Spondylodiscite après promontofixation du rectum

Talbi Ghofrane |

La tunisie chirurgicale - 2017 ; Vol 0

Resumé

Les spondylodiscites après promontofixation pour prolapsus rectal sont rares. Il s’agit d’une complication grave de diagnostic difficile et souvent tardif.

Une patiente âgée de 65 ans, présentait un prolapsus rectal.  Une promontofixation selon Orr Loygue était réalisée par laparotomie, avec des suites simples. Cinq ans après elle présentait des lombalgies fébriles sans radiculalgies, associées à un écoulement anal purulent. L’examen avait révélé une douleur à la pression des épineuses lombaires basses. L’imagerie par résonnance magnétique du rachis avait montré une spondylodiscite active L5-S1 avec collection intradiscale et épidurite. La rectoscopie avait trouvé une fistule rectale.

Le diagnostic de spondylodiscite L5-S1 avec abcès fistulisé dans le rectum en rapport avec une infection des bandelettes était retenu. La patiente était alors réopérée et les prélèvements bactériologiques avaient isolé un « Morganella Morganii » sensible à la Ceftazidine. L’évolution sous antibiothérapie et après chirurgie était favorable avec un recul de 5 ans.

Les spondylodiscites sont des complications rares des promontofixations. Un diagnostic et une prise en charge précoce permettent d’éviter les séquelles neurologiques.

Mots Clés

Prolapsus du rectum Promontofixation Spondilodyscite

Introduction :

Les spondylodiscites après promonto fixation pour prolapsus rectal sont rares [1]. Il s’agit d’une complication grave de diagnostic difficile et souvent tardif. Le but de ce travail est de rapporter une nouvelle observation et de rappeler les modalités thérapeutiques de cette complication ainsi que les mesures préventives.

Article

Observation

Une  femme  âgée 65 an avait consulté pour un prolapsus rectal extériorisé. Une promonto fixation selon Orr-Loygue était réalisée (par laparotomie). Deux bandelettes de polyester étaient utilisées pour la promonto fixation (fixées par des fils résorbables). Les suites opératoires immédiates étaient simples. Douze mois après, la patiente avait des lombalgies associées à une fièvre non chiffrée. Le diagnostic de spondylodiscite tuberculeuse était suspecté et la malade était mise sous quadrithérapie antituberculeuse à dose optimale sans amélioration.

Cinq ans après la promonto fixation, aux lombalgies (toujours sans radiculalgies), s’ajoutait un écoulement anal purulent. L’examen révélait une douleur à la pression des épineuses lombaires basses, sans troubles neurologiques associés. Il y avait un syndrome inflammatoire biologique. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) du rachis avait montré une spondylodiscite active L5-S1 avec collection intradiscale et épidurite (Fig.1a-b). La rectoscopie avait objectivé une fistule rectale purulente à 12 cm de la marge anale.

Le diagnostic de spondylodiscite L5-S1 avec abcès fistulisé dans le rectum en rapport avec une infection des bandelettes était retenu. L’indication opératoire était posée. L’intervention avait permis la mise à plat de l’abcès (permettant l’ablation des bandelettes), la réalisation d’une urétérolyse gauche (découverte d’une sténose inflammatoire de l’uretère gauche), et la réalisation d’une colostomie latérale (le siège exacte de la fistulisation au rectum n’a pu être identifié). Les prélèvements bactériologiques avaient isolé un « Morganella Morganii » sensible à la Ceftazidine, permettant une antibiothérapie dirigée de 8 semaines. La colostomie était fermée par voie élective 3 mois plus tard. L’IRM de contrôle faite à un an était normale (Fig.2a-b).

Avec un recul de 5 ans, l’évolution était favorable avec disparition des lombalgies. Il n’y a pas eu de récidive du prolapsus.

Discussion

Les spondylodiscites après promonto fixation sont rares (2 à 3% des promontofixations) [1]. Elles sont un véritable challenge diagnostique et thérapeutique [1]. Elles sont souvent secondaires à une inoculation directe de l’espace intervertébral, par un point transfixiant sur le rectum au contact d’un matériel prothétique non résorbable [1, 2]. L’érosion du rectum par le matériel prothétique serait la deuxième porte d’infection du disque L5-S1 [1, 2].

Rarement, elles sont d’origine hématogène, après une bactériémie secondaire à une infection quelconque [1,2].

Les germes généralement en cause sont : les souches diverses de staphylocoques, d’entérocoques, de protéus et de pseudomonas [1, 2,3]. Les signes cliniques sont dominés par les lombalgies fébriles comme dans notre cas. Elles apparaissent quelques semaines à plusieurs mois après la promonto fixation. Elles doivent faire évoquer le diagnostic afin d’éviter tout retard thérapeutique (5 ans dans notre cas). Ce retard peut être à l’origine de séquelles neurologiques.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour établir le diagnostic et effectuer un bilan lésionnel précis. L’IRM montre un hyper signal spontané en T1 et T 2 du disque intervertébral L5-S1.

Le recours à la ponction-biopsie (sous IRM ou scanner) est rarement nécessaire, elle permet toutefois d’isoler un germe, et d’adapter l’antibiothérapie [3].

Trois complications doivent être systématiquement recherchées : une perforation rectale à l’endoscopie, une sténose urétérale avec une dilatation d’amont, et une destruction du corps de L5 compromettant la stabilité rachidienne.

Le traitement antibiotique seul peut suffire [4].En cas d’échec (ou de formes compliquées) la chirurgie s’impose. Cette dernière   permet l’ablation du matériel prothétique infecté. Elle permet aussi de traiter les complications : suture (avec ou sans colostomie) en cas de fistulisation dans le rectum, urétérolyse en cas de sténose, ostéosynthèse en cas de destruction de L5 [4]. L’antibiothérapie dirigée est obligatoire pendant 2 à 3 mois [5].

La prévention de la spondylodiscite passe par le choix du matériel prothétique (polypropylène plutôt que polyester) et le respect des règles techniques de fixation des bandelettes au niveau du ligament pré vertébral d’un côté (dont l’épaisseur varie de 1à 2mm) et du rectum de l’autre côté (sans point transfixiant) [6]. La fixation par agrafes type Tacker serait pourvoyeuse de spondylodiscite [4, 5,6].

Ni la laparoscopie ni la cure du prolapsus en position ventrale ne semblent prévenir cette complication [7,8].

Conclusion

Les spondylodiscites sont des complications rares des promonto fixations. Elle constitue un véritable problème diagnostique et thérapeutique. Un diagnostic et une prise en charge précoce permettent d’éviter les séquelles neurologiques. Le traitement repose sur une antibiothérapie dirigée et l’ablation du matériel prothétique.

 

Figure 1 : Hypersignal spontané en T1 (a) et T 2 (b) du disque intervertébral L5-S1 traduisant une spondylodiscite active L5-S1 avec collection intra discale et épidurite.

 

Figure 2 : Imagerie par résonnance magnétique post opératoire avec séquence T1 (a) et T 2 (b) montrant un disque L5-S1 d’aspect normal

 

Références

[1] Cailleux N, Daragon A, Laine F, Deshayes P, Le Loet X, Duval C. Spondylodiscites infectieuses après cure de prolapsus génital : à propos de cinq cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod  2001;20:1074-8.

[2] Lefranc JP, Blondon J. Chirurgie des prolapsus génitaux par voie abdominale : expérience de la clinique chirurgicale et gynécologique de la Salpêtrière. J Chir 1983; 120:431-6.

[3] Shanley DJ. Tuberculosis of the spine: imaging features. Am J Roentgenol 1995; 164:659-64.

[4] Rajamaheswari N, Agarwal S, Seethalakshmi K. Lumbosacral spondylodiscitis: an unusual complication of abdominal sacrocolpopexy. Int Urogynecol J 2012; 23:375-7.

[5] Kapoor B, Toms A, Hooper P, Fraser AM, Cox CW. Infective lumbar discitis following laparoscopic sacrocolpopexy. J R Coll Surg Edinb 2002; 47:709-10.

[6] Grise P, Descargues G. Biomatériaux de renfort pour le traitement des prolapsus urogénitaux. Pelv Perineol 2006;1:23-35.

[7]  Good MM, Abele TA, Balgobin S, Schaffer JI, Slocum P, McIntire D, et al. Preventing L5-S1 discitis associated with sacrocolpopexy. Obstet Gynecol 2013; 121:285-90.

[8] Pascal Probst, Sarah-Noemi Knoll, Stefan Breitenstein, Urs Karrer. Vertebral discitis after laparoscopic resection rectopexy: a rare differential diagnosis. JSCR 2014; (3 pages) doi:10.1093/jscr/rju075

[9] Werner A. DraaismaAffiliated withDepartment of Surgery, Meander Medical Centre Email author, Marleen M. van EijckAffiliated withDepartment of Surgery, Meander Medical Centre, Jorn Vos, Esther C. J. Consten. Lumbar discitis after laparoscopic ventral rectopexy for rectal prolapse. International Journal of Colorectal Disease 2011; 26:255-256