Kyste mésothélial du ligament rond du foie : A propos d’un cas traité par laparoscopie.

Med Sofian ABDELKEFI |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 0

Resumé

Les lésions kystiques des ligaments du foie sont extrêmement rares et des kystes du ligament rond du foie ont été rapportés de façon sporadique dans la littérature. La présente observation rapporte le cas d’une patiente âgée de 40 ans présentant un kyste symptomatique du ligament rond. Elle se plaignait d’une douleur de l’hypocondre droit évoluant depuis plus d’un an. Le bilan biologique était normal. L’échographie et la tomodensitométrie abdominales ont mis en évidence une formation kystique intra abdominale attenante au foie et au duodénum sans pour autant déterminer ses rapports viscéraux ou autres. Le recours à une laparoscopie diagnostique a permis d’authentifier un kyste du ligament rond du foie, qui a été réséqué en totalité. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à un kyste mésothélial simple. Ces kystes du ligament rond du foie sont une entité anatomo-clinique très rare, ils sont parfois symptomatiques et leur ablation est nécessaire. L’examen échographique et la tomodensitométrie préopératoire ne peuvent ni avoir un diagnostic formel d’organe ni éliminer de façon certaine une néoplasie, ce qui impose très souvent une exploration chirurgicale.

Mots Clés

kyste du Ligament rond du foie kystes hépatiques Laparoscopie

Introduction :

Le ligament rond du foie est le reliquat de la veine ombilicale sous forme d’un cordon fibreux faisant partie du ligament falciforme (ou suspenseur) du foie qui chemine à la face postérieure du mur antérieur de l’abdomen. Le ligament rond est identifié sur la partie caudale libre du ligament falciforme.

Les lésions des ligaments du foie sont extrêmement rares et ont été rapportées précédemment dans la littérature [1,2].

L’origine de ces kystes est encore indéterminée et leurs manifestations cliniques sont très variées. Ils peuvent être totalement asymptomatiques ou bien être révélés par une masse abdominale palpable ou par une douleur épigastrique ou de l’hypocondre droit. Le diagnostic différentiel dans ces cas peut se faire avec des kystes hépatiques, des tumeurs adipeuses, une carcinose péritonéale ou avec des tumeurs bénignes ou malignes émanant des ligaments du foie ou de la paroi abdominale.

La tomodensitométrie (TDM) abdominale est l’examen de référence, cependant elle ne permet pas toujours de rattacher la lésion à un organe et en l’occurrence le ligament rond du foie. Le diagnostic définitif repose sur la chirurgie et l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

Nous rapportons dans cet article le cas d’une patiente âgée de 40 ans ayant un kyste symptomatique du ligament rond et qui a bénéficié d’une résection complète par laparoscopie.

Article

Madame R.C. âgée de 40 ans qui était suivie à notre consultation depuis un an pour douleur de l’hypocondre droit. La patiente n’a pas d’antécédents médicaux notables. Cette douleur est apparue de façon progressive et n’était pas rythmée par les repas. A l’interrogatoire, il n’y avait pas de fièvre, pas de troubles du transit, ni de perte de poids. L’examen de l’abdomen était sans anomalies, notamment il y avait absence de masse palpable.

La patiente a bénéficié en première intention d’un bilan hépatique et pancréatique qui étaient normaux et d’une échographie abdominale qui objective une formation kystique intra-péritonéale unique au contact du foie gauche, à paroi propre, de contenu trans-sonore et mesurant 6,6 x 3,7 centimètres. Le reste de l’exploration était normal.

Une TDM abdominale a objectivé une formation kystique unique, sans paroi propre, de 7,1 centimètres de diamètre et ne se rehaussant pas à l’injection de produit de contraste. Cette formation est située au contact et en dedans de la vésicule biliaire, au contact en haut avec le foie droit et la face inférieure de la région antrale et au contact en arrière et en dedans avec le duodénum. Les diagnostics évoqués à la TDM étaient une duplication digestive non communicante ou à un kyste hydatique à développement exo-hépatique [Figures 1 à 7].

3 coupes TDM de 2014
3 coupes TDM de 2014

4 coupes de la TDM de 2015

Un transit œsogastroduodénal (TOGD) a été réalisé et a été normal. La sérologie hydatique et les marqueurs tumoraux (CA 19-9, CA 125, ACE et αFP) étaient négatifs.

L’attitude initiale était une expectative, mais devant la persistance des douleurs et de la lésion kystique à 12 mois d’intervalle sur une seconde TDM, on décide de réaliser une laparoscopie diagnostique.

La patiente a été opérée par un abord cœlioscopique : l’optique était introduit par l’ombilic selon la technique « open », un trocart de 5mm est introduit au nivaux de l’hypocondre droit et un dernier trocart est introduit au niveau de l’hypocondre gauche. On retrouve une lésion kystique du ligament rond, à paroi fine translucide, suspendue sans contact avec les organes intra-abdominaux, notamment le foie, la vésicule biliaire ou le tractus digestif [Figure 8 et 9].

     Fig. 8 : Masse kystique au dépend du ligament rond

 Fig. 9 : Masse libre par rapport au tractus digestif

Un plan de clivage entre cette lésion et le péritoine pariétal antérieur était facilement identifiable. L’exploration du reste de la cavité abdominale n’a révélé aucune autre anomalie. On a appliqué des clips en amont et en aval du ligament rond dans un but d’hémostase préventive. La lésion a été disséquée et réséquée au crochet coagulateur sans incidents. Vu le volume du kyste, on a procédé à sa ponction, après introduction d’un sac, et à un recueil du liquide intra-kystique [Figure 10 à 13]. On a terminé l’intervention par une toilette péritonéale sans drainage. Les suites opératoires étaient simples et la sortie a été faite au deuxième jour postopératoire.

L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire à conclu à un kyste mésothélial simple (paroi du kyste tapissée par une assise de cellules cubo-aplaties régulières) et à une absence de signes de malignité. L’examen bactériologique (examen direct et culture) du liquide du kyste était négatif. Le suivi de la patiente à la consultation externe à 4 mois est sans anomalies.

Discussion

Les lésions inhabituelles du ligament falciforme et du ligament rond du foie qui sont rapportées dans la littérature concernent des lipomes [3], des paragangliomes [4], des lymphangiomes [5] et des leiomyosarcomes [6].

Cependant, seuls douze cas de kystes du ligament rond du foie sont répertoriés dans la littérature anglo-saxonne [7], le premier cas ayant été rapporté en 1909 par Herderson [8] et le dernier cas en 2009 par Patel et al [7].

L’étiologie des kystes des ligaments du foie est diverse et est subdivisée en deux groupes. Le premier étant des lésions primitives en rapport avec des malformations congénitales d’origine mésentérique. Le second groupe regroupe les lésions kystiques secondaires infectieuses (hydatitoses et abcès), traumatiques (hématomes et fuites biliaires) et carcinomateuses (formes cystiques).

Les symptômes rapportés en rapport avec les kystes du ligament rond sont atypiques et sont dominés par les douleurs abdominales vagues, les troubles dyspeptiques et les vomissements  en rapport avec des phénomènes de compression. Ces kystes peuvent se révéler par une complication : rupture, infection, torsion ou une hémorragie intra-kystique [7]. L’examen clinique peut parfois mettre en évidence une masse épigastrique ou de l’hypocondre droit.

L’échographie abdominale couplée à la TDM abdominale sont essentielles pour différentier la nature kystique ou solide d’une lésion, mais ne peuvent contribuer au diagnostic définitif. L’aspect à la TDM est celle d’une lésion bien limitée, de densité hydrique attenante à la scissure hépatique gauche [1]. D’autres lésions bénignes ou malignes du ligament rond citées précédemment peuvent cependant revêtir le même aspect à l’imagerie.

En conséquence, la chirurgie est indiquée afin de déterminer le siège exact de la lésion et pour s’assurer de sa nature bénigne à l’examen histologique de la pièce opératoire [9]. L’indication peut être posée quand les symptômes persistent ou en cas de doute de sa malignité et en cas de complication. La technique de choix étant la résection complète du kyste du ligament rond. La ponction ou la résection partielle exposent à des récidives et à l’infection du kyste résiduel [9]. L’abord laparoscopique des kystes du ligament rond est peu rapporté dans la littérature et semble offrir des avantages par rapport à la laparotomie en matière de séjour postopératoire et de complications [10].

Conclusion

Les lésions kystiques des ligaments du foie sont extrêmement rares et des kystes du ligament rond du foie ont été rapportés dans la littérature de façon sporadique. Nous rapportons dans cet article le cas d’une patiente de 40 ans ayant un kyste du ligament rond symptomatique objectivé par l’échographie abdominale et la TDM. L’indication opératoire a été retenue devant la persistance des douleurs et de la lésion sur l’imagerie à 12 mois d’intervalle. Nous avons opté pour un abord laparoscopique. Cette indication est très peu rapportée dans la littérature et offre des avantages par rapport à la laparotomie en matière de séjour postopératoire et de complications.  Le geste était une exérèse complète du kyste du ligament rond et l’examen anatomopathologique a conclut à un kyste mésothélial simple. Cette approche laparoscopique doit être considérée comme le « gold standard » de la prise en charge des kystes du ligament rond du foie.

Références

  1. Enterline DS, Rauch RE, Silverman PM, Korobkin M, Akwari OE. Cyst of the falciform ligament of the liver. AJR Am J Roentgenol 1984; 142: 327-328
  2. Brock JS, Pachter HL, Schreiber J, Hofstetter SR. Surgical diseases of the falciform ligament. Am J Gastroenterol 1992; 87: 757-758
  3. Farkas E, Besznyak I, Koves I - Giant lipoma of the ligamentum teres hepatic - Orv Hetil 1991; 132: 637-638
  4. Delbridge L, Connolly J. Paraganglioma of the falciform ligament: a case report. Aust N Z J Surg 1982; 52: 315-317
  5. Morgan K, Ricketts RR. Lymphangioma of the falciform ligament--a case report. J Pediatr Surg 2004; 39: 1276-1279
  6. Yamaguchi J, Azuma T, Fujioka H, Tanaka K, Furui J, Tomioka T, Kanematsu T. Leiomyosarcoma occurring in the ligamentum teres of the liver: a case report and a review of seven reported cases. Hepatogastroenterology 1996; 43: 1051-1056
  7. Anish Patel, Valentina Lefemine, Bangalore S Ramanand - A rare case of a peritoneal cyst arising from the falciform ligament - Cases J. 2009; 2: 134
  8. Henderson MS. Cyst of the Round Ligament of the Liver. Ann Surg 1909; 50: 550-551
  9. Lagoudianakis EE, Michalopoulos N, Markogiannakis H, Papadima A, Filis, Panagiotis Kekis K, Katergiannakis V, Manouras A - A symptomatic cyst of the ligamentum teres of the liver: A case report - World J Gastroenterol. 2008 May 28; 14(20): 3266–3268.
  10. Sahin DA, Akbulut G, Saykol V, San O, Tokyol C, Dilek ON. Laparoscopic enucleation of mesenteric cyst: a case report. Mt Sinai J Med. 2006;73(7):1019–20