Influence de l’engainement périnerveux et des emboles vasculaires sur la survie du cancer rectal

Inès BOUZIDI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Introduction : La recherche des facteurs pronostiques est indispensable pour élaborer une thérapie appropriée. Le but de cette étude est d’évaluer la valeur pronostique de certains paramètres anatomopathologiques dans le cancer rectal, notamment l’engainement périnerveux (EPN) et les emboles vasculaires (EV). Matériel et méthodes : Etude rétrospective incluant 190 patients ayant un cancer rectal entre 1992 et 2001. Résultats : Parmi les 107 patients ayant subi une résection curative, 49 d’entre eux présentaient des lésions d’EPN et 40 autres des lésions d’EV. L’analyse univariée a montré que la survie à 5 ans passe de 84% en l’absence de ces deux paramètres à 42% en présence de l’un et/ou de l’autre avec une différence significative (p=0.02). En analyse multivariée, la différence est encore plus significative avec p = 0,011. Conclusion : Cette étude montre que l’EPN et les EV constituent des facteurs pronostiques importants qui ont une influence négative sur la survie du cancer rectal, après chirurgie curative.

Mots Clés

Adénocarcinome rectum survie facteurs pronostiques engainement périnerveux emboles vasculaires

Introduction :

Le cancer rectal est le 3ème cancer digestif en Tunisie. Son incidence est en régulière augmentation du fait du changement des habitudes alimentaires et du vieillissement de la population. Son pronostic reste mauvais avec un taux de survie à 5 ans aux alentours de 50%. La survie a été améliorée grâce aux progrès réalisés dans la prise en charge thérapeutique ; c’est dire l’importance d’une étude des facteurs pronostiques en particulier anatomopathologiques indispensables pour l’indication des traitements adjuvants et la mise en place d’une surveillance adaptée. Parmi ces facteurs certains sont déjà validés comme la qualité de l’exérèse chirurgicale et l’extension pariétale et ganglionnaire ; d’autres comme l’engainement périnerveux et les emboles vasculaires méritent aussi leur place dans l’évaluation histopronostique. A partir d’une étude analytique portant sur 190 patients, nous essayerons de montrer l’influence de ces deux paramètres sur la survie.

Article

Entre le 1er janvier 1992 et le 31 décembre 2001, nous avons colligé 190 cas d’adénocarcinome rectal primitif suivis à l’Institut Salah Azaiz (ISA) de Tunis. Nous avons procédé à une étude rétrospective sur dossiers. Cette étude a permis de décrire le groupe de patients, d’analyser la survie et les facteurs pouvant l’influencer. Tous les malades ayant bénéficié d’un traitement palliatif ont été exclus de la série. Les facteurs histopronostiques, qui font l’objet de cette étude, sont la taille de la tumeur, le type histologique, le degré de différenciation, la classification TNM, les emboles vasculaires et/ou l’engainement périnerveux (figure 1, 2). Ces paramètres ont fait l’objet d’une analyse unifactorielle par le test du Log Rank. Les courbes de survie ont été calculées selon la méthode de Kaplan Meier. Les variables ont été considérées comme significativement associées à la survie quand p < 0,05. Celles qui sont significatives en modèle univarié ont ensuite été testées en multivarié selon le modèle discriminant.

Figure 1 : Emboles vasculaires. HE X 40. Vascular emboli. HE X 40

 

Figure 2 : Engainement périnerveux. HE X 40. Perineural invasion. HEX 40

Résultats Notre population avait un âge moyen de 59 ans avec une légère prédominance féminine. Le tableau clinique était dominé par les rectorragies. Un syndrome rectal était aussi retrouvé chez un patient sur deux. La tumeur siégeait plus fréquemment dans le bas rectum avec une taille moyenne de 6 cm (tableau 1). Tous nos patients avaient un diagnostic histologique porté sur une biopsie ou sur une pièce opératoire. L’aspect ulcéro-bourgeonnant était l’aspect macroscopique le plus fréquent (83%). A l’examen histologique, il s’agissait d’un adénocarcinome (ADK) lieberkühnien dans 86% des cas avec une nette prédominance des formes bien différenciées (cette dernière variable a été précisée uniquement dans 163 dossiers) (tableau 2). La résection tumorale n’a pu être pratiquée que chez 154 parmi les 190 patients inclus ; avec des limites d’exérèse saines chez 149 patients. La résection était curative pour 107 d’entre eux. Parmi les 154 cancers réséqués, un envahissement ganglionnaire a été noté dans 50,6% des cas. Le nombre de ganglions prélevés était supérieur à 8 dans 40,3% des cas et supérieur à 12 dans 26% des cas.

L’engainement périnerveux et les emboles vasculaires ont été étudiés dans 67 cas, observés respectivement chez 49 et 40 patients. Une radiothérapie, essentiellement néoadjuvante, a été réalisée chez 101 patients. Une chimiothérapie systé- mique adjuvante a été réalisée chez 45 malades. En effet elle était indiquée pour le stade C de Dukes et pour le stade B2 avec un engainement périnerveux et/ou des emboles vasculaires. A la date du 31 décembre 2003, 63 patients étaient décé- dés. Il s’agissait de 4 décès périopératoires, 40 en rapport avec une évolution défavorable de leur maladie et 19 décédés d’autres causes. Survie : La survie globale à 3 ans et à 5 ans de l’ensemble des malades était respectivement de 56% et de 46%. La survie médiane est de 27 mois. La survie à 3 ans et à 5 ans des patients ayant eu une résection curative était respectivement de 75% et de 63% (figure 3). Facteurs histopronostiques : Analyse univariée : Nous avons comparé les tumeurs bien différenciées à celles moyennement et/ou indifférenciées. Une différence significative de la survie existe entre les deux groupes. En effet la survie à 5 ans est de 68.2% pour les tumeurs bien différenciées et elle passe à 40.6% pour les tumeurs moyennement et/ou indifférenciées (p=0.0001) (figure 4).

 

Figure 3 : Survie des malades soumis à une résection curative. Survival after curative resection

 

Figure 4 : Survie selon la différenciation tumorale. Survival depending on tumoral differenciation

 

Par contre, ni la taille de la tumeur mesurée sur la pièce opé- ratoire fixée et ni le type histologique de la lésion n’ont eu un impact sur le pronostic. En effet, Il n’y a pas de différence significative de la survie entre les tumeurs inférieures à 3 cm, celles mesurant entre 3 et 6 cm et celles mesurant plus que 6 cm. (p=0.6). En plus, la comparaison entre l’adénocarcinome lieberkühnien et les autres types histologiques notamment le type colloïde muqueux n’a pas montré une différence significative (p = 0.4) (figure 5, 6). En ce qui concerne la classification TNM, on a comparé deux groupes de patients ceux sans envahissement ganglionnaire (stade 1 et 2) à ceux ayant des tumeurs plus évoluées (stade 3 et 4). Il ressort que la survie du 1er groupe était nettement meilleure que celle du 2ème groupe : 80.3% contre 48.7%. Cette différence est statistiquement significative avec p = 0.0033 (figure 7).

La présence d’engainement périnerveux EPN et/ou d’emboles vasculaires EV a été un facteur de mauvais pronostic. En effet, la survie à 5 ans passe de 84% en l’absence de ces deux paramètres à 42% en présence de l’un et/ou de l’autre avec une différence significative (p= 0.02) (figure 8). Analyse multivariée : Les facteurs qui ont influencé la survie de façon significative en analyse multivariée sont : Le degré de différenciation tumorale (p=0.02) et la pré- sence d’EPN et/ou EV (p=0.011). Discussion Le cancer rectal est un problème de santé publique dans le monde. Il représente l’une des causes majeures de décès par cancer dans les pays développés [1].

Son incidence est souvent difficile à établir car les chiffres dans la littérature sont souvent groupés avec ceux du cancer du colon. En Tunisie, en l’absence d’un registre national de cancer, l’évaluation de ce paramètre est basée surtout sur les registres régionaux, tout en sachant que notre pays fait partie de la zone à faible incidence. En effet, sa valeur dans le registre du nord est de 3.7/105 habitants [2]. Le taux de survie est globalement aux alentours de 50% dans la littérature et il varie de 59% à 81% après résection curative [3, 4]. Dans une ancienne étude de l’ISA menée entre 1969 et 1991, la survie à 5 ans n’était que de 52%. Dans notre série, la survie globale à 3 ans et à 5 ans de l’ensemble des malades est respectivement de 56% et de 46% et elle passe à 75% et 63% pour le groupe de malades ayant bénéficié d’une chirurgie curative. En dehors de la qualité de l’exérèse chirurgicale, la sur vie dépend en premier lieu du stade histologique au moment de la chirurgie [5]. En effet le degré d’invasion pariétale et l’envahissement ganglionnaire déterminent le système de classification de référence TNM. Dans notre étude, une différence significative de la survie à 5 ans existe entre les stades (1 et 2) 80.3% et les stades (3 et 4) 48.7%. Cette différence significative (p=0.0033) confirme encore une fois l’importance de l’envahissement pariétal et ganglionnaire. La survie dépend aussi d’autres facteurs histopronostiques qui ont fait l’objet de plusieurs études dans la littérature, parmi eux on retrouve le degré de différenciation tumorale. En effet le pronostic est plus mauvais pour les tumeurs indifférenciées. Young, dans une étude multifactorielle portant sur 2230 patients, montre que la survie à 5 ans passe de 66% pour les ADK rectaux bien différenciés à 50% pour les ADK rectaux indifférenciés; avec une différence significative (p < 0.001) [6]. Dans la série de Arfa, la survie à 5 ans était respectivement de 27% et 8% pour les formes bien différenciées et indiffé- renciées avec p < 0.001 [7]. Dans notre étude, il existe également une différence statistiquement significative entre les deux groupes puisque la survie est de 68.2% pour les tumeurs bien différenciées et elle passe à 40.6% pour les tumeurs moyennement et/ou indifférenciées p = 0.0001. Toutefois la différenciation tumorale reste un paramètre subjectif, peu reproductible et variable d’un anatomopathologiste à un autre ; ce qui limite sa valeur pronostique [8]. La taille de la tumeur et le type histologique influencent la survie d’une manière plus modérée mais significative. En effet, pour la taille, Lasser rapporte une survie de 55.5% pour les tumeurs ayant une taille ≤ 4 cm et que cette survie chute à 38.8% quand la taille est > 4 cm (p=0.01) [9]. En revanche, d’après Young, la taille tumorale n’est pas un facteur pronostique en analyse univariée [6]. Le type histologique était à la limite de la significativité dans l’étude de Lasser et d’après Krebs il s’agissait d’un facteur n’influençant pas la survie [9, 1]. Dans notre étude, ni la taille de la tumeur mesurée sur la pièce opératoire fixée et ni le type histologique de la lésion n’ont eu un impact sur le pronostic. L’engainement périnerveux et les emboles vasculaires veineux ou lymphatiques péritumoraux sont des lésions histologiques qui témoignent de l’agressivité de la tumeur. D’après Lasser, ce sont des facteurs qui influencent forte ment la survie surtout l’EPN qui représente le 3 éme facteur le plus important or il n’apparaît ni dans la classification de Dukes ni dans la classification TNM. Dans cette étude la survie à 5 ans est respectivement de 28% et 62% selon la présence ou non de ce facteur avec p = 0.0001 [9]. Il existe également une différence statistiquement significative entre la survie à 5 ans respectivement de 32% et 58% en cas de présence ou non d’emboles vasculaires p = 0.001. Il en est de même pour Chapuis qui a trouvé que la survie à 5 ans chutait de 40% à 15% en cas d’envahissement veineux [10]. Krebs confirme l’importance de l’invasion lymphatique dejà reconnue depuis la fin des années 80 ans. En effet, la présence d’emboles lymphatiques représente un facteur de mauvais pronostic puisque la survie grimpe significativement de 27% à 68% en cas d’absence de ce paramètre (p=0.0212) ; cependant ces constatations ne concernent que les stades avancés 3 et 4. L’analyse multivariée a confirmé ce résultat avec p = 0.022 [1]. Dans notre étude, la survie à 5 ans passe de 84% en l’absence d’EPN et EV à 42% en présence de l’un et/ou de l’autre avec une différence significative (p = 0.02). En analyse multivariée, la différence est encore plus significative (p = 0,011). C’est dire l’importance de ces deux facteurs qui restent toutefois négligés et ne sont pris en compte dans la décision thérapeutique du cancer rectal que rarement. Dans notre étude, une chimiothérapie systémique adjuvante a été indiquée non seulement pour le stade C de Dukes mais aussi pour le stade B2 avec un engainement périnerveux et/ou des emboles vasculaires. Conclusion Bien que le stade histologique soit le facteur pronostique le plus fiable dans le cancer rectal, cette étude vient s’ajouter aux autres études qui démontrent d’une façon «significative» l’intérêt d’inclure d’autres facteurs comme l’engainement périnerveux et les emboles vasculaires dans l’évaluation histopronostique. En effet l’analyse statistique a montré un impact significatif sur la survie de ces facteurs qui peuvent être de toute évidence des arguments dans l’indication des traitements adjuvants.

Références

{1} Krebs B, Kozelj M, Kavalar R, Gajzer B, Gadzijev EM. Prognostic value of additional pathological variables for long-term survival after curative resection of rectal cancer. World J Gastroenterol. 2006 ; 12 (28) : 4565-8 {2} Ben Abdallah M et al. Registre du cancer Nord Tunisie 1995-1998 {3} Lasser P. Cancer du rectum. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie 2000 ; 9-084-A-10 : 23p {4} Kapitejin E, Marijnen C, Nagtegaal I, Putter H, Steup WH, Wiggers T, Rutten HJ and al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer N Engl J Med 2001; 345 : 638-646. {5} Meyerhardt JA, Mayer RJ. Systemic therapy for colorectal cancer.

N Engl J Med 2005 ; 352 : 476-87 {6} Park YJ, Park KJ, Park JG, Lee KU, Choe KJ, Kim JP. Prognostic factors in 2230 Korean colorectal cancer patients : analysis of consecutively operated cases. World J Surg. 1999 ; 23(7):721-6 {7} Arfa N, Hamdani I, Gharbi L, Ben Abid S, Ghariani B, Mannai S, Mestiri H, Khalfallah MT, Mzabi SR. Survie et facteurs pronostiques des adénocarcinomes colorectaux : étude analytique uni-et multifactorielle de 150 cas. Annales de chirurgie 2006; 131:104–111 {8} Shepherd NA, Saraga E-P, Love SB, Jass JR. Prognostic factors in colonic cancer Histopathology 1989;14:613-20 {9} Lasser P, Mankarios H, Elias D, Bognel C, Eschwege F, Wibault P, Kac J and al. Etude pronostique uni-et multifactorielle de 400 adénocarcinomes rectaux réséqués. J. Chir (Paris) 1993; 130:57-65 {10} Chapuis PH, Dent OF, Bokey EL, Newland RC, Sinclair G. Prise en charge du cancer colorectal dans un hôpital australien. Ann