LA GANGRENE DU PERINEE : A PROPOS DE 11 CAS

Hamza HA |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 0

Resumé

La gangrène du périnée est une fascéite nécrosante due à une infection poly microbienne. C’est une affection grave, d’évolution rapide et imprévisible vers la nécrose et de pronostic sévère. Il s’agit d’une série de 11 cas de gangrène du périnée colligée dans le service de chirurgie générale CHU Tahar Sfar de Mahdia, entre 1990 et 2007. Dans notre série, la prédominance masculine est nette et la moyenne d’âge de 61 ans. Le délai moyen à la consultation était de 10 jours. La gangrène était localisée à la région périnéale chez 9 patients, étendue aux plis de l’aine chez un patient et à la région hypogastrique et des deux flancs chez un autre. Un état de choc toxi-infectieux a été observé chez neuf patients, il a été constaté à l’admission dans cinq cas, apparu secondairement dans quatre cas. Cette gangrène a été d’origine proctologique dans tous les cas. La prise en charge thérapeutique a consisté en des mesures de réanimation intensives : intubation oro trachéale et drogues vasoactives pour huit patients. L’antibiothérapie probabiliste à large spectre comportant une triple association (β-lactamine, dérivé nitro-imidazole et un aminoside) avec une adaptation secondaire a été préconisée pour la plupart des malades. Tous les malades ont bénéficié d’un geste chirurgical, il consistait en la mise à plat des collections avec excision des tissus nécrosés avec un large drainage des collections purulentes. L’évolution était favorable pour 5 patients et vers le décès pour les six autres. Au total, les auteurs insistent sur la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge urgente pour prévenir les complications aussi bien d’ordre local que général et préconisent le traitement précoce de l’affection causale.

Mots Clés

gangrène périnée

Introduction :

La gangrène du périnée (GP) communément appelée gangrène de FOURNIER est une fascéite nécrosante des parties molles du périnée secondaire à une infection poly microbienne, d’origine anorectale ou urogénitale.

Classiquement connue sous le terme « gangrène foudroyante de la verge » décrite par Jean Alfred FOURNIER en 1883 ; elle portera le nom de GP primitive, par opposition aux GP secondaires à une infections périnéale ou pelvienne.

 La GP est une infection grave du périnée ayant toujours une porte d’entrée qui est parfois non détectée par l’examen clinique et les explorations morphologiques.

C’est une affection rare mais sévère d’évolution imprévisible et extensive.

Elle est secondaire à une cause loco régionale dans 95 % des cas, et quand aucune cause n’est retrouvée, elle est dite idiopathique ou primitive. (5)

La GP est le plus souvent due à un retard de prise en charge, classiquement une suppuration péri anale non diagnostiquée à temps n’ayant pas bénéficié d’une mise à plat en urgence.

C’est une pathologie grave, à la phase aigue elle peut engager le pronostic vital du patient par l’état de choc septique et de la défaillance multi-viscérale qu’elle entraine, sa mortalité est de 25à 50 % des cas, elle dépend de l’état clinique initial et du terrain du patient. A long terme, elle peut se compliquer de séquelles dont les plus redoutables sont les sténoses anales et urétrales.

Nous rapportons une étude rétrospective portant sur 11 cas de gangrène du périnée, colligés dans le service de chirurgie générale de l’hôpital de Mahdia.

 

 Le but de notre étude est de :

       -  rappeler la physiopathologie et les facteurs favorisants de la GP

       -  rapporter les aspects cliniques et morphologiques

       -  faire une approche des différents moyens thérapeutiques

Article

MATERIELS ET METHODES

Notre étude est une étude rétrospective, portant sur 11 patients hospitalisés et pris en charge pour gangrène du périnée avec ou sans extension abdomino scrotale, sur une période de 18 ans (Du 1er janvier 1990 au 31 décembre 2007) ;

Le but de notre étude est d’apprécier les résultats de notre série, de préciser l’attitude thérapeutique et de dégager les éléments pronostiques.

RESULTATS

L’age moyen de nos patients est de 61ans (E : 44 à 72ans), il s’agit de 8 hommes et 3 femmes, le sexe ratio est de = 2,66. Le diabète a été retrouvé chez 8 patients.

D’autres tares ont été retrouvées chez 3 patients : un patient a présenté 3 ans avant sa gangrène un accident ischémique transitoire, le 2ème patient a présenté  sept ans avant l’infection périnéale un accident  vasculaire cérébral, il garde au moment de l’admission  une hémiparésie de l’hémi corps droit et présente une insuffisance rénale chronique  hémodialysé depuis 4 ans ; le 3ème patient est asthmatique sous ventoline et hypertendu sous Adalate.

Le délai entre le début de la symptomatologie clinique et la consultation est en moyenne de 10 jours (E : 3 – 15 j). Ce retard est du à une consultation tardive chez 2 patients respectivement après 3 j et 5 j et à une erreur thérapeutique dans

9 cas malgré une consultation précoce.

L’étiologie de la gangrène est une suppuration péri anale dans tous les cas.

L’analyse du tableau clinique à l’admission a permis de déceler la présence d’une douleur péri anale chez tous les patients.

Quatre patients avaient des signes urinaires.

L’examen physique initial a permis de trouver un état de choc septique chez 5 patients ayant tous une température à 39 – 40° avec un retentissement viscéral défaillance multi viscérale  dans 2 cas, une  insuffisance rénale aigue chez 2 patients, une défaillance cardiaque  chez un patient

Ces cinq patients ont bénéficié d’une réanimation intensive et la prescription des drogues vaso actives (Dopamine + Dobutamine) était nécessaire chez tous ces patients ; ces patients ont bénéficiés d’une ventilation assistée

Concernant les 6 autres patients la température été normale chez 2 patients, oscillant entre 38- 38,5 sans signes cliniques de septicémie chez 4 patients.

La présence de crépitations était constatée chez 5 patients, localisés au niveau de la région péri anale dans quatre cas, étendus aux flancs chez un patient. L’examen du périnée a permis de déceler une nécrose de la région péri anale chez tous les patients, la gangrène était localisée à la région périnéale chez 9 patients, étendue aux plis de l’aine chez un patient et à la région hypogastrique et des deux flancs chez un autre.

Un patient admis 15 jours après le début de la symptomatologie et ayant pris une antibiothérapie à base d’oxacilline (bristopen®) prescrit par un médecin traitant ; avait une nécrose étendue de la région péri anale jusqu’au pli de l’aine et la région hypogastrique avec un œdème et crépitation des flancs.

Concernant la prise en charge thérapeutique, Tous nos patients ont bénéficié d’une antibiothérapie probabiliste à base de Péni G = 20 Millions /j + Gentamycine et du Metronidazole dans 9 cas ; et de PéniG seulement dans 2 cas à cause de la présence d’une insuffisance rénale.

L’administration d’Héparine à bas poids moléculaire a été la règle pour tous nos malades et sept patients ont nécessité une alimentation parentérale totale.

L’abcès péri anale a été retrouvé chez tous nos patients : un abcès ischio rectal dans 8 cas, un abcès intra mural chez 1 patient et un abcès de la marge anale chez 2 patients.

La tomodensitométrie abdominale a été pratiquée chez 2 patients : elle est normale chez le premier, et a montré la présence de bulles dans l’espace péri vésical et dans l’espace para rénal gauche chez le deuxième.

Tous les patients ont bénéficié d’une excision large du tissu nécrosé : Le débridement a été localisé à la région périnéale chez 9 patients, étendu au plis de l’aine chez un patient. Un patient ayant une gangrène du périnée avec un œdème et crépitations au niveau de la région hypogastrique et des flancs a bénéficié d’une excision du tissu nécrosé périnéal avec des incisions de décharge au niveau des flancs et mise en place de trois lames de delbet.

Il faut noter qu’aucun de nos patients n’a présenté de myonécrose, aucun de nos patients n’a bénéficié d’une colostomie de décharge ou d’une oxygénothérapie hyperbare.  

Parmi les 6 patients n’ayant pas de signes de gravité initialement, quatre ont présenté un état de choc infectieux dont 3 ont nécessité une ventilation assistée et des drogues vaso actives (Dopamine + Dobutamine).

Nous déplorons le décès de 6 patients. Le décès été secondaire à un état de choc infectieux dans tous les cas.

Concernant les 5 patients survivants la poursuite des excisions itératives avec un changement des pansements au Bloc opératoire a été pratiquée toutes les 48 h. Le nombre des excisions était variable de 2 à 6 débridements en fonction de l’état local des malades.

La durée d’hospitalisation était en moyenne de 23 jours (extrêmes de 15 à 30 j).

Un patient a bénéficié d’une chirurgie de réparation qui consiste à un recouvrement cutané des testicules qui a été réalisé 1 mois après l’épisode aigue.

Trois des cinq patients survivants ont bénéficié du traitement de la suppuration périnéale causale : il s’agit d’une fistule complexe chez deux patients, fistule transphinctérienne supérieure chez un patient.

Deux patients sont perdus de vue.

Il faut noter que parmi les 3 patients survivants et ayant bénéficié à froid d’un traitement chirurgical de la fistule péri anale, aucun patient n’a présenté une sténose anale ou urétrale.

Observation 1 : patient A E âgé de 44 ans opéré depuis 15 ans pour fistule anale admis pour gangrène périnéale secondaire à un abcès ischio rectal évoluant depuis 10 jours traité par antibiotiques et anti inflammatoires. A l’admission il avait une détresse hémodynamique, mis sous ventilation assistée pendant cinq jours.il a bénéficié d’une mise à plat de l’abcès et de trois débridements itératifs avec bonne évolution, la durée d’hospitalisation était de 17 jours. Réadmis après 6mois pour cure de la fistule anale.

Observation 2 : patiente H T âgée de 69 ans diabétique de primo découverte admise pour gangrène du périnée secondaire à un abcès ischio rectal évoluant depuis 4 jours. La patiente à gardé un état hémodynamique stable durant toute son hospitalisation (1mois), elle a bénéficié de six débridements avec bonne évolution.

Observation 3 : patiente M R âgée de 73 ans diabétique sous traitement, admise pour GP secondaire à un abcès ischio rectal évoluant depuis 15 jours non traité. A l’admission la patiente avait un sepsis grave qui a répondu rapidement à la réanimation sans recours à la ventilation assistée, elle a bénéficié d’une mise à plat de l’abcès et d’un débridement à deux reprises avec bonne évolution durant une hospitalisation de 37 jours.

Observation 4 : Patient K H âgé de 60 ans, qui a consulté 3 jours après l’apparition d’une inflammation périnéo scrotale. L’examen clinique a objectivé une gangrène périnéo scrotale secondaire à une suppuration péri anale. Après une réanimation rapide, une excision étendue des tissus nécrotiques a été effectuée et une triple antibiothérapie a été instaurée. L’évolution a été favorable avec une plaie propre et bourgeonnante. Une chirurgie réparatrice a été effectuée à j 30 postopératoire avec résultat esthétique satisfaisant (Figure 1).

Observation 5 : patient A. L. âgé de 56 ans, qui a consulté pour une tuméfaction périnéo scrotale   et hypogastrique .L’examen clinique trouve un patient en état de choc septique et une gangrène périnéo scrotale. Une réanimation intensive avec une ventilation assistée été indispensable. Une antibiothérapie ont été rapidement instaurées suivies d’une excision large à cinq reprises. L’évolution a été bonne avec cicatrisation dirigée de la perte cutanée.

DISCUSSION

La gangrène du périnée est une cellulite aigue des parties molles du périnée secondaire à une infection poly microbienne, d’origine anorectale ou urogénitale.

Décrite pour la première fois par Baurienne en 1764(1), c’est J.A. fournier en 1883 qui a eu le mérite de faire la première description détaillée(2), elle portera depuis son nom.

 C’est une maladie rare mais grave d’évolution rapide et imprévisible vers la cellulite nécrosante et la myonécrose, elle représente 0,12 à 1,5 % du recrutement d’un service de chirurgie (1).

Elle est plus fréquente dans les pays en voie de développement (1) et touche essentiellement l’homme dans la sixième décade.

L’analyse des antécédents trouve souvent des facteurs associés qui favorisent l’infection et la constitution de la gangrène. Ces facteurs agissent en entraînant des lésions tissulaires à type d’ischémie ou en favorisant une immunodépression. Ces facteurs   ont été décrits dans 8,5 % cas (2). Le diabète est le facteur le plus rencontré 30 à 50 % (1,2). En effet le diabète est responsable d’un défaut de phagocytose par les polynucléaires neutrophiles et d’une athérosclérose des petits vaisseaux participants dans les phénomènes d’ischémie favorisant ainsi le retard de cicatrisation.

D’autres causes plus rares ont été rapportées : cancers, hémopathies malignes, la cirrhose, la corticothérapie, le SIDA, l’éthylisme chronique, la malnutrition (4).

Le diagnostic de la GP est clinique. En effet le retard du diagnostic est le facteur primordial dans la survenue de la fascéite nécrosante, ce retard peut aller de quelques jours à quelques semaines(1). Il est du à un défaut de consultation ou à une erreur de prise en charge par le médecin traitant.

Les signes fonctionnels sont peu spécifiques ; les signes généraux sont alarmants.

Un état de choc septique est retrouvé dans 50 % des cas (1, 3,4).

 Dans notre série un état de choc septique a été retrouvé chez 9 patients, soit 82 % des cas.

Les signes à type de plaques de nécrose cutanée dégageant une odeur fétide caractéristique de l’anaérobiose et la crépitation sous cutanée sont tardifs, ils sont trouvés dans plus de 50 % des cas (2) ; leur présence témoigne d’un processus infectieux évolué dans les plans sous jacents.

Plusieurs séries séparent la GP secondaire, due à l’extension d’une affection loco régionale, et la GP primitive dont l’étiologie n’a pas été détectée.

La GP secondaire est la plus fréquente (80- 95 % cas) et due le plus souvent à l’évolution d’une pathologie ano rectale (42 % cas) ; l’abcès péri anal non traité à temps, la fistule péri anale, la fissure anale, le carcinome rectal (1, 4, 5).

Les causes urogénitales sont une cause fréquente de gangrène du périnée, la fréquence est estimée à 33 % cas. Des affections dermatologiques tel que le traumatisme, l’abcès cutané, la folliculite sont trouvés dans 15 a 20 % cas. Les affections digestives (appendicite, diverticulite sigmoïdienne, cancer du colon sigmoïde et la pancréatite) ont été incriminées. Des gangrènes du périnée post opératoires sont non négligeables, elles compliquent le plus souvent une chirurgie proctologique, la chirurgie uro génitale et les manœuvres instrumentales (1).

Dans notre série l’étiologie de la gangrène est une suppuration anale dans tous les cas.

 La GP idiopathique appelée gangrène de fournier se voit dans 5- 17,5 % des cas. (3), elle serait en rapport avec une thrombose de l’artère scrotale ou à une coagulation locale intra vasculaire à manifestation locale ou à une artériopathie oblitérante des petits vaisseaux du périnée (3).Cependant, il est difficile de confirmer avec exactitude l’absence d’étiologie ; quelques patients qui ont été classés dans le groupe GP primitive développent après guérison et cicatrisation une fistule péri anale.

Actuellement il est de plus en plus admis que la maladie de fournier (GP primitive) est une cellulite nécrosante dont l’étiologie,( qui existe) , n’est pas retrouvée car elle est soit  noyée dans le cortège des  signes locaux, soit qu’elle est passée inaperçue par défaut d’investigations. 

La physiopathologie de la GP n’est pas complètement élucidée (1), la destruction tissulaire est la résultante de l’ischémie et de la synergie bactérienne. L’ischémie est due à la thrombose vasculaire secondaire à la diffusion d’endotoxines bactériennes.

La gangrène du périnée est liée à une infection poly microbienne dans 75 % cas (2).

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont l’Escherchia Coli, le streptocoque, la klebsiella, le protéus et les bacteroides. Le clostrodium perfringens est retrouvé dans 10-15 % cas. L’association de germes aérobies et anaérobies est fréquente et représente un exemple de synergie bactérienne : les germes aérobies consomment l’oxygène créant un environnement pauvre en oxygène, favorable à la multiplication des germes anaérobies qui entraînent l’inhibition du pouvoir phagocytaire des polynucléaires sur les aérobies (1). Le métabolisme anaérobique aboutit à des composantes insolubles (azote, nitrite d’azote, hydrogène) responsables des crépitations cutanées perçues par l’examen clinique et détectées par la radiographie sans préparation(10).

L’imagerie est nécessaire dans le diagnostic étiologique et pour apprecier l’extension de la nécrose et la suppuration, mais ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique.

La radiographie du bassin peut montrer des bulles d’air dans les parties molles très évocatrices d’infection profonde par des germes anaérobies.

L’échographie abdominale est peu contributive, elle peut montrer des plages hyper échogènes sous cutanées traduisant des bulles d’air ; cependant les structures profondes ne sont pas accessibles à cet examen. Le meilleur examen reste la tomodensitométrie abdominale, moyen d’imagerie le plus performant, connu actuellement comme un examen indispensable pour la prise en charge d’une GP.

Elle permet d’explorer le pelvis, montrer une densification de la graisse pelvienne avec ou sans la présence de bulles d’air, permet de détecter l’extension de le nécrose dans l’espaces sous et rétro péritonéaux dans 80- 95 % des cas, et rechercher une cause intra ou rétro péritonéale (1).L’existence de collection profonde est détectée par la TDM dans la majorité des cas.

 

Elle permet aussi de réaliser le drainage de ces collections sinon elle permet de poser l’indication chirurgicale en urgence et adapter au mieux la voie d’abord (2).

L’apport de l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) dans le diagnostic précoce et la prise en charge thérapeutique de la GP est actuellement proposé par plusieurs auteurs, en effet cet examen est plus sensible que la TDM dans la détection de bulles d’air dans le scrotum et l’espace sus pubien. (10)

Dans la majorité des cas, l’examen clinique suffit pour poser le diagnostic de la gangrène du périné, l’apport du bilan radiologique en particulier la tomodensitométrie est capital ainsi que l’IRM. Ces deux examens peuvent montrer la présence de bulles d’air avant l’apparition d’une crépitation clinique, permettant ainsi de faire un diagnostic précoce de la GP et de délimiter avec précision l’extension des lésions permettant une chirurgie adaptée, elle a permis aussi de confirmer l’absence ou la présence des lésions périnéales ou pelviennes.

Les explorations endoscopiques ont été proposées par certains auteurs dans le but d’identifier la source de l’infection (2).

Il est important de distinguer les formes limitées du périnée (46-87 %), des formes extensives (13-54 %) avec atteinte de la paroi abdominale, la paroi thoracique, les lombes, et la cuisse.

Dans notre série l’examen du périnée a permis de déceler une nécrose  localisée à la région péri anale dans 9 cas, étendue aux plis de l’aine chez un patient, et une nécrose étendue de la région péri anale jusqu’au pli de l’aine et la région hypogastrique et au rétropéritoine chez un patient. Ces formes extensives sont théoriquement de mauvais pronostic, mais pour certains auteurs, elle n’est pas associée à une augmentation de la mortalité. En effet, Plamer (9) a essayé d’évaluer les surfaces atteintes de façon aussi précise que possible à l’aide des tables modifiées de calcul de surfaces corporelles brûlées chez l’adulte, et a montré qu’il n’y a pas de corrélation entre surface atteinte et taux de mortalité.

Le traitement de la GP comporte deux volets : l’un médical et l’autre chirurgical.

Une réanimation médicale intensive doit précéder le traitement chirurgical, elle comporte une réanimation hydroélctrolytique pour traiter ou prévenir un état de choc septique.Le recours aux drogues vasoactives est parfois nécessaire.Une antibiothérapie probabiliste à large spectre doit viser les BGN et les anaérobies et sera adaptée ultérieurement en fonction de l’antibiogramme. L’association de B lactamine, aminoside et metrnidazole est la plus utilisée (1). Elle sera adaptée ultérieurement en fonction des résultats de l’antibiogramme. En effet les prélèvements bactériologiques sont positifs dans des proportions variables, si les prélèvements purulents sont positifs dans 30 à 64 % des cas, les hémocultures sont positives dans seulement 15 à 20 % des cas. L’oxygénothérapie hyperbare est un traitement adjuvant dans les gangrènes des parties molles, son indication n’est pas validée dans la GP en l’absence d’études contrôlées. Certains auteurs (1) affirment l’intérêt de ce procédé et préconisent de l’indiquer à tous les patients en se basant sur son double effet bactéricide sur les germes anaérobies et trophique sur les plaies des parties molles. Pour d’autres, l’oxygénothérapie hyperbare est indiquée en cas de persistance des signes toxiques, de culture positive à clostridium, d’emphysème sous cutané, de myonécrose (2,7).Le débridement chirurgical est la base du traitement de la GP.

Les prélèvements bactériologiques sur des milieux aéro et anaérobiques doivent être systématiques.

Le traitement chirurgical consiste à réaliser avant l’état déclaré de nécrose, de multiples incisions de drainage (2) et en phase de gangrène, une excision large du tissu nécrosé. En effet plusieurs auteurs insistent dés la première intervention sur un débridement large du tissu nécrotique même au dépend d’un sacrifice tissulaire important (1).Cette attitude résolument agressive permet d’éviter des reprises chez des patients à l’état général altéré. C’est également au prix de cette excision large que l’on parvient à stopper l’évolution des lésions.

Le débridement doit respecter en profondeur les testicules et leurs annexes ainsi que les corps érectiles. Le sacrifice rare de ces organes ne se justifie que par leur atteinte primitive (2).Les testicules ne sont qu’exceptionnellement atteints car leurs vascularisation n’est pas tributaire des vaisseaux du périnée et que la vaginale les protège.A la fin des débridements les testicules ne sont pas enfouis mais enveloppés dans un pansement au tull gras, afin d’éviter leur dessiccation (2).

Les reprises chirurgicales pour complément d’excision sont souvent nécessaires. Certains auteurs (1) insistent sur l’importance de l’exploration systématique des fosses ischio rectales du fait de la vulnérabilité de cette zone formée par un tissu lâche et dont la suppuration est rapidement extensive et grave.

Un drainage passif par voie périnéale par des « lames de Delbet » dans les coques des collections parfois au dépend de contre incisions, est nécessaire.

Certains auteurs insistent sur l’importance de la colostomie qui prévient la contamination de la plaie par les matières fécales, facilite les soins locaux, permet une alimentation précoce par voie orale et favorise la cicatrisation rapide des plaies (1).

La colostomie est réalisée systématiquement des la première intervention, pour d‘autres elle est proposée quand une cause colo rectale est retenue (1, 2,5)

Son emplacement doit laisser un moignon colique exclu le plus court possible et doit éviter  que l’orifice de la stomie soit atteint par l’extension de la gangrène, l’emplacement idéal de la colostomie est l’hypochondre gauche.Une colostomie latérale sur baguette peut être réalisée par voie élective (1).Cependant cette dérivation digestive reste toujours menaceé par l’extension de la nécrose et elle a ses complications spécifiques et pose le problème de l’appareillage.

Pour d’autres la colostomie ne doit être effectuée que devant un retard de cicatrisation qui a été identifié par certains auteurs comme un facteur de mauvais pronostic.

La fermeture de la colostomie doit être entreprise après cicatrisation périnéale et après s’être assuré de la continence fécale.

La dérivation urinaire est indispensable selon la plus part des auteurs, le sondage vésical permet de quantifier la diurèse chez un patient souvent en état de choc septique, identifier l’urètre et le calibrer pour éviter les sténoses urétérales cicatricielles. La mise en place d’un cathéter sus pubien est préférée par d’autres auteurs mais expose au risque majeur d’infiltration purulente de la loge vésicale et de l’appareil urinaire si la fascéite intéresse l’hypogastre (1,2).

La poursuite de la réanimation en post opératoire est capitale, les premiers pansements sont réalisés préférentiellement au bloc opératoire sous anesthésie générale pour permettre l’excision du tissu nécrosé résiduel et extensif (2).

A distance, la cicatrisation peut se faire de façon spontanée ; la nécessité d’une couverture cutanée est du ressort de la chirurgie réparatrice. La couverture cutanée par des lombeaux cutanés de voisinage ne sont plus utilisées parce qu’ils font souvent partie de la région de la perte tissulaire. Selon certains auteurs (5) le lambeau myocutané du droit interne est le plus convenable à la reconstruction de la région périnéale et inguinale en un temps (5,8).

La gangrène du périnée est une affection grave, dont la mortalité varie entre 15 et 55 % (4,5).Plusieurs facteurs pronostic ont été retenus : l’age, le retard diagnostic et thérapeutique, les états débilités surtout l’éthylisme chronique, l’extension de la nécrose vers le pelvis et l’espace rétro péritonéal, l’absence de colostomie, la présence d’un état de choc septique et la ventilation assistée. Le diabète est considéré par certains comme facteur de mauvais pronostic, pour d’autres il ne constitue pas un facteur péjoratif (1).

Les séquelles de la GP se voient dans 25 à 30 % des cas, elles sont représentées essentiellement par la sténose du canal anal (7,1 à 10 % cas) ; la sténose urétrale retrouvée dans 20 % des cas (2) et l’incontinence anale qui impose la mise en place d’une colostomie définitive.

Conclusion

La gangrène de Fournier est une maladie grave de pronostic redoutable et une mortalité élevée. Sa prévention est primordiale basée sur le traitement précoce de la maladie causal.

L’amélioration du pronostic passe par le diagnostic précoce et de la prise en charge médicochirurgicale en urgence associant des mesures de réanimation, une antibiothérapie polyvalente et un débridement chirurgical extensif.

figure1

 

figure2

 

Références

1- La gangrène périnéo-scrotale : à propos de 31 cas. A. El Mejjad ∗, A. Belmahi, A. Choukri, M. Kafih, R. Aghzadi, O.N. Zerouali. Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Ann Urol 2002 ; 36 : 277-85

2- Gangrène périnéoscrotale : à propos de 51 cas. Aspects diagnostiques et thérapeutiques. K. Tazi ∗, T. Karmouni, J. El Fassi, K. El Khader, A. Koutani, M. Hachimi, A. Lakrissa. Service d’urologie B, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Ann Urol 2001 ; 35 : 229-33

3- Benizri E, Fabiani P, Migliori G, Chevallier D, Peyrottes A, Raucoules M et al. Gangrene of the perineum. Urology 1996 ; 47 : 935-939

4- EkeN. Fournier’s gangrene: a review of1726cases. Br J Surg 2000 ; 87 : 718-728

5- K. Borki 1, A. Ait Ali 1, A. Choho 1, M. Daali 2. S. Alkandry 1, J.L.André 3. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2002, 1 (4) : 49-54

6- Early CT findings of Fournier’s gangrenein a healthy male. Joel Sherman, Michael Solliday, Edward Paraiso, Joshua Becker and Jack H. Mydlo.

7- Treatment of Fournier’s Gangrene with Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy Michael Lucca, Henry D. Unger, Alice Mary, Ryan Devenny.

8- Fournier’s gangrene: remarks on two clinical cases. G. Verna, F. Fava *, E. Baglioni, M. Cannatà, L. Devalle, M. Fraccalvieri. Département de chirurgie plastique et esthétique, université de Turin, Canton Vesco 20, 10015 Ivrea (To), Italia Annales de chirurgie plastique esthétique 49 (2003) 37–42

9- Palmer LS, Winter HI, Tolia BM, Reid RE, Laor E. Fournier’s gangrene. Brit J Urol 1995 ; 76 : 208-12.

10- P. Brasseur, C.V. Bakam et L. Bissen. Service de Radiologie, C.H.U. de Charleroi, Site André Vésale, Montigny-le-Tilleul, U.L.B. La gangrène de Fournier : un diagnostic d’urgence