Endométriose vésicale symptomatique : à propos d’un nouveau cas et revue de la littérature.

Satâa SALLAMI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

À travers une nouvelle observation d’endométriose vésicale, nous analysons les symptômes permettant d’évoquer le diagnostic et nous étudions les possibilités thérapeutiques. Il s’agit d’une patiente âgée de 40 ans, aux antécédents de césariennes, consulte pour des troubles urinaires du bas appareil évoluant depuis une année sans hématurie. L’examen physique était normal. L’échographie pelvienne conclue à une tumeur vésicale. Elle à eu une résection endoscopique de la tumeur et l’examen histologique conclue à une endométriose vésicale. Avec un recul de 12 mois, les suites étaient simples. En conclusion, le diagnostic d’endométriose vésicale est souvent difficile et retardé en raison du caractère peu spécifique des symptômes. La prise en charge repose sur l’exérèse chirurgicale en zone macroscopiquement normale. La résection endoscopique est une alternative thérapeutique conservatrice dans les petites lésions vésicales.

Mots Clés

Endométriose vessie harmonothérapie resection endoscopique

Introduction :

L’endométriose est une pathologie caractérisée par la localisation du tissu endométrial fonctionnel (glande et stroma) en dehors de la cavité utérine (1-3). C’est une affection fréquente puisqu’elle touche 10 à 20% des femmes en période d’activité génitale (2-4). Toutefois l’endométriose urinaire est rare, elle représente 1 à 2 % des cas et touche essentiellement la vessie (1-6). Le retard diagnostique est donc thérapeutique est dû à la non spécificité des symptômes. Nous présentons une nouvelle observation et nous étudions les particularités cliniques et thérapeutiques de cette entité.

 

Article

Observation Patiente âgée de 40 ans ayant dans ses antécédents deux césariennes, qui présente depuis une année des épisodes de cystalgie récidivante faite de brûlures mictionnelles et de pollakiurie accompagnées de douleurs hypogastriques sans hématurie. Elle a été traitée à plusieurs reprises pour infection urinaire basse mais sans preuve bactériologique. L’examen physique ne trouve aucune spécificité. L’examen cytobactériologique n’a pas isolé de germe. L’échographie abdomino-pelvienne a objectivé une formation échogène, sessile, trigonale, unique et mesurant un cm de diamètre évoquant une tumeur vésicale. La cystoscopie confirme le diagnostic et montre une formation tumorale le diagnostic d’une tumeur vésicale uni-focale, sessile, bleuté, sans aucune structure papillaire et située au niveau du trigone. Cette tumeur a été réséquée complètement. L’examen anatomo-pathologique conclut à une endomé- triose vésicale avec des îlots de glandes endométriales entourées de cellules musculaires sous l’épithélium vésical transitionnel. La patiente n’a pas eu de traitement hormonal adjuvant car la résection a été jugée complète par l’opérateur. La patiente a été revue 12 mois plus tard, elle était asymptomatique. Les différents contrôles échographiques et endoscopiques étaient normaux.

Discussion L’endométriose se définit par la présence de tissus ressemblant à l’endomètre, en situations extra-utérines (4). Le premier cas d’endométriose a été rapporté par Shroen, en 1690 (7). L’endométriose vésicale a été rapportée pour la première fois par Judd en 1921 (1,5,6). C’est une affection relativement fréquente, elle affecte 10 à 20% des femmes en période d’activité génitale avec un pic de fréquence entre 30 et 40 ans (1-3,5,6). Elle est rare après la ménopause par atrophie du tissu endométrial, elle est dans ce cas favorisée par la prise intempestive d’oestrogènes (3). Elle atteint plus les nullipares et les femmes ayant subi une chirurgie utérine (3,6). Notre patiente avait subie deux césariennes. L’incidence de cette pathologie est en augmentation du fait des bilans d’infertilité plus fréquents et du meilleur suivi des grossesses (5). L’atteinte urinaire est rare avec moins de 300 cas recensés (2), elle ne représente que 1 à 2% des cas (1-4). La localisation vésicale est l’atteinte urologique la plus fré- quente, elle représente 25 à 85% des cas (2,5,8,9). Le mécanisme d’implantation des foyers est mal connu. Plusieurs hypothèses ont été évoquées. La théorie migratoire de Sampson (10) est celle du reflux transtubaire de sang menstruel qui entraînerait l’implantation de cellules endométriales dans le cul-de-sac vésico-uté- rin. La dissémination des cellules endométriales par voie lymphatique ou sanguine et la métaplasie de l’urothélium sont les plus plausibles (1). L’endométriose urinaire pose trois problèmes spécifiques : l d’ordre diagnostique, puisqu’elle est souvent peu, voire asymptomatique; l d’ordre fonctionnel et concerne les formes où il existe une atteinte urétérale associée. Cette forme évolue souvent à bas bruit et doit être dépistée et suivie avant que ne surviennent des troubles irréversibles de la fonction rénale; l de tactiques thérapeutiques nécessitant le meilleur rap port coût/bénéfice pour la patiente et devant être adaptée au type d’endométriose. L’endométriose vésicale, comme celle de l’arbre urinaire en général, est de diagnostic difficile, puisqu’il n’existe pas de signes pathognomoniques et que la symptomatologie est souvent très discrète (11). Cependant, le diagnostic doit être évoqué devant des signes évocateurs tels que dysurie, douleur ou pesanteur sus-pubienne, rarement des hématuries, mais en majorité à rythme cataménial débutant une semaine avant et se terminant une semaine après les menstruations (2,5,9,12). L’hématurie cataméniale pathognomonique de l’endométriose vésicale n’est présente que dans 20% des cas (8). L’examen clinique est souvent peu contributif, mais peut retrouver un nodule sensible palpable au toucher vaginal dans environ 50% des cas (1,5). La démarche diagnostique comporte des explorations radiologiques et endoscopiques. L’échographie endo-vaginale et ou la tomodensitométrie permettent de visualiser une lésion endo-luminale, l’infiltration de l’atmosphère péri-vésicale, l’éventuel plan de clivage existant entre la lésion détrusorienne et l’utérus et la compression extrinsèque de l’uretère (5). L’IRM n’apporte pas de bénéfice supplémentaire dans l’exploration de cette pathologie (3,5). Le diagnostic de certitude est anatomo-pathologique. La cystoscopie peut mettre en évidence les lésions endométriosiques qui sont visibles dans 93 à 100% des cas selon les auteurs (13-14). Macroscopiquement, elle se présente sous forme d’un nodule bleuté souvent sousmuqueux. La lésion peut être étendue ou multiples mais elle est le plus souvent unique et sa taille moyenne est de 1 cm (5,6). L’atteinte vésicale siège généralement au niveau du trigone (comme c’est le cas de notre patiente) et du dôme vésical (5). Pour certains, la mise en évidence de ces lésions est plus aisée au début et durant les menstruations pour en augmenter la sensibilité (2,6). Cet examen permet en outre d’infirmer le diagnostic de lésion carcinomateuse vésicale. L’endométriose est une pathologie bénigne mais agressive. Sa prise en charge implique obligatoirement une éradication du foyer endométriosique et d’en prévenir la récidive. Le traitement de référence des lésions urologiques est l’exérèse des foyers d’endométriose : cystectomie partielle, urétérectomie segmentaire en cas de localisation urétérale(2,5). Le traitement des lésions vésicales peut se faire par résection endoscopique ou par cystectomie partielle. La majorité des auteurs préconisent la chirurgie classique, pour certains le traitement endoscopique est même contre-indiqué à cause de la nature infiltrante des nodules (5). Dans le cas que nous rapportons, une résection endoscopique complète du nodule endométriosique a été suffisante pour contrôler la maladie. L’hormono-dépendance du tissu endométrial ectopique a suggéré le traitement médical en créant un état de pseudo-ménopause ou de pseudo-grossesse. Ce traitement hormonal permet en plus de préserver la fertilité des patientes désireuses de procréer. Plusieurs traitements hormonaux ont été préconisés. Le Danazol (dérivé de la testostérone) fut le 1er médicament à être tenté (5,6). Il a pour cible l’hypophyse ou il diminue la sécré- tion de gonadotrophines (LH et FSH) et donc du taux d’oestrogènes. Il fut délaissé au profit des analogues de la LH-RH vu ses effets indésirables de type central. Le traitement par les analogues de la LH-RH est préconisé par la majorité des auteurs (1,2,5,6). Les analogues de la LH-RH réalisent une castration chimique centrale en abaissant les taux de LH et FSH. Instauré de premiè- re intention, il permet la régression des signes fonctionnels et de la masse endométriotique et donc de faciliter une éventuelle exploration chirurgicale (15). Cependant son efficacité est temporaire et on assiste souvent à une récidive de la symptomatologie à l’arrêt du traitement (5). Leur bénéfice baisse au bout de 6 mois de traitement, avec le risque d’effet indésirable dont l’ostéoporose. Il n’est donc pas licite de prolonger le traitement au delà de cette durée. Les oestro-progestatifs ont été préconisés par certains auteurs. Westney rapporte une série de 14 patientes ayant une endométriose vésicale traitées par les oestroprogestatifs et a noté une disparition des symptômes chez 12 patientes n’ayant donc pas nécessité un traitement agressif (6). La prise en charge urologique dépend du degré de l’atteinte urinaire et de l’âge de la patiente. Une endomé- triose peu marquée (foyer unique et peu étendu) chez une patiente en période d’activité ovarienne est sujette à un traitement médical qui sera instauré de première intention associée à la résection endoscopique de la lésion vésicale. Il semble en fait que l’efficacité des traitements médicauxvarie selon la profondeur de l’atteinte endométriosique. Chez notre patiente, ce traitement conservateur était efficace à long terme l’épargnant ainsi d’une intervention plus mutilante et préservant ses possibilités de procréation. En cas d’échec de ces différentes techniques ou de récidives de l’endométriose, le traitement chirurgical de référence est, à la lumière des dernières publications, coeliochirurgical, permettant de façon comparable, voire supérieure aux laparotomies, de faire le bilan des lésions pelviennes, péritonéales ou génitale et d’obtenir des résultats durables (une urétérectomie segmentaire ou une cystectomie partielle) sans trouble de la fertilité ultérieure (5,9,15). L’exérèse vésicale doit être la plus complète possible, évitant au maximum les récidives (9).

Conclusion Le diagnostic d’endométriose vésicale est évoqué devant des symptômes vésicaux ou une hématurie cataméniaux chez une femme en période d’activité génitale. Les examens complémentaires sont basés sur l’UIV et l’échographie qui peuvent mettre en évidence une image de tumeur vésicale. La cystoscopie montre un nodule endométriosique préférentiellement au niveau du trigone ou du dôme vésical. Un traitement médical faisant appel aux analogues de la LH-RH peut être instauré de première intention, toutefois le traitement chirurgical (cystectomie partielle) ou endoscopique (résection trans-uréthrale) constitue la base du traitement.

Références

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