Grosse hernie para duodénale droite étranglée sur mésentère commun incomplet

Zouari Amine | Abid Bassem | Fourati Kais | Harbi Houssem | Rejab Haitham | Ben Amar Mohamed | Boujelbene Salah |

La tunisie chirurgicale - 2022 ; Vol 2022

Resumé

Les hernies internes représentent une cause rare d’occlusion intestinale aigue dont l’incidence est inférieure à 1%.Le type le plus fréquent étant les hernies para duodénales (53%).Les hernies para duodénales droites (HPDD) représentent 25% des hernies para duodénales. Ellessont essentiellementassociées à une anomalie de rotation de l’intestin primitif. (1)

Le diagnostic d’une HPDD est souvent porté en période néonatale. Chez l’adulte, elle est souvent asymptomatique et découverte fortuitement à la suite d’un examen radiologique ou une chirurgie abdominale pour d’autres pathologies.Les HPDDpeuvent êtrerévéléesplus rarement par un tableau d’occlusion intestinale aigue.

Nous rapportons un cas très rare d’une hernie interne para duodénale droite géante associée à un mésentère commun incomplet etrévélée par un syndrome occlusif chez un adulte jeune.

Mots Clés

hernie para duodénale

Introduction :

Les hernies internes représentent une cause rare d’occlusion intestinale aigue dont l’incidence est inférieure à 1%.Le type le plus fréquent étant les hernies para duodénales (53%).Les hernies para duodénales droites (HPDD) représentent 25% des hernies para duodénales. Ellessont essentiellementassociées à une anomalie de rotation de l’intestin primitif. (1)

Le diagnostic d’une HPDD est souvent porté en période néonatale. Chez l’adulte, elle est souvent asymptomatique et découverte fortuitement à la suite d’un examen radiologique ou une chirurgie abdominale pour d’autres pathologies.Les HPDDpeuvent êtrerévéléesplus rarement par un tableau d’occlusion intestinale aigue.

Nous rapportons un cas très rare d’une hernie interne para duodénale droite géante associée à un mésentère commun incomplet etrévélée par un syndrome occlusif chez un adulte jeune.

Article

Observation :

Il s’agit d’un patient jeune de 30 ans, aux antécédents de douleurs abdominales paroxystiques évoluant depuis des années à type de coliques intestinales traitées symptomatiquement. Le patient a consulté en urgencedevant l’installation d’un arrêt de matières et des gaz et des vomissements évoluant depuis 48 heures.

L’examen clinique a objectivé une distension abdominale, une défense de l’hémi-abdomen droit et une fièvre chiffrée à 38.5°C. L’examen biologique notait une CRP à 136mg/l et une créatinémie à 190Ummol/l.

Un scanner abdominal sans injection a été réalisé en urgence montrant une occlusion mécanique dugrêle sur hernie para duodénale droite (figure 1).

Le patient a été opéré en urgence par une laparotomie médiane et l’exploration a montré un sac herniaire para duodénal droit contenantdes anses grêles nécrosées(figure2)et un mésentère commun incomplet (caecum en position sous hépatique gauche) (figure 3). Le collet du sac est formé en avant par la dernière anse iléale, et en arrière par le duodénum (figure 4).

Une résection d’un mètre et demi d’anses nécrosées a été réalisée laissant en place 2 mètresde grêle avec extériorisation d’une double stomie.

L’évolution post opératoire était favorable.

 

Discussion :

Les hernies internes représentent0.2à 0.9% des occlusions intestinales aigues(1).Le type para duodénal représente 50% des cas de cette entité dont un quart est de sous type droit (à droite du deuxième duodénum et en retro mésentérique).(2-5).

Andrews en 1923 explique la genèse de ces hernies par l’installation d’un processus lent d’un décollement du fascia de Tolt droit à partir de zone amorce correspondant à des défauts d’accolement localisé du pancréas et associé à des anomalies de rotation de l’anse intestinale primitive.

Les HPDD résultent donc d’une anomalie d’accolement du mesocolon et d’un excès de la rotation du grêle progressant à droite et en arrière du mésentère. (6)

Dans la plupart des cas, ces hernies sont asymptomatiques et découvertes de façon fortuite lors d’une intervention chirurgicale. Parfois, des épisodes de douleurs abdominales ou de vomissements peuvent révéler ce diagnostic avant le stade de complication (occlusion intestinale). Notre patient se plaignait de douleurs abdominales intermittentes mais n’a pas consulté initialement. Il s’est présenté par la suite dans un tableau d’occlusion intestinale avec souffrance digestive.  Le diagnostic de ce type de hernie est posé sur l’imagerie en coupe (7).

L’image caractéristique au scanner est celle d’un sac para duodénal droit contenant des anses intestinales. La visualisation de l’artèremésentérique supérieure et la colique supérieure droite en avant du collet vient confronter ce diagnostic. (8)

Le traitement chirurgical est indiqué même si le patient est asymptomatique car il existe un risque d’étranglement dans la moitié des cas. (7)

L’attitude chirurgicale recommandéeest la libération des anses grêles incarcérées associée à une résection subtotale du sac en faisant attention aux vaisseaux mésentériques faisant partie du sac herniairepuis une fermeture du collet par un fil non résorbable. La majorité des auteurs recommandent la fixation du caecum pour limiter le risque de volvulus secondaire. (9). La voie coelioscopique peut être proposé (10)

 

Conclusion:

Le diagnostic des hernies internes paraduodénale est difficile en l’absence de symptômes et de tableau clinique typique. Il est important d’évoquer ce diagnostic sur des symptômes non spécifiques et de traiter les patients asymptomatiques avant le stade de complication pouvant engager le pronostic vital.

 

Références

 

1. Khan M.A., Lo A.Y., VandeMaele D.M. Paraduodenal hernia. Am. Surg. 1998 Dec;64(12):1218–1222. PMID: 9843350.

2. Schizas D, Apostolou K, Krivan S, et al Paraduodenal hernias: a systematic review of the literature.. Hernia. 2019;23:1187–1197.

3. Ong M, Roberts M, Perera M, Pretorius C .Case of a strangulated right paraduodenal fossa hernia in a malrotated gut.. BMJ Case Rep. 2017;24

4.Fukada T, Mukai H, Shimamura F, Furukawa T, Miyazaki M. A causal relationship between right paraduodenal hernia and superior mesenteric artery syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2010;4:159.

5. Bollampally A, Dhanapal B, Mohammed F (November 30, 2020) Right Paraduodenal Hernia: A Rare Cause of Small Bowel Strangulation. Cureus 12(11): e11807.

6. Ong M, Roberts M, Perera M, Pretorius C: Case of a strangulated right paraduodenal fossa hernia in a malrotated gut. BMJ Case Rep. 2017, 24:10.1136/bcr-2017-220645

7. Schizas D, Apostolou K, Krivan S, et al.: Paraduodenal hernias: a systematic review of the literature. Hernia. 2019, 23:1187-97. 10.1007/s10029-019-01947-3

8. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, et al. CT of internal Hernias. Radiographics 2005;25:997-1015

9.Papaziogas B, Souparis A, Makris J, Alexandaris A, Papziogas T. Surgical Images: Soft Tissu; Right Paraduodenal Hernia. Can J Surg 2004;47:195-196.

10.Moon Christopher H, Chung Mathew, Lin Kevin M. Diagnostic Laparoscopy and Laparoscopic Repair of a left Para duodena Hernia can Shorten hospital Stay. JSLS 2006;10:90-93.

 

 

Figures:

Figure 1 : Hernie para duodénale droite étranglée avec le sac (cercle en pointillé) et le collet (flèche bleue)

Figure 2 : Vue peropératoire montrant le sac de la HPDD (flèche jaune) contenant les anses grêles nécrosées

Figure 3 : Vue peropératoire montrant un caecum sous hépatique gauche (étoile bleue)

 

Figure 4 :  Sac herniaire para duodénal droit (flèche bleue), duodénum (étoile jaune)