Le traitement chirurgical des carcinomes basocellulaires palpébraux : à propos de 20 cas

Amel CHEBBI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Le carcinome basocellulaire est la tumeur palpébrale la plus fréquente touchant le plus souvent la paupière inférieure, souvent après 60 ans, sans prédominance de sexe. Le risque de métastase est très faible. L’extension est loco-régionale. Nous rapportons une étude rétrospective de 20 cas présentant un carcinome basocellulaire de la paupière colligé au sein du service A de l’institut national d’ophtalmologie. Le but de notre travail est de présenter les caractéristiques cliniques et évolutives de ces tumeurs tout en discutant les modalités de prise en charge thérapeutique.

Mots Clés

Tumeurs palpébrales carcinome basocellulaire traitement chirurgical radiothérapie

Introduction :

Le carcinome basocellulaire (CBC) représente 80% des tumeurs malignes des paupières, il siége avec prédilection au niveau de la partie inféro-interne. Elle touche le plus souvent le Sujet de peau claire et de plus de 60 ans. Le diagnostic clinique est facile sauf dans les formes évoluées. Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie. Le but de cette étude est de présenter les modalités diagnostiques et discuter les approches thérapeutiques chez 15 patients présentant un CBC de la paupière.

Article

Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 20 cas de CBC palpébraux traités à l’Institut Hédi Raies d’Ophtalmologie service A entre 2000 et 2006. L’âge moyen de nos patients était de 50 ans avec des extrêmes allant de 30 à 70 ans. Le sexe ratio était de 1,2 (11 hommes et 9 femmes). Tous nos patients ont subi un examen ophtalmologique complet comportant une mesure de l’acuité visuelle, un examen à la lampe à fente du segment antérieur et un fond de l’œil, enfin un examen des aires ganglionnaires péri auriculaires et sous mandibulaires. A la fin le diagnostic suspecté de CBC dans tous les cas intéressant la région palpébrale imposant une prise en charge chirurgicale. Tous nos patients on été opéré sous anesthésié local par xylocaine adrénaliné à 2% après avoir fait un fait un bilan préanésthésique complet. Nous avons procédé à une biopsie exérèse avec marge de sécurité. Nous avons eu recours à 3 techniques chirurgical pour le traitement des CBC : - Technique de suture directe : Simple suture des berges. - Technique de laisser faire : En cas de perte de substance superficielle peu étendue, la technique de «laisser-faire» donnera un meilleur résultat esthétique, par rapport à une technique de greffe ou de lambeau. L'exérèse de la tumeur est suivie par une hémostase soi-gneuse. La cicatrisation se fait spontanément, aidée par l'application de Tulle gras et de pommade vitamine A. - Technique de Lambeaux : Les lambeaux en chirurgie palpébrale sont des lambeaux de voisinage, on a plusieurs variétés. • Lambeau de glissement : Il répond au décollement étendu des berges d'une perte de substance. Il s'agit généralement d'un lambeau myocutané. • Lambeau de rotation : Il est indispensable de prendre des mesures exactes du lambeau avant d'inciser, en particulier la distance qui sépare le pied du lambeau de son extrémité qui doit être égale à la distance qui existe entre le pied du lambeau et la partie la plus éloignée de la perte de substance. En outre, la longueur du lambeau ne doit pas dépasser en général une fois et demie sa largeur.

Résultats - L’aspect clinique des lésions était évocateur dans la plus part des cas (tableau 1). La localisation au niveau de la paupière inférieure était prédominante dans 70% des cas, la taille tumorale varie entre moins 10 mm à plus 20mm (voire tableau 2). - On a préconisé le traitement chirurgical dans 18 cas par une biopsie exérèse avec une marge de tissu sain prélevé autour de la tumeur de 3mm. On a eu recourt à la reconstruction palpébrale suivant les trois techniques (voir tableau 4). - La radiothérapie de contact a été indiquée dans 2 cas (10%), dans 1 cas devant le refus de la chirurgie par le patient. Pour le deuxième cas, la radiothérapie était indiquée pour une localisation tumorale au niveau de l’angle interne. - La biopsie exérèse a été associée à la radiothérapie dans 2 cas (10%) afin de diminuer le volume tumoral avant la chirurgie dans 1 cas et en complément à la chirurgie ou la résection tumorale au niveau de l’angle interne était insuffisante dans l’autre cas. - Le délai moyen de suivi était de 21 mois avec des extrêmes allant de 6 à 36 mois. Trois patients (15%) ont été perdus de vue. Deux cas (10%) de récidive ont été notés (dont 1 cas de xéroderma pigmentosum et 1 cas de lésion du cantus interne avec résection insuffisante). - Nous avons noté quelques complications : Une chute des cils dans 3 cas, une achromie dans 2 cas, un larmoiement dans 2 cas et une sécheresse oculaire dans 1 cas.

Discussion - Le CBC est la tumeur palpébrale la plus fréquente, elle représente 80% des tumeurs malignes des paupières. Elle touche la paupière inférieure dans 67,3% (3), le cantus médial dans 27% (3), la paupière supérieure dans 29% (3), enfin le cantus latéral reste la localisation la moins fréquente (6,6% des cas) (3). - Le CBC touche le sujet de plus de 60 ans, l’âge moyen est de 50 ans, cependant les cas diagnostiqués entre 20 et 40 ans sont de plus en plus fréquents. En effet dans notre série 5 patients soit 25% des cas étaient âgé de 30 ans. Il n’a pas été décrit de prédominance de sexe comme dans notre étude (sexe ratio1, 2) et dans la littérature. - L’amincissement de la couche d’ozone ainsi que les expositions solaires cumulées sont des facteurs de risque importants (4). Le CBC semblerait survenir de novo, sans lésion préalable, mais la transformation d’une kératose solaire en CBC reste possible (1). Comme c’est le cas dans notre série ou on n’a pas trouver de lésions prédisposantes (kératose actinique,carcinome in situ…etc.) chez nos patients.

 

Les formes cliniques du CBC sont nombreuses et classées en 4 groupes (2) : - La forme localisée nodulaire «perlé et pigmenté», ulcérée et kystique ou pseudokystique. - La forme diffuse ou infiltrante (morpheiforme et sclé- rodermiforme). - La forme superficielle et la forme multifocale. Une autre forme réalisant une véritable entité clinique c’est le syndrome de Gorlin qui associe au CBC plusieurs atteintes cutanéo-muqueuses, maxillo-dentaires, osseuses et diverses. - Le diagnostique clinique du CBC est de difficulté variable, reste facile devant une lésion ombiliquée au centre et perlée en périphérie avec induration de la base et des fines télangiectasies en surface, paradoxalement les lésions évoluées et étendues prêtent à confusion. Dans notre série nous avons notés une prédominance des formes nodulaires (35%) et les formes ulcérées (45%). - Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le carcinome spinocellulaire dans sa forme infiltrante et le mélanome dans sa forme pigmentée. - Le CBC donne exceptionnellement des métastases, ces dernières sont rares même à un stade avancé 0,2% (1), dans notre série on n’a pas noté de métastases avec un recul de 21 mois. - Contrairement aux traitements conservateurs, le traitement chirurgical à l’avantage de permettre une analyse anatomo-pathologique et une exérèse complète celle-ci entraîne parfois une perte de substance importante nécessitant le recours aux techniques de reconstruction (5). Cette chirurgie présente deux objectifs : - Réaliser une exérèse complète à visée carcinologique, aidée parfois par un examen anatomopathologique en extemporané selon la méthode de Mohs (qui utilise des coupes tissulaires horizontales) pour vérifier l’absence d’envahissement en profondeur, ensuite complétée par la technique dite «Tarte de Tubinger» pour contrôler l’envahissement latéral (3). - Obtenir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique aux moyens des différentes techniques de reconstruction (Suture directe, technique de «laisser faire» et les lambeaux de glissement, d’avancement et de rotation). - Dans notre série on a pratiqué des biopsies éxcérèses avec une marge d’excision de 3mm sans examen extemporanés pour des tumeurs de petite taille à distance du bord libre. Le prélèvement a été clairement identifié (map biopsy) avec orientation des marges de la pièce opératoire (fils de sutures avec des nœuds de taille variable) ainsi qu’un schéma comportant la mention des repères. La pièce opératoire a été acheminée au laboratoire soit à l’état frais soit dans un liquide de fixation. Nos résultats anatomiques étaient satisfaisants, on a noté deux cas de récidive : - un cas en rapport avec la localisation tumorale au niveau de l’angle interne ou la résection était insuffisante nécessitent le recours à la radiothérapie. - un cas de xérodérma pigmentosum ayant été repris avec exérèse plus large avec reconstruction par un lambeau de glissement. - Concernant la radiothérapie (RT), celle-ci Permet le contrôle local de la tumeur avec le minimum de complications ou de séquelles (8). Elle nécessite toujours une preuve histologique de la lésion par biopsie. Elle trouve son indication : - En première intention pour des tumeurs nécessitant une chirurgie lourde chez des patients en mauvais état général. - En complément à la chirurgie pour des tumeurs envahissant l’orbite. - Et enfin en cas de refus de la chirurgie par le patient. Les techniques d’irradiation dépendent du type histologique, du siége et de la taille tumorale. Dans notre série la RT de contact a été utilisée pour des lésions d’épaisseur inférieure à 5 à 6 mm et ne dépassant pas 1,5 cm de grand axe à la dose de 46 Gray en 3 à 4 semaines. - Les électrons sont indiqués pour les tumeurs malignes radio résistantes et très étendues à la dose de 65-70 Gray (on n’a pas eu recourt aux électrons), alors que la curiethérapie (Iode125) permet une irradiation très sélective de la paupière. - Les complications de la RT sont nombreuses : Achromie des téguments, télangiectasies cutanées ou conjonctivales, xérosis du bord libre et chute des cils, larmoiement (par dysfonctionnement de la pompe lacrymale), sécheresse oculaire (par irradiation de la partie supéro-externe de la paupière), cataracte et rétinopathie radiques (se voit avec les électrons). Dans notre série on a eu 15% de chute de cils, 10% d’achromie, 10% de larmoiement et sécheresse oculaire dans 5% des cas.

Conclusion Le CBC est une tumeur maligne, dont l’évolution est exclusivement locale pouvant devenir menaçante et montrer un réel potentiel de récidive et d’extension en profondeur si son traitement est insuffisant. La prise en charge thérapeutique doit être multidisciplinaire entre ophtalmologiste anatomopathologiste et radiothérapeute. L’analyse anatomopathologique en extemporané permet une exérèse complète de la tumeur évitant au maximum le risque de récidive et de chirurgie itérative.

 

Références

{1} Moussala M, Behakouar F, Renard G. Carcinome Basocellulaire de la paupière chez une patiente noire Camrounaise. J.Fr ophtalmol, 2000 ; 23, 6, 595-598. {2} Biggs E. Cook, George B. Bartely. Treatment options and future prospects for the management of eyelid malignancies. The American Acadamy of Ophthalmology; 2001. {3} Pluot M., Ducasse A. Place de l’Anatomo Pathologique dans le diagnostic et le traitement des tumeurs des paupières. J.Fr. Ophtalmol, 2003, 26,1 : 77-83. {4} Lasudry J. Tumeur Palpébrales : aspects cliniques et diagnostiques. J.Fr. d’Ophtalmol, 2003; 26, 1: 70-76. {5} Barraco P., Hemdani M., Morax S. Traitement chirurgical des tumeurs palpébrales. J.Fr. Ophtalmol, 2003; 26, 1: 92-102. {6} Hermis F.D., Morel X., Renard G. Columineux Carcinome Basocellulaire de l’angle externe. J.Fr. Ophtalmol, 2001 24,10; 1117-1119. {7} Rama M., Shyamda C. Perioculair Basll Cell carcinoma Outcome at 5-year follow up. American Acadamy of Ophtalmology 2004. {8} Desjardins L., Dendale R., Schlienger P. Place de la RT dans le traitement des tumeurs des paupières. J.Fr. Ophtalmol, 2003, 26,1 : 84-87.