Les cancers colorectaux multiples : à propos de 5 cas

BEYROUTI Mohamed Issam |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Objectif : Notre but était d’étudier les particularités anatomo-cliniques et thérapeutiques des cancers colorectaux multiples. Patients et méthodes : Ce travail a rapporté une série rétrospective et consécutive de 5 cas de cancers colorectaux multiples colligés durant une période de 15 ans de 1989 à 2003. Ces tumeurs représentent 1,5% de l’ensemble des cancers colorectaux opérés au cours de la même période (336 cas). Résultats : Il s’agissait de 3 hommes et de 2 femmes, d’âge médian de 62,5 ans. La répartition de nos cancers multiples était une localisation rectale associée à une localisation colique droite dans 2 cas, une localisation rectale associée à une localisation sigmoïdienne dans un cas, une double localisation colique gauche dans 2 cas. Ces cancers multiples étaient synchrones dans 4 cas et métachrones dans 1 cas. Ce dernier était survenu après un délai de 10 ans. Une complication aiguë était révélatrice chez un seul patient, il s’agissait d’un syndrome subocclusif. Tous les gestes réalisés étaient conservateurs, il n’a pas été réalisé de colectomie totale. Le type histologique était dans tous les cas un adénocarcinome lieberkuhnien. L’association cancers colorectaux multiples et polypes était présente dans les 4 cas ayant un cancer synchrone. Ces polypes étaient dégénérés dans 2 cas. Nous avons noté un seul décès et aucune récidive locorégionale. Le recul moyen était de 25 mois (de 17 à 39 mois). Conclusion : Le diagnostic des cancers synchrones repose sur un bilan d’extension précis alors que celui des cancers métachrones sur une bonne surveillance d’un cancer colorectal opéré. La colonoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic positif et l’inventaire lésionnel.

Mots Clés

Cancers colorectaux multiples, cancer synchrone, cancer métachrone.

Introduction :

Les cancers colorectaux multiples sont soit découverts de manière concomitante au moment du diagnostic initial (cancers synchrones), soit survenants de manière successive au cours du temps (cancers métachrones) [1,2]. La connaissance des caractéristiques des cancers colorectaux multiples est importante car elle influence le comportement du clinicien, aussi bien à la phase de diagnostic et de traitement qu’à la phase de surveillance postopératoire. Notre but était d’étudier les particularités anatomo-cliniques et thérapeutiques de ces cancers.
 

Article

Patients et méthodes Ce travail a rapporté une série rétrospective et consécutive de 5 cas de cancers colorectaux multiples, colligés durant ces 15 dernières années depuis le 1er janvier 1989 au 31 décembre 2003. Ces tumeurs représentent 1,5% de l’ensemble des cancers colorectaux opérés au cours de la même période (336 cas). La répartition de nos cancers multiples était une localisation rectale associée à une localisation colique droite dans 2 cas et une localisation sigmoïdienne dans un cas, une double localisation colique gauche dans 2 cas. Ces cancers multiples étaient 4 cancers synchrones et un seul cancer métachrone. Ce dernier est survenu après un délai de 10 ans (Tableau 1). Résultats Il s’agissait de 3 hommes et 2 femmes d’âge médian de 62,5 ans. La symptomatologie clinique était dominée par les troubles du transit et l’altération de l’état général dans les deux localisations coliques multiples et par un syndrome rectal dans les trois localisations colorectales. Une complication aigue était révélatrice chez un seul patient ; il s’agissait d’un syndrome subocclusif. Le toucher rectal avait permis de mettre en évidence 3 tumeurs rectales avec un pôle inférieur siégeant entre 4 et 5 cm de la marge anale. La rectoscopie avait montré une tumeur à 5 cm de la marge anale chez un patient. Une colonoscopie était pratiquée chez 4 patients, elle avait permis de montrer la deuxième localisation dans 3 cas. Un lavement baryté était pratiqué chez 4 patients, il avait permis de montrer une 2ème localisation dans 1 cas (figure 1). L’échographie abdominale avait révélé une masse de la fosse iliaque droite de 7 cm de diamètre dans 1 cas et une masse hétérogène du foie gauche dans 1 cas. La tomodensitométrie avait montré la 2ème localisation tumorale dans un seul cas (figure 2). L’intervention était pratiquée en urgence dans un seul cas et à froid dans 4 cas. L’indication de la chirurgie en urgence était portée devant un syndrome occlusif. La voie d’abord était médiane dans les 5 cas. Tous les gestes réalisés étaient conservateurs pour le colon, il n’a pas été réalisé de colectomie totale (tableau I). Un seul patient a eu une chimiothérapie à base de FUFOL pour un adénocarcinome lieberkuhnien moyennement diffé- rencié stade C2. Aucun malade n’a eu de radiothérapie. Le type histologique dans les 4 cas de tumeurs synchrones était un adénocarcinome (ADK) lieberkuhnien. Dans un cas, la première localisation colique était un ADK tubulaire alors que la 2ème localisation métachrone rectale était un ADK lieberkuhnien. Ces cancers colorectaux multiples étaient, dans 3 cas de type moyennement différencié et dans 2 cas de type bien différencié. Les adénopathies prélevées étaient métastatiques dans 2 cas. Selon la classification de Dukes Astler Coller, ces cancers colorectaux multiples étaient dans 4 cas de stade B et dans un cas de stade D. L’association cancers colorectaux multiples et polypes était présente dans les 4 cas ayant un cancer synchrone. Ces polypes étaient dégéné- rés dans la moitié des cas. Nous avons noté un seul décès imputable à un œdème aigu du poumon chez un patient présentant une cardiopathie hypertensive sévère. Aucun de nos patients n’avait présenté une récidive locorégionale. La survie moyenne de nos patients était de 25 mois dans les limites du suivi postopératoire (de 17 à 39 mois).

Figure 1 : Opacification colique aux hydrosolubles en décubitus ventral : image d’arrêt en cupule au niveau de l’angle colique gauche

 

Figure 2 : double localisation tumorale. : la 1ère au niveau du colon transverse réduisant la lumière colique, la 2ème au niveau du bas rectum réalisant un épaississement pariétal hémi circonférentiel avec épaississement de la graisse péri rectale.

 

 

Discussion Malgré leur relative rareté, les cancers colorectaux multiples imposent un bilan d’extension précis pour les cancers synchrones et une surveillance clinique et endoscopique régulière d’un cancer colorectal opéré pour détecter au moment utile un cancer métachrone. En cas d’une prédisposition familiale, un diagnostic génétique doit être proposé chez les personnes à risque. La fréquence des cancers colorectaux multiples varie de 2,4 à 8,6% [1-4]. La fréquence des cancers colorectaux synchronesse situe entre 2% et 6% pouvant même dépasser 10% pour certains [1,3,5]. La prévalence des cancers colorectaux métachrones est estimée entre 0,6 et 9% [6,7]. Ces cancers multiples sont plutôt synchrones que métachrones [1,3,8]. Les cancers multiples simultanés sont un peu plus fréquents chez l’homme que chez la femme [1,5,9]. L’étude selon l’âge ne montre pas d’écart notable avec l’âge moyen des néoplasmes unipolaires. L’âge moyen des cancers multiples survient entre 63,5 et 68,8 ans [1,5,8,10-12]. Dans

notre série il était de 62,5 ans. L’association d’un cancer synchrone à des polypes multiples est plusfréquente que celle d’un cancer développé sur un polype unique [13,14]. La présence de polypes multiples augmente le risque de cancers multiples simultanés [5,15]. Dans notre série, l’association cancers colorectaux multiples et polypes a été présente dans les 4 cas ayant un cancer synchrone. Ces polypes étaient dégénérés dans 2 cas. Le diagnostic de tumeur synchrone n’est pas obligatoirement établi au même moment, une tumeur survenant dans les semaines ou les mois qui suivent la découverte de la première tumeur peut être une tumeur synchrone omise lors de la première intervention [6,9,15]. Ainsi un délai minimal de 6 mois à 1 an est indispensable pour différencier entre un cancer métachrone et un cancer synchrone méconnu. Les cancers synchrones se compliquent rarement de perforation ou d’occlusion [5,7]. Dans notre série un seul patient est opéré en urgence pour occlusion intestinale aiguë. Dans le cas particulier d’un cancer du colon ou du rectum compliqué, l’urgence chirurgicale fait que le bilan d’extension préopératoire, est toujours incomplet et en particulier la recherche d’une deuxième localisation synchrone [2,4]. Dans ce cas, une exploration du reste du colon s’impose en postopératoire, car l’exploration peropératoire peut passer à côté d’une 2ème localisation [6,16]. La colonoscopie a un rôle diagnostique mais aussi thérapeutique puisqu’elle permet des polypectomies endoscopiques [16,17]. Actuellement deux nouvelles méthodes endoscopiques ont prouvé leur intérêt pour le diagnostic des lésions multifocales. La colonoscopie peropératoire et la colonoscopie utilisant les isotopes radioactifs : phosphore et gallium pour le labelling sélectif des néoplasies et même pour les zones en voie de transformation carcinomateuse au début [6]. Le lavement baryté ne trouve son indication qu’en cas de non disponibilité de la colonoscopie [9,18). La tomographie par émission de positrons (PET Scanner) utilisant le 18 fluorodésoxyglucose (18 FDG) semble plus performante que les techniques d’exploration conventionnelles dans la recherche de métastases synchrones ou de localisations synchrones [19]. La colonoscopie virtuelle est performante dans la détection des polypes adénomateux et les autres lésions précancéreuses surtout s’ils ont une taille supérieure à 1 cm [18,20-22]. Le but du traitement chirurgical est de réaliser une exé- rèse carcinologique en emportant les 2 cancers synchrones et de rétablir la continuité digestive chaque fois que c’est possible et d’améliorer la qualité de vie en cas de cancer non résécable. En cas de cancers métachrones, il est possible de réaliser une exérèse carcinologiquement valable. Le mode et l’étendue de la résection doivent être discutés en tenant compte non seulement de l’âge et de l’état général du patient mais surtout des localisations des cancers multiples et de la vascularisation des segments coliques conservés après la première opération, de la présence ou de l’absence de polypes associés [4,7,12] : Le choix thérapeutique des cancers synchrones colorectaux est délicat opposant les partisans de la résection segmentaire aux partisans de la colectomie subtotale voire totale avec une anastomose iléo rectale [3,5,9,23,24]. Dans notre série, Tous les gestes réalisés ont été conservateurs, il n’a pas été réalisé de colectomie totale. Le taux de résécabilité des cancers multiples est de 93%, il est identique à celui observé dans les cancers coliques uniques [3,23]. Le taux d’opérabilité et de résection à visée curative est un peu plus élevé pour les cancers synchrones que pour les cancers uniques. Ceci explique que globalement la survie soit meilleure en cas de cancers synchrones que pour les cancers uniques [9]. Sans doute un certain nombre d’échecs thérapeutiques du cancer colique sont dus aux récidives locales ou aux métastases plus qu’à l’apparition de nouveaux cancers méconnus. Par contre la connaissance de ceux-ci amé- liore curieusement le pronostic général puisque la mortalité de deux cancers successifs est inférieure à la mortalité additionnée de deux cancers isolés, elle est liée sans doute à la précocité du diagnostic de la première lésion, à la rigueur de la surveillance ultérieure et à la rapidité du traitement des cancers successifs [16]. Le pronostic des cancers métachrones parait meilleur que celui des cancers uniques et des cancers synchrones [7,12,25]. La survie globale des malades atteints de cancers multiples est meilleure que celle des malades atteints de cancers uniques [16,23]. Quand on soupçonne qu’un cancer colorectal s’est développé du fait d’une prédisposition familiale, la recherche du phénotype RER (erreur de réplication) ou MSI (Micro Satellites Instability) peut être proposée particulièrement chez le sujet jeune aux antécédents familiaux de cancers colorectaux ou de polypes, de tumeurs primitives mul tiples [26]. Les indications d’un diagnostic génétique du syndrome HNPCC «Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer» ou syndrome de Lynch II» [27-29], sont conçues pour identifier les personnes dont le risque de cancer est génétiquement transmis et par conséquent prévisible. Chez les sujets à risque élevé de cancer colorectal, une coloscopie de contrôle tous les 3 ans est suffisante [6]. Dans une famille «HNPCC» dont la mutation constitutionnelle est connue, les personnes qui ne l’ont pas reçue en héritage génétique sont dispensées de ce type de dépistage et de surveillance et se voient proposer les recommandations en vigueur pour la population générale [16, 28, 30]. Conclusion Le diagnostic des cancers synchrones et métachrones repose sur la colonoscopie qui est l’examen de référence pour l’inventaire lésionnel. En cas d’une prédisposition familiale, la recherche du phénotype RER ou MSI peut être proposée. Les indications d’un diagnostic génétique du syndrome HNPCC sont conçues pour identifier les personnes dont le risque de cancer est génétiquement transmis et par conséquent prévisible.

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