Abcès de psoas à pyogènes

Mohamed Issam BEYROUTI |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

• L’abcès du psoas à pyogènes est une pathologie relativement rare et peut toucher toutes les tranches d’âge. • En cas d’un abcès primitif la dissémination hématogène, se fait à partir d’un foyer septique occulte situé à distance et le germe isolé est le plus souvent le Staphylocoque aureus. • En cas d’un abcès secondaire, la pathologie causale peut être connue et la survenue de l’abcès du psoas constitue une complication de la maladie, comme elle peut être inconnue et une enquête étiologique s’avère nécessaire. • Une triade clinique évocatrice «fièvre, douleur, masse abdominale» est le plus souvent décrite. • La nature des germes isolés au cours des abcès secondaires du psoas est fonction du site primitif de l’infection, digestif, ostéo-articulaire ou rarement urinaire. • Les abcès du psoas aux germes rares ou inhabituels sont le plus souvent constatés chez des patients fragiles ayant un terrain immunodéprimé. • Le diagnostic différentiel se pose avec les pathologies propres du muscle psoas iliaque : kyste hydatique, hématome, tumeurs et abcès à germes spécifiques • Le progrès des moyens d’imagerie, en particulier l’échographie et la tomodensitométrie, a bouleversé la démarche diagnostique et essentiellement thérapeutique • Les indications de la chirurgie doivent être réservées aux cas d’impossibilité ou d’échec du drainage percutané. • Actuellement, la rétropéritonéoscopie est une voie d’abord prometteuse. • Le pronostic est favorable pour les abcès primitifs du psoas. • Les abcès secondaires peuvent nécessiter un traitement étiologique pouvant conditionner le pronostic.

Mots Clés

abcès du psoas à pyogènes drainage percutané

Introduction :

L’abcès du psoas à pyogènes est une pathologie relativement rare. Le progrès considérable des moyens d’imagerie, en particulier l’échographie et la tomodensitométrie, a bouleversé la démarche diagnostique et essentiellement thérapeutique en méthode moins agressive, limitant par la suite les indications chirurgicales.

Article

2- Epidémiologie L’abcès du psoas est une pathologie rare, particulièrement chez l’enfant[1,2,3]. Durant 116 ans (1881 - 1996), seulement 610 cas d’abcès du psoas ont été publiés (4,5,6). La majorité des abcès du psoas en Afrique, en Amérique du Nord et en Asie sont primitifs, contrairement à l’Europe où 81,3% des abcès du psoas sont secondaires [1,4,5,7]. L’abcès du psoas peut toucher toutes les tranches d’âge. Le sex-ratio est de 0,37 (3,6,7,8,10) 3- Etiopathogénie On distingue deux types d’abcès : les abcès primitifs et les abcès secondaires [5]. Les abcès primitifs du psoas (APP) : L’abcès du psoas est dit primitif quand il n’existe pas de cause locale ou locorégionale décelable. Les abcès primitifs du psoas, sont presque toujours unilatéraux et les formes bilatérales sont exceptionnelles (1 a 3%) [4,8]. Le rôle de certains facteurs favorisants est plus marqué au cours des abcès primitifs du psoas : niveau socio-économique défavorable, dénutrition, sujet jeune, éthylisme chronique, cirrhose hépatique, diabète insulinodépendant, corticothérapie par voie générale, immunodépression, hémodialysé chronique. [1,2,3,9,10,11,12,13,14]. Quatre modes d’infection du muscle psoas ont été décrits : Infection par voie hématogène : C’est l’hypothèse qui est actuellement la plus admise, vu que le psoas est richement vascularisé et que le germe isolé est le plus souvent le Staphylocoque aureus. La dissémination hématogène se fait à partir d’un foyer septique occulte situé à distance, essentiellement cutané, mais peut être aussi ORL, dentaire, urinaire, pulmonaire…[5].

Infection par voie lymphatique : Une suppuration des ganglions lymphatiques rétro péritonéaux de l’étage lombaire par invasion de l’espace rétrofascial, est restée sans preuve formelle [5]. Surinfection d’un hématome du psoas : L’hématome du psoas fait suite souvent à un traumatisme évident ou à des microtraumatismes à répétition, en particulier en cas des troubles de l’hémostase [7]. Myosite suppurée primitive ou pyomyosite tropicale : La pyomyosite tropicale, faisant suite à une bactériémie transitoire, se caractérise par l’infection primitive d’un ou de groupe de muscles striés. Le muscle psoas est atteint dans 10% des cas [5,9,15]. Les abcès secondaires du psoas (APS) : Du fait des rapports anatomiques étroits entre le muscle psoas, l’iléon terminal, le cæcum et l’appendice vermiforme, les abcès du psoas secondaires (APS) seraient plus fré- quemment localisés à droite, compliquant ainsi plus les atteintes iléales que coliques [5,16]. La pathologie causale peut être connue et la survenue de l’abcès du psoas constitue une complication de la maladie, comme elle peut être inconnue et une enquête étiologique s’avère nécessaire. 4- Etude clinique La situation profonde du muscle psoas iliaque et la non spécificité de la symptomatologie rendent le diagnostic clinique difficile et le plus souvent retardé [1,2,3,6,16,17]. La douleur est un signe quasi-constant [1,3,16]. Les troubles de la marche sont de degrés variables allant d’une simple déambulation à une véritable boiterie voire même une impotence fonctionnelle totale du membre homolatéral [15,18]. Des troubles digestifs à type de nausée, vomissements, diarrhée et même de syndrome sub occlusif sont parfois présents. Dans certains cas, ils peuvent égarer le diagnostic clinique vers une affection intra péritonéale ou concorder avec les signes cliniques de la pathologie causale (la maladie de Crohn) [5,16]. Lessignes urinairessont généralement absents. Une cruralgie typique, une paresthésie ou une diminution des réflexes sont rarement rapportées, ce qui contraste avec l’atteinte fréquente du nerf crural lors des hématomes du psoas [3]. La fièvre est le signe le plus fréquent et le plus précoce. L’altération profonde de l’état général marque un stade avancé de la maladie [3,4,5,15,17]. Un psoïtis et une scoliose à concavité homolatérale à la lésion, sont souvent notés [1,5,15]. La masse abdominale est un élément de la triade classique d’abcès du psoas à pyogènes «fièvre + douleur + masse abdominale». Des signes inflammatoires locaux, un œdème inflammatoire important de l’aine et de la cuisse et un empâtement douloureux, peuvent coexister. La fistulisation à la peau est rare [1,9,15,16,17,18,19,20].

5- Bactériologie 5-1 Hémocultures : la négativité des hémocultures est habituelle et le pourcentage d’isolement du germe est relativement faible de 0 à 12,5% [15,20]. 5-2 Prélèvement de plus : réalisé par ponction percutanée sous contrôle radiologique ou par prélèvement peropératoire, il permet de porter le diagnostic bactériologique dans 80% à 100% des cas. Le germe identifié par l’étude bacté- riologique est souvent unique et diffère selon qu’il s’agit d’un abcès primitif ou d’un abcès secondaire du psoas [3,10,15,21]. Les abcès primitifs du psoas (APP) : La culture est mono bactérienne dans 87,5% des cas (4,5,9). Le germe isolé dans les abcès primitifs du psoas est le staphylocoque aureus dans 88,4% des cas. D’autres germes sont isolés en cas d’APP : le Streptocoque dans 5% des cas et l’Escherichia coli dans 3%. Ainsi, la pré- sence des entérobactéries, quoique d’une grande valeur d’orientation vers un APS, n’élimine pas un APP surtout en milieu tropical. Les entérocoques sont responsables dans 10 à 20% des cas d’abcès primitifs [9]. Les abcès secondaires du psoas : La nature des germesisolés au cours des abcèssecondaires du psoas est fonction du site primitif de l’infection [6] : - Digestif : les abcès sont volontiers multi bactériens, se caractérisent par leur diversité et sont dominés essentiellement par les bacilles à gram négatif (80% des cas) [16]. - Ostéo-articulaire : Staphylocoque aureus est le germe le plus fréquemment en cause [3,5,10].

- Urinaire : Escherichia coli est dominant pour ces types d’abcès. Les abcès du psoas à germes rares : Les abcès du psoas aux germes rares ou inhabituels sont le plus souvent constatés chez des patients fragiles ayant un terrain immunodéprimé. On cite : Salmonella typhie, Salmonella non typhie, Klebsiella pneumoniae, Mucobactérium kansasii, Yarsinia enterocolitica, Methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA), Streptococcus milleri, Protéus mirabilis…..[2,12,16,18,22]. 6- Imagerie 6-1- Radiologie conventionnelle : Radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : cet examen peut montrer : - Des clartés aériques associées ou non à un «bombement» du psoas [1,4]. - Effacement unilatéral, partiel ou total du bord externe du psoas [1,3,4,15,20]. 6-2- Radiographie du rachis et du bassin : elle recherche d’éventuelles lésions permettant d’évoquer une coxite, une spondylodiscite ou une sacro iléite [1,4]. 6-3 - Echographie : elle permet de porter le diagnostic, avec une bonne sensibilité de l’ordre de 90% [1] et de guider la ponction de l’abcès dans un but diagnostic et/ou thérapeutique [1,3, 17,23]. Les aspects échographiques sont [9,24] : Stade pré suppuratif : C’est un stade de début où l’échographie montre un élargissement diffus du muscle psoas qui apparaît hypoéchogène. Stade de collection : L’aspect échographique est plus évocateur, on distingue : - Une formation transonore centrale ou périphérique ronde ou ovalaire avec des contours irréguliers et un renforcement postérieur, contenant souvent des échos fins et déclives. - Une hypo échogénicité diffuse du psoas, en rapport avec l’œdème. 6-4- Tomodensitométrie (TDM) : C’est l’examen de choix, il permet de préciser le niveau, l’extension et les rapports anatomiques de la collection du psoas avec les différents organes de voisinage qui peuvent être en cause de la suppuration [1,3,4,11,15, 16,24]. 6-5- Imagerie par résonance magnetique (IRM) : L’IRM a le même apport que la TDM pour le diagnostic positif et le diagnostic étiologique d’AP [3,9,11,23,25]. 7- Diagnostic étiologique 7-1- Abcès primitif du psoas (APP) : Cette entité anatomo-clinique est plus fréquente chez des sujets fragiles : les patients diabétiques, les éthyliques, la corticothérapie à long cours, les affections hématologiques graves, les connectivites, les brûlures, l’infection par le VIH,…[2,3,6,9,13,15,17,20,26]. Dans la majorité des cas d’abcès primitifs du psoas, la culture est mono microbienne et le germe le plusfréquemment en cause (dans plus de 70% des cas) est le Staphylocoque aureus [2]. 7-2- Abcès secondaire du psoas (APS) : Les pathologies digestives : Une origine digestive de l’abcès du psoas est trouvée dans 87% d’abcès secondaires [4]. Plusieurs pathologies peuvent être à l’origine d’AP : - La maladie de Crohn (MC) : l’abcès du psoas est une complication survenant dans 4 à 10% des cas au cours d’évolution de la MC [15,16). - L’appendicite aiguë : habituellement de siège rétrocæcal, elle représente la 2ème cause d’abcès du psoas après la maladie de Crohn (16% des cas) [1,3,4]. - Diverticulites et cancer du colon : retrouvés dans 11% des [4], il peut s’agir de rupture ou de diffusion rétrofasciale d’abcès péri néoplasique ou d’abcès diverticulaire [4]. - Affections pancréatiques : rarement en cause, Il peut s’agir d’une pancréatite aiguë ou d’abcès pancréatique [5] - Autres affections digestives rares : la rectocolite hémorragique, duplication intestinale, diverticule de MECKEL, cancer du grêle [5,16] Les pathologies ostéo-articulaires : - Spondylodiscite : son extension aux parties molles est rare [1,3,4,12,14]. - Sacro iléite : peut être à l’origine de l’abcès du psoas [1,3,4,25,27].

- Ostéomyélite aiguë : l’abcès peut être secondaire à l’ostéomyélite aiguë de l’os iliaque, de l’os sacré ou du rachis lombaire [3,10,11,12]. Les pathologies urinaires: Ils’agit le plussouvent d’une pyé- lonéphrite aiguë, d’une pyonéphrose ou d’un abcès péri néphrétique sur lithiase. La diffusion de l’infection au psoas est possible mais rare (1 à 2% des cas) [4,28]. L’abcès iatrogène du psoas : Cette étiologie est actuellement de plus en plus fréquente compte tenue du développement des explorations invasives et de chirurgie très mutilante exposant aux infections per et post opératoires [12,21]. Cas particulier du nouveau né : le germe le plus fréquemment isolé est le Staphylocoque aureus suivi par le Klebsiella pneumoniae. Les étiologies sont : un hématome intramusculaire post traumatique, la rupture d’une lymphadénite suppurée ou une bactériémie [22,26] 8- Diagnostic différentiel L’erreur du diagnostic peut survenir à tout moment de la démarche diagnostique : clinique, radiologique et bactériologique. 8-1- Clinique : Les affections digestives : - Appendicite aiguë : elle peut simuler l’abcès du psoas surtout quand elle est de siège rétro cæcal. [20]. - Maladie de Crohn : chez des sujets connus porteurs de cette maladie, le diagnostic d’abcès du psoas est difficile [16]. L’arthrite septique de la hanche : notamment chez l’enfant, quand elle est associée à une boiterie, une attitude anormale de la hanche et un œdème inguinal [3]. Les affections urinaires : les pyélonéphrites aiguës et les phlegmons péri néphrétiques peuvent être confondus avec l’abcès du psoas à pyogènes [4,16]. 8-2- Radiologie : Au stade des explorations radiologiques, le diagnostic différentiel se pose avec les pathologies propres du muscle psoas iliaque (kyste hydatique, hématome, tumeurs et abcès), en particulier au stade de surinfection [20]. 8-3- Bactériologie : Les abcès diffèrent selon leurs natures bactériologiques : - Abcès à germes specifiques du psoas : les abcès tuberculeux ou les abcès mélitococciques [5,29] - Abcès mycosiques du psoas [18,29] - Abcès mixtes du psoas [18] 9- Evolution spontanée 9-1- Extension-Migration de l’abcès : l’abcès peut envahir les différents compartiments du rétro péritoine. 9-2- Rupture de l’abcès : l’abcès peut se rompre dans la cavité péritonéale ou s’étendre à l’espace rétro péritonéal controlatéral. Il peut également se rompre dans la cavité pleurale, le médiastin, l’intestin grêle, le colon, le vagin, voire même dans une veine iliaque. 9-3- Septicémie : c’est la complication la plus grave d’abcès du psoas à pyogènes, elle entraîne souvent le décès surtout chez les patients immunodéprimés [17]. 9-4- Complications neuro meningées: elles peuvent être à type de méningite par extension locale de l’abcès ou une paraplégie avec abcès médullaire extradural résultant d’une métastase septique d’un abcès du psoas méconnu [1,16]. 9-5- Complicationsthrombo emboliques:soit par compression de la veine iliaque ; soit qu’il s’agit d’une thrombophlébite septique [16] 10- Traitement 10-1- Antibiothérapie : instaurée précocement, l’antibiothérapie sera adaptée aux résultats des différents prélèvements effectués et guidée par l’antibiogramme. La durée de l’antibiothérapie est variable, elle est en moyenne de 2 à 3 semaines en cas d’APP. Cependant elle peut atteindre 3 mois en cas de certaines formes d’APS [1,3,5,10,12,15,18,20]. Drainage percutané radioguide : La voie d’abord est toujours extra péritonéale, elle est latérale ou postéro latérale [17]. Rétroperitoneoscopie-drainage : actuellement, la rétropéritonéoscopie est une voie d’abord en voie d’évaluation (30).

Drainage chirurgical : la voie d’abord doit être directe, large et surtout extra péritonéale : voie lombaire, voie iliaque antérolatérale, ou voie postérieure [20]. 10-2- Indications : Une antibiothérapie isolée est-elle efficace ? L’efficacité de l’antibiothérapie isolée n’a été démontrée que dans le petit abcès primitif de taille inférieure à 1,5 cm, au stade pré suppuratif [3,8,12,15,18,20,24]. Drainage percutané ou drainage chirurgical ? - Le drainage percutané est surtout indiqué en cas d’un abcès primitif simple de petit volume [1,23,24,17]. Seules deux contre indications absolues au drainage percutané sont actuellement admises par la majorité des auteurs : la présence de séquestre osseux et l’absence d’une voie d’abord sûre [3,17,23]. - Le drainage chirurgical est surtout indiqué en cas d’un abcès secondaire, multi cloisonné, volumineux, à proximité d’éléments vasculaires et en présence d’un séquestre osseux et ayant un contenu épais. Les indications de la chirurgie doivent être réservées aux cas d’impossibilité ou d’échec du drainage percutané [1,6, 17,18,20]. 10-3- Traitement étiologique LesAPS nécessitent des mesuresthérapeutiques concernant les pathologies causales. Le traitement peut être concomitant à celui de l’abcès ou envisagé ultérieurement [2]. 11- Résultats - En cas d’APP : un traitement médical bien conduit, associé à un drainage percutané écho ou scanoguidé, amène à une guérison rapide avoisinant les 100% des cas [17], dans certains cas rares, le drainage chirurgical est nécessaire [24]. - En cas d’APS : le traitement médical associé à un drainage percutané est jugé suffisant pour la majorité des abcès secondaires à des atteintes osseuses ou rénales [5]. Dans les autres cas, l’acte chirurgical associé à une cure de la maladie causale est nécessaire [16]. Pronostic : Le pronostic des abcès du psoas diagnostiqués et traités pré-cocement est bon Il dépend de plusieursfacteurs: l’étiologie de l’abcès, la technique du drainage, l’affection associée, le terrain et la précocité du diagnostic et du traitement [4,11]. Morbidité - Complications à court et à moyen termes : septicémie, récidive précoce, et fistule pariétale [11,18]. - Complications à long terme : récidive tardive, flexion résiduelle de la hanche, paralysie du nerf sciatique, éventration et séquelles dues à l’affection associée [18]. Mortalité Le taux de mortalité varie entre 0 et 3,3%, il est de 2,4% pour les abcès primitifs et plus élevé en cas d’abcès secondaires (18%) [1,4,5,9,24]. La cause de décès est le sepsis dans 53% des cas et les complications thromboemboliques dans 11,8% des cas [5,11]. 12- Conclusion Le début insidieux ainsi que la non spécificité dessignes cliniques rendent difficile le diagnostic des abcès du psoas. Le progrès des moyens d’imagerie, a modifié la démarche diagnostique thérapeutique limitant ainsi lesindications chirurgicales. 

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