Hernie lombaire de Grynfelt : A propos d’un cas

ABID Bassem | FOURATI Kais | BOUZID Ahmed | BENAMAR Mohamed | BOUJELBEN Salah |

La tunisie chirurgicale - 2022 ; Vol 2022

Resumé

Introduction :

La hernie de Grynfelt est une forme particulière de hernies lombaires rares siégeant au niveau d’un point de faiblesse anatomique. La symptomatologie est souvent non spécifique et le diagnostic est difficile en l’absence de complications.

Objectif :

Nous présentons un cas rare de hernie lombaire de Grynfelt en mettant le point sur les particularités diagnostiques et thérapeutiques de cette rareté chirurgicale.

Observation :

Un patient ayant une hernie lombaire spontanée non compliquée dont le diagnostic était suspecté cliniquement et confirmé au scanner. Après la cure de la hernie, l’évolution clinique était favorable avec absence de récidive à distance.

Conclusion :

La hernie lombaire de Grynfelt est une pathologie rare dont diagnostic clinique est souvent difficile. Un examen minutieux de la fosse lombaire chez un patient ayant des douleurs récurrentes est indispensable pour évoquer ce diagnostic qui peut être confirmé par l’imagerie.Le traitement chirurgical est indiqué vu le risque d’étranglement.

Mots Clés

Hernie lombaire, hernie lombaire de Grynfelt

Introduction :

Les hernies lombaires sont définies par la protrusion du contenu intra ou retro péritonéalà travers un défect de la paroi abdominale postérieure. Elles surviennent dans l’un ou lesdeux points de faiblesse de la paroi abdominale postéro latérale.Cette localisation rare constitue moins de 1% des hernies de la paroi abdominale.  Elle peut être congénitale ou acquise, spontanée ou secondaire à une chirurgie (1).Peu symptomatique, son diagnostic est souventdifficile et posé par l’imagerie en coupe et permet de planifierle traitement chirurgical.

Nous rapportons le cas d’un patient ayant une hernie lombaire spontanée en précisant les particularités anatomo-cliniques, radiologiques et thérapeutiques de cette localisation particulière.

Article

Observation :

Il s’agit d’un homme âgé de 76 ans, sans antécédents médicaux ni chirurgicaux, qui a consulté pour des douleurs lombaires gauches évoluant de façon paroxystique depuis 7 ans avec apparition d’une tuméfaction lombaire gauche réductible.

A l’inspection, on notait la présence d’une tuméfaction lombaire gauche de 4x4 cm de taille, réductible à la pression manuelle et en décubitus ventral, impulsive à la toux sans signes inflammatoires locaux (figure 1).Son bilan biologique était correct et la radiographie de thorax était normale. Le scanner abdominal a montré une hernie lombaire gauche mesurant 3,1x4,6 cm de diamètre à contenu graisseux, ne contenant pas de structures digestives. Le fond de cette hernie est représenté par l’aponévrose du transverse, la limite interne par la masse sacro lombaire et la limite externe par le bord postérieur de l’oblique interne (figure 2).Le patient a été opéré par voie lombaire. En peropératoire, l’exploration montrait la présence au niveau du quadrilatère lombaire d’un sac herniaire contenant la graisse para-rénale de Gèrotaet un collet qui faisait 1,5 cm de diamètre (figure2).On a effectué une cure par raphie du muscle grand dorsal aprèsréintégration du sac herniaire. Les suites opératoires étaient simples et le patient n’a pas présenté de récidive avec un recul de 2 ans.

Discussion :

            La hernie lombaire est une pathologie rare (moins de 1% des hernies de la paroi abdominale)(1).Elle survient soit au niveau du triangle lombaire, soitau niveau du quadrilatère lombaire.Le triangle lombaire de Grynfelt est un point de faiblesse de la paroi abdominale postéro latéraledélimité par :

- En haut: la 12ème côte et muscle dentelé

- En dedans: le muscle érecteur du rachis (spinal)

  - En dehors: le muscle oblique interne

Le fond de cet espace est formé par l’aponévrose du transverse livrant passage aux rameaux nerveuxcutanés à destiné lombaire ce qui expliquela faiblesse de cette région (2).

Le diagnostic clinique des hernies lombaires de petite taille est difficile.

 Les patients peuvent être asymptomatiques ou présentent parfois des symptômes peu spécifiques comme les douleurs lombaires.  Parfois, ces symptômes sont rattachés au diagnostic d’un lipome. Un examen clinique minutieux mettant en évidence une masse de la paroi abdominale postéro latérale réductible impulsive à la toux qui disparait en décubitus ventral est un élément très fort en faveur du diagnostic (3).L’évolution vers l’étranglement est possible si le sac herniaire est à contenu intestinal notamment colique gauche.L’imagerie vient affirmer le diagnostic soit par échographie ou idéalement par un scanner abdominal injecté afin de préciser les limites de la hernie ainsi que son contenu et le diamètre du collet. Les causes de ces hernies sont multiples. Elles peuvent être congénitales, post traumatiques ou post chirurgicales ou acquise par affaiblissement du fascia transversalis(4).Le traitement est toujours chirurgical.Il peut êtreréalisé par laparotomie ou par cœlioscopie (5).Souvent l’abord à ciel ouvert est effectué chez un patient en décubitus latéral avec une incision postérieure parallèle à la douzième cote et en regard de la hernie. Après dissection du sac, la cure du défect pariétalse fait par la simple suture des bords musculoaponévrotiques quand l’orifice est <5 centimètres ou par la pose de prothèse selon la technique de Plug décrite par Prost et al au-delà de 5 centimètres(6).L’évolution est habituellement favorable.Les patientsayant un collet herniaire >16 cm et ceux ayant une atrophie musculaire ont plus de risque de récidiveherniaire (7).

Conclusion :

La hernie lombaire de Grynfeldt est une pathologie rare dont diagnostic clinique est souvent difficile. Un examen minutieux de la fosse lombaire chez un patient ayant des douleurs récurrentes est indispensable pour diagnostic. Une connaissance des bases anatomiques ainsi qu’une interprétation précise de l’imagerie en coupe permettent de poser le diagnostic, de déterminer la taille du collet et le contenu du sac pour planifier le traitement chirurgical de la hernie de Grynfelt.

 

Références

(1). Piozzi GN, Cirelli R, Maino MEM, Lenna G. Management Criteria of Grynfeltt's Lumbar Hernia: A Case Report and Review of Literature. Cureus. 2019;11(1):e3865. Published 2019 Jan 10.

(2). Macchi V, Porzionato A, Morra A, et al. The triangles of Grynfeltt and Petit and the lumbar tunnel: an anatomo-radiologic study. Hernia : the Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery. 2017 Jun; 21(3):369-376.

(3). Claus CMP, Nassif LT, Aguilera YS, Ramos EB, Coelho JCU. LAPAROSCOPIC REPAIR OF LUMBAR HERNIA (GRYNFELT): TECHNICAL DESCRIPTION. Arq Bras Cir Dig. 2017 Jan-Mar;30(1):56-59.

(4). Orcutt TW. Hernia of the superior lumbar triangle. Ann Surg. 1971 Feb;173(2):294-7.

(5). Ahmed ST, Ranjan R, Saha SB, Singh B. Lumbar hernia: a diagnostic dilemma. BMJ Case Rep. 2014;2014:bcr2013202085. Published 2014 Apr 15

 (6). Prost D, Seman M, Cortes A. Grynfeltt lumbar hernia repair by direct approach. J Visc Surg. 2020 Apr;157(2):137-141.

(7).Sarwal A, Sharma A, Khullar R et al. Primary lumbar hernia: A rare case report and a review of the literature. Asian J Endosc Surg. 2019 Apr;12(2):197-200.

Figures :

Figure 1 : Hernie lombaire de Gynfelt chez le patient en position assise (flèche bleu)

 

Figure 2 : Coupe axiale d’un scanner abdominal montrant une hernie lombaire à contenu graisseux (étoile bleue)

 

Figure 3 : Vue peropératoire de la hernie de Grynfelt à contenu graisseux (flèche verte) faisant saille du triangle de Grynfelt (triangle jaune) délimitée en externe par le muscle oblique interne (flèche bleue)