’une LVBP vers la complication : angiocholite ou pancréatite aiguë [38] fait d’elle une urgence thérapeutique, particulièrement chez la femme enceinte.

Les figures 1 et 2 représentent des algorithmes pour la prise en charge des différentes formes de lithiase biliaire chez la femme enceinte compliquée ou non.

Concernant la voie d’abord, la coelioscopie est actuellement la voie d’abord de référence pour la cholécystectomie chez la femme enceinte.  ADDIN EN.CITE.DATA [39,40].La voie sous-costale est actuellement réservée aux cas où la symptomatologie est sévère avec complications  [41,42]. En plus des avantages communs à tous les interventions par voie coelioscopique, on note la diminution du risque d’irritabilité utérine  avec diminution du taux d’avortements spontanés, de MAP et d’AP [43,44]. En plus de la diminution de la nécessité d’une médication post-opératoire diminuant ainsi le risque tératogène. La douleur post-opératoire  est aussi diminuée et donc moins de risque d’hypoxémie fœtale[45].

Les Risques de la cœlioscopie sont représentés par l’hypercapnie maternelle et ses conséquences fœtales (menace d’AP ou d’avortement).

L’hypercapnie fœtale conséquence de l’ hypercapnie maternelle engendrera  une acidose fœtale qui va mettre en péril les fonctions vitales du fœtus [45] . Ces anomalies seraient plus marquées pour une pression d’insufflation égale ou supérieure à 15 mm Hg avec un retard du retour à la normale [46].  
Pour des pressions moyennes de 12 à 15 mmHg, les modifications seraient minimes [39,40,46].

 La SAGES [47] propose alors de faire des gaz du sang répétés à intervalle régulier au cours de l’intervention.

La pression utilisée pour le pneumopéritoine devrait être minimisée au maximum (de 8 à 12 mmHg) et ne pas excèder dans tous les cas les 15 mmHg.

Une consultation obstétricale serait nécessaire en pré-opératoire.

Dans notre série, la voie d’abord était coelioscopique dans 88.9% des cas. Aucun monitoring fœtal n’a été réalisé. Aucune complication inhérente à la coelioscopie n’a été noté.

Habituellement, l’exploration de la voie biliaire principale se fait par la cholangiographieper-opératoire. Cependant, celle-ci expose la femme enceinte à un risque tératogène. Celui-ci est maximal au 1er trimestre de la grossesse, période de l’embryogenèse, car le tissu embryonnaire est très sensible aux effets des radiations. Il existe un risque malformatif important même pour de faibles doses d’irradiation.

Dans notre série, une mort fœtale in utéro est survenue chez une femme enceinte à 29SA et chez laquelle une pancréatite aigüe grave a été découverte à l’occasion d’une laparotomie en urgence pour le diagnostic préopératoire de péritonite post-opératoire.

Au terme de notre étude, on propose un algorithme de prise en charge de la pathologie lithiasique chez la femme enceinte résumé à la figure 1.

Conclusion :

 

La pathologie lithiasique demeure une cause de chirurgie abdominale fréquente chez la femme enceinte. Elle pose à la fois un problème de diagnostic positif et un problème de prise en charge notamment dans le cas de la lithiase vésiculaire non compliquée et asymptomatique. Une prise en charge multidisciplinaire permettra d’optimiser la gestion de la dualité du risque maternel et fœtal.

 

Tableau I : Circonstances de découverte en fonction du terme de la grossesse

Circonstances de Découverte

T1

T2

T3

total

Coliques hépatiques typiques

7

8

9

25 (55.3%)

Douleur abdominale atypique

10

5

0

14 (29.7%)

Tableau de pancréatite aigue

1

4

0

5 (12.8%)

Découverte opératoire

0

0

1

1 (2.2%)

Total

18

17

10

45

 

 

Tableau II : Heure de la chirurgie

 

 

T1

 

T2

 

T3

 

    Total

Opérée pendant la  grossesse

Opérée en post partum

LVS

8

8

      15

31

9

22

CAL

5

4

3

12

12

0

PAL

0

0

2

2

0

2

Total

14

12

19

45

21

24

LVS : lithiase vésicule biliaire symptomatique, CAL : cholécystite aigue lithiasique,PAL : pancréatite aigue lithiasique

 

Figure 1: algorithme de prise en charge de la pathologie lithiasique chez la femme enceinte

 

 

Références

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