La Greffe de Kenneth Jones dans le traitement des laxites antérieures du genou

Karim BOUATTOUR |

La tunisie chirurgicale - 2006 ; Vol 17

Resumé

La reconstitution d’un LCA parfait semble illusoire actuellement. Tous les transplants utilisés actuellement ne sont que de pales copies de ce ligament dont la forme n’est pas un rectangle mais un diabolo, avec un resserrement central et un élargissement en éventail à chaque extrémité. Pourtant la greffe de Kenneth Jones, utilisant le tiers moyen du tendon rotulien et réalisée sous contrô- le arthroscopique permet d’obtenir des résultats satisfaisants sur le contrôle de la laxité, les signes cliniques et le retour aux activités sportives. La technique est fiable et reproductible mais nécessite beaucoup de rigueur et d’attention car des pièges peuvent apparaître à chaque étape de la ligamentoplastie. L’arthroscopie a rendu cette technique plus précise avec des suites immédiates plus simples. Les deux inconvé- nients de cette technique sont : la raideur, mais le risque parait relativement faible, et les douleurs antérieures.

Mots Clés

arthroscopie, greffe, ligament croisé antérieur, tendon rotulien

Introduction :

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est une lésion fréquente qui compromet la reprise des activités physiques et sportives. Son traitement dépend de plusieurs facteurs dont l’age et l’activité physique du patient. Le traitement fonctionnel ne permet que la reprise des activités légères et n’est donc pas compatible avec une activité sportive intense ou de compétition. Le traitement des ruptures récentes (ou fraîches) du LCA et des ruptures anciennes (ou laxité antérieures chroniques) est donc essentiellement chirurgical. La technique la plus utilisée actuellement est le remplacement du LCA par une greffe prélevée sur le tendon rotulien homolatéral. Cette technique, appelée aussi greffe de Kenneth Jones (1) ou « KJ » permet d’obtenir régulièrement 80 à 90 p.100 de bons résultats. Elle est le plus souvent réalisée sous contrôle arthroscopique, ce qui permet un geste plus précis, notamment dans le positionnement des tunnels, et autorise des suites immédiates plus simples (2) ; l’évolution à moyen ou long terme semblant peu différente des techniques à ciel ouvert. Malgré des résultats satisfaisants, des insuffisances persistent : ? Les laxités importantes d’emblée (anciennes, évoluées ou avec ménisques défaillants) ne sont pas toujours bien contrôlées par la greffe isolée du LCA, posant le problè- me des gestes associés. ? Le site donneur est souvent responsable de douleurs antérieures qui pénalisent le résultat (3, 4) ? Le ressaut rotatoire n’est pas parfaitement contrôlé dans 10 à 25 p.100 des cas (5, 6, 7, 8).? La reprise sportive au même niveau n’est pas toujours possible. Ces inconvénients ont amené plusieurs chirurgiens à explorer d’autres voies : Les greffes synthétiques ont été rapidement abandonnées à cause de leurs mauvais résultats (9), sauf pour certains qui l’utilisent comme renfort d’une autogreffe (10). L’utilisation d’autres greffons, en particulier les tendons de la patte d’oie : droit interne et demi tendineux (appelé communément DIDT) avec pour objectif une diminution de la morbidité liée au site de prélèvement. L’amélioration des connaissances de l’anatomie et de la biomécanique du genou et du ligament croisé antérieur en particulier a aussi permis un meilleur positionnement des tunnels et une meilleure compréhension du rôle de chacun des deux faisceaux du LCA. Le résultat de cette chirurgie ne dépend pas uniquement du choix de la greffe ou de la technique, il dépend aussi de l’état des ménisques et du cartilage, de l’ancienneté de la laxité, de la qualité de la rééducation et aussi de la motivation du patient.

Article

2- La greffe au tendon rotulien : biomécanique et fixation La greffe «idéale» doit avoir des propriétés mécaniques proches du LCA originel. Elle doit en outre avoir une morbidité liée au prélèvement réduite. Elle doit permettre une fixation immédiatement efficace afin d’autoriser une rééducation précoce. La ligamentisation de la greffe c'est-à-dire l’ensemble du processus de maturation et de remodelage qui permet au tendon d’adopter une structure ligamentaire doit être de qualité.Le tendon rotulien répond parfaitement au cahier de charges (tableau I) avec une résistance et une rigidité suffisantes (175 p.100 de la résistance du LCA et 200 p.100 de rigidité) (11). Les complications immédiates du prélèvement sont rares. L’utilisation du tendon rotulien a l’avantage de permettre une fixation os os solide et satisfaisante (12, 13). La fixation du transplant dans son tunnel est un des maillons faibles de la ligamentoplastie. Il s’agissait initialement d’une fixation corticale, utilisant un fil métallique tendu sur vis. Actuellement, la fixation corticale se fait au moyen d’un endobutton, qui semble être une technique facile et fiable (14), mais qui nécessite une adaptation exacte du transplant dans le tunnel et impose la vérification de l’appui cortical par un contrôle scopique ou par une petite incision supplémentaire. Les vis d’interférence sont largement utilisées pour la fixation des ligamentoplasties et en particulier pour le KJ. Proposées par Kurosaka (15), elles sont depuis couramment employées. La tenue mécanique de la vis dépend de plusieurs facteurs : ? Le diamètre de la vis : une vis de 7 mm a une résistance à l’arrachement de 390N alors qu’une vis de 9 mm a une résistance de 727N (12). ? L’espace entre les parois du tunnel et la vis, qui doit être inférieur à 2 mm ? La géométrie de la pastille osseuse : une pastille circulaire accroît la résistance de 20 p.100 ? La divergence entre le greffon osseux et la vis : elle ne doit pas dépasser 30° (16, 17). ? Le type de vis utilisée, en titane ou bio résorbable, bien que les études soient discordantes (18, 19). Le couple de serrage ainsi que les résistances à l’arrachement (640N contre 418N) sont en faveur des vis métalliques (19). Mais en clinique, cette différence a peu de retentissement puisque la ligamentoplastie ne sera pas soumise à des contraintes supérieures à 400N ? De la densité osseuse (20) : En raison de la moindre densité osseuse au niveau du tibia que sur le fémur, il est recommandé d’utiliser des vis de plus gros diamètre pour la fixation tibiale Par ailleurs, que la vis d’interférence soit disposée sur la partie corticale ou sur la partie spongieuse de la pastille osseuse (dans le cas du KJ) ne semble pas modifier la force d’arrachement mais plutôt le mode de rupture.

3- Bases techniques de la greffe de la greffe de kenneth jones Nous utilisons la technique du tunnel borgne décrite par Rosemberg, où le tunnel fémoral est foré de dedans en dehors. Elle est réalisée dans notre service sous contrôle arthroscopique depuis 2000. La ligamentoplastie au tendon rotulien peut aussi se faire par forage du tunnel fémoral de dehors en dedans (21). Cette technique pré- sente l’avantage théorique d’un meilleur positionnement fémoral en le positionnant plus en arrière grâce à un tunnel horizontal, perpendiculaire à la face axiale du condyle externe. Elle a aussi l’avantage de dispenser de fixation fémorale car la forme trapézoïdale de la baguette fémorale lui permet de s’impacter avec force dans le tunnel fémoral sans autre forme de fixation. En fait, quelque soit la technique, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, les résultats sont semblables, mais la visée par le tunnel tibial est plus difficile (22).3-1- Technique de dedans en dehors (Tunnel borgne) Le tiers moyen du tendon rotulien est prélevé avec une pastille osseuse de part et d’autre, l’une rotulienne et l’autre tibiale (fig 1). La largeur du greffon est de 10 mm, ce qui permet d’obtenir une charge à la rupture suffisante (fig 2). Le greffon est ensuite calibré afin de pouvoir passer facilement dans le diamètre désiré du tunnel (fig 3). Nous n’avons pasl’habitude d’effectuer une prétention de la greffe car nous pensons qu’une petite réserve d’élasticité est souhaitable. Par ailleurs l’efficacité de ce geste n’a pas été démontrée.

 

 

Les temps d’exploration arthroscopique et la réalisation des tunnels ne sont pas spécifiques au KJ. Les deux voies que nous utilisons sont la voie trans rotulienne, immédiatement sous la pointe de la rotule (ceci est facilité par le prélèvement) et une voie antéro interne qui doit être proche du tendon rotulien et assez basse pour pouvoir accéder facilement à l’échancrure. Après exploration des ménisques et du cartilage, le premier geste à faire est la section du ligament adipeux sur son insertion, au sommet de l’échancrure, ce qui facilite la vision. Les reliquats du LCA sont ensuite excisés et la face axiale du condyle externe est débarrassée de tout tissu fibreux (fig 4). Il s’agit du temps le plus long, mais il conditionne une bonne vision. La réalisation des tunnels est un temps capital qui conditionne le bon positionnement de la greffe. Le forage est facilité par l’utilisation d’un ancillaire spécifique. L’orifice articulaire du tunnel tibial se situe selon la majorité des auteurs immédiatement en avant du LCP, en réalité 7 à 8 mm en avant. Le tunnel fémoral a une influence majeure sur le résultat de la greffe (7, 23). Sa position doit être très postérieure, à l’angle formé par le toit de l’échancrure et par la face axiale du condyle externe, sans fragiliser la corticale postérieure ce qui conduirait à avoir une gouttière et non un tunnel. Les mal positions des tunnels et surtout du tunnel fémoral, ainsi que leur fixation sont la première cause d’échec des ligamentoplasties du genou (24). Le tunnel fémoral peut être foré soit en passant par le tunnel tibial soit par la voie antéro interne. Nous utilisons la première méthode (forage du tunnel fémoral en passant par le tunnel tibial), ce qui représente un trajet plus direct pour la greffe, mais les tunnels ainsi réalisés sont alors dépendant l’un de l’autre et toute anomalie du tunnel tibial va retentir sur le tunnel fémoral. Le forage du tunnel fémoral borgne peut alors se faire, jusqu’au diamètre approprié pour la greffe prélevée.

 

Le transplant, attaché à la broche à chas par le fil de suture est alors passé à travers le tunnel tibial puis fémoral. Pour la fixation de la greffe, nous utilisons des visd’interférence (fig 5), en titane ou bio résorbables, qui nous ont donné satisfaction. La vis d’interférence fémorale doit être mise en avant du greffon, de manière à le repousser vers l’arrière pour être mieux positionné. Elle peut être introduite à l’aide d’une broche guide ou avec un protège vis destiné à ne pas léser le LCP tout proche. Cette broche guide est en général très fine et peut se tordre. Son utilisation n’est donc pas dénuée de risques. Le vissage s’effectue par la voie antero interne, genou en position hyper fléchie.

 

Avant de réaliser la fixation tibiale, on s’assure de l’absence de conflit du greffon avec l’échancrure en extension et que la greffe est tendue aussi bien en extension qu’en flexion. Un petit avalement de la greffe en extension, témoigne, s’il est minime, de la plus forte tension en extension, ce qui est recherché. La fixation tibiale est en général aisée, à l’aide d’une vis d’interférence, dont le diamètre conseillé est de 9mm car la tenue de la vis au niveau du tibia est moins bonne qu’au niveau du fémur, en raison de la moindre densité de l’os spongieux au niveau du tibia. Elle se fait dans une position proche de l’extension sous tension manuelle modérée. Une tension insuffisante entraînerait une laxité résiduelle et une surtension entraînerait un genou serré en extension et pourrait nuire à la maturation ligamentaire (25). L’intervention se termine par le comblement des défects osseux par du spongieux récupéré lors du creusement des tunnels et du calibrage de la greffe bien que l’utilité de ce geste ne soit pas prouvée. Des points de rapprochementsur le tendon etsur le surtout rotulien puis la peau sont réalisés. Cette fermeture doit être soigneuse pour restituer les plans de glissement et pour limiter les douleurs en rapport avec le site de prélèvement (même si l’intérêt de la fermeture du tendon est discuté (26)). Le drainage estsystématique.Aucune immobilisation n’est habituellement réalisée.

3-2- Pieges et difficultés

Les difficultés peuvent survenir à chacune des étapes de la ligamentoplastie. Lors de l’installation : Il est indispensable que le chirurgien vérifie que l’installation permette une flexion du genou de 120° sinon le tunnel fémoral risque de faire effraction en arrière et la vis d’interférence sera divergente. Lors du prélèvement : Le greffon peut être fragilisé voire rompu. C’est surtout le prélèvement rotulien qui peut poser problème car le point d’entrée du ciseau à frapper est caché par la graisse sous rotulienne pouvant entraîner soit une pastille osseuse trop importante fragilisant la rotule (la fracture de la rotule reste cependant exceptionnelle), soit trop faible fragilisant le transplant. Une fragilisation à la jonction tendon os peut être renforcée par laçage par fil de suture suivie par une grande prudence dans les manoeuvres de passage du transplant. Une fragilisation de la baguette osseuse peut ne pas avoir de conséquences si le surtout pré rotulien a été conservé. Tendon rotulien trop court : la longueur du trajet articulaire du transplant étant toujours plus courte que le tendon rotulien, ce problème ne devrait pas se poser. Si tel est le cas malgré une rotule de hauteur normale, c’est que les tunnels sont mal positionnés. Il faut alors jouer sur la longueur du tunnel fémoral, la longueur des baguettes osseuses et l’inclinaison du tunnel fémoral. Lors du tunnel tibial : L’erreur la plus commune est un tunnel tibial trop antérieur. Il sera responsable de conflit avec le toit de l’échancrure avec flexum (27), risque de cyclop syndrome et distension progressive. Il faut donc situer l’orifice du tunnel tibial immédiatement en avant du LCP en plaçant le viseur contre celui-ci. En cas de difficulté d’appréciation de la distance, utiliser le palpeur pour estimer la distance séparant la broche guide du LCP. Si le tunnel est déjà foré, il convient de l’élargir vers l’arrière à l’aide de curettes. Pour Djian (28) la position du tunnel tibial par rapport au toit de l'échancrure intercondylienne, genou en extension, joue un rôle déterminant dans l'existence d'un déficit d'extension post-opératoire. Il recommande d’effectuer la visée tibiale par rapport au toit de l'échancrure intercondylienne plutôt que par rapport au LCP. Le tunnel tibial peut être trop vertical malgré l’utilisation de l’ancillaire avec un angle proche de 50°. La branche horizontale de l’ancillaire doit en effet être maintenue parallèle à l’interligne. Cette verticalisation du tunnel tibial représente une difficulté de forage fémoral pour la technique unitunnel.Lors du tunnel fémoral : Il peut être trop antérieur. Il faut insister sur le nettoyage de la face axiale du condyle externe permettant de voir le rebord postérieur. Il faut se méfier de l’existence d’une crête intermédiaire (crête de l’interne) prise à tort pour le rebord postérieur et qui entraînerait un tunnel fémoral trop antérieur. S’il n’est pas possible de réaliser le tunnel fémoral à partir du tunnel tibial (trop vertical ?), on peut alors le faire par la voie antéro interne, en mettant le genou hyper flé- chi (fig 6).

 

Si le tunnel fémoral n’est pas réalisé genou fléchi, il y’a un r i s q u e d’effraction de la corticale. Il faut également vérifier après la réalisation du tunnel fémoral qu’il ne s’agit pas d’une gouttière et qu’il n’y pas effraction de la corticale postérieure.Lors de la fixation : La fixation fémorale peut être difficile, notamment parce que la vision est moins bonne. Il faut hyper fléchir le genou et viser l’orifice de sortie du fil tracteur au niveau de la cuisse qui indique la direction à suivre. La broche guide est très utile si son calibre est suffisant pour lui éviter de se tordre. Si elle est fine, sa fiabilité est aléatoire et la vis peut prendre une direction divergente par rapport à cette broche, la repoussant et la tordant devant elle (29). La fixation tibiale peut laisser un fragment de baguette osseuse hors du tunnel, il pourra être taillé à la scie oscillante. En conclusion, la ligamentoplastie est une intervention qui peut sembler facile dans des mains expertes. C’est pourtant une intervention où les difficultés peuvent survenir à chaque étape. Elle nécessite une attention de tous les instants mais aussi un ancillaire homogène, complet et adapté. Il faut avoir constamment une bonne vision arthroscopique, ce qui est parfois difficile quand l’intervention se prolonge. Il ne faut donc pas perdre de temps. Il s’agit d’un travail d’équipe où un aide opératoire et un instrumentiste rodés à cette intervention constituent une aide précieuse. 4- Résultats : 4-1- Moyens d’évaluation Les critères d’évaluation du résultat sont nombreux, de même que les scores actuellement utilisés. Les critères les plus importants sont : la mobilité, la trophicité musculaire, la laxité résiduelle, la qualité de l’arrêt à la manoeuvre de Trillat-Lachman et le ressaut. Il s’agit là de critères objectifs et quantifiables. Mais pour le patient, l’appréciation subjective du résultat, l’absence de douleurs résiduelles, la stabilité du genou (sensation de dérobement ou simple appréhension) et la reprise sportive sont au premier plan des préoccupations. Les scores utilisés sont différents. Les critères ne sont pas les mêmes et n’ont pas la même valeur d’un score à l’autre. Reflètent ils la réalité du résultat ? Ainsi, Peut on parler par exemple de bon résultat en cas de genou stable avec une laxité résiduelle faible mais avec absence de retour au sport ? O’Donoghue (30) avait été un des premiers à proposer un score, coté sur 100 points. En 1977, Marshall (31) établit le score HSSKS (Hospital for special surgery knee score), basé sur l’évaluation des dégâts anatomiques, permettant de déduire les signes fonctionnels. Lysholm et Gillquist (32), se basant sur le score de Larson, ont établit un score comprenant 8 parties et coté sur 100. Il a ensuite été complété par Tegner qui y a ajouté une échelle d’activité sportive et de travail. Dans ces différents scores, l’expression finale est chiffrée par addition de chaque rubrique, et elle est cotée de excellent (score supé- rieur à 95) à mauvais (score inférieur à 65). L’originalité du score suisse de Muller (33), reprise depuis par d’autres, est que le résultat final ne peut pas être meilleur que l’une des rubriques. En France, le score ARPEGE (34), dérivé du score de Lerat, est utilisé depuis longtemps. Il repose sur une échelle d’activité sportive. La qualité du résultat fonctionnel y est jugée sur trois critères : stabilité, douleur et résistance à la fatigue, mobilité, chacun noté sur 9 points. Les critères sont en fait variables en fonction de l’échelle CLAS (C pour sportif de compétition, L pour sportif de loisir, A pour actif et S pour sédentaire). Le résultat final est ici exprimé par trois chiffres dont la combinaison traduit le niveau de performance obtenu. Dans le but d’harmoniser les différents scores, un groupe de chirurgiens de plusieurs pays a mis au point le score IKDC (international knee documentation committee). Ce score a été validé par plusieurs études (35, 36). Il comprend différents items, notés chacun de A (normal) à D (très anormal) et la note finale ne tient compte que de la note la moins bonne. Le critère principal de l’IKDC est la laxité résiduelle alors que pour le Lysholm ou l’arpege, c’est la douleur (35). Contrairement à l’arpege, les scores IKDC et Lysholm se traduisent par une expression unique : soit un niveau de performance (A, B, C, D) comme dans l’IKDC, soit un score chiffré par accumulation de points (Lysholm). Leur inconvénient est de mélanger en un seul chiffre un ensemble de critères d’évaluation. L’avantage est une simplicité de compréhension, d’utilisation et de manipulation informatique (37)Dans une étude comparant 7 scores différents, les résultats sont différents d’un score à l’autre, les bons résultats étant deux fois plus nombreux en utilisant le score de Lysholm que l’IKDC (38) ! Tous ses scores n’ont pas eu de validation statistique. Seul Demirdjian (39) comparant les scores de Lysholm et de Noyes les a réellement étudiés sur des sportifssains. Il observe que la note maximale est rarement atteinte et conseille de séparer les patients selon le sexe étant donné les différences. L’évaluation de la laxité résiduelle mérite une attention particulière : Elle est comparée au coté controlatéral, sain, on parle alors de laxité différentielle. Elle se base sur différents procédés : ? Instrumentaux : KT 1000, KT 2000, Rolimeter … ? Radiologiques : le Télos, permettant de calculer la translation tibiale antérieure différentielle sur des radiographies dynamiques, est un examen de référence. Nous utilisons habituellement des radiographies de profil en appui monopodal qui permettent de façon fiable de mesurer la translation tibiale antérieure (40, 41). Notre expérience montre que ceci n’est possible que si on dispose de clichés de profil strict, l’amplificateur de brillance et la coopération du patient sont donc indispensables. Ainsi, ce critère principal qui est la laxité résiduelle est évalué de façon différente d’une étude à l’autre, ce qui rend la comparaison aléatoire. En conclusion, les divergences existant entre tous les systèmes d’évaluation de la chirurgie ligamentaire du genou ont été un obstacle à l’uniformisation. Les progrès viennent certainement du consensus qui a été trouvé avec le développement de la fiche IKDC (36, 37). Celle-ci a été récemment actualisée et intègre désormais une évaluation subjective plus précise de l’état du genou.

 

4-2- Résultat anatomique et fonctionnel La majorité des séries rapportent des taux de bons ou très bons résultats variant de 75 à 95 p.100 (tableau II). La laxité est souvent bien contrôlée (< 3mm) mais rarement équivalente au coté sain. Il persiste aussi un ressaut bâtard dans prés d’un quart des cas (5, 6, 8).

 

4-3 - Evaluation du résultat sur la reprise sportive La reprise de l’activité sportive dépend évidement de la laxité résiduelle. Elle dépend aussi de la fonction. L’immobilisation post opératoire, prônée il y’a quelques années, était responsable de difficultés de récupération, d’amyotrophie et de douleurs résiduelles. L’amélioration des connaissances et une meilleure fixation de la greffe ont permis l’adoption de protocoles de rééducation accélérée (42), permettant une reprise fonctionnelle plus rapide. La reprise sportive, au niveau pré traumatique, est bien souvent l’objectif principal des patients. Il apparaît donc important de connaître le délai de reprise du sport, de la compétition et le niveau sportif atteint. Pourtant, peu d’études s’y sont intéressés (tableau III). Aglietti et all (43) ont rapporté 80 p.100 de reprise sportive après KJ (contre seulement 43 p.100 après DIDT). Sallem (44) a également rapporté 80 p.100 de reprise sportive. Jennings et all (45) ont rapporté 96 p.100 de bons résultats (score de Lysholm) et autant de reprise sportive, mais seulement 32 p.100 au même niveau. Deehan (46) a rapporté 86 p.100 de reprise au même niveau. Pour Bouattour et all (7), il y avait 61 p.100 de reprise sportive au même niveau après KJ, avec une meilleure reprise sportive chez les compétiteurs. Ceci a été aussi confirmé dans notre expérience : 63 p.100 de reprise sportive au même niveau mais 80 p.100 chez les sportifs de compétition (48). Ces meilleurs résultats chez les sportifs et en particulier chez les compétiteurs soulignent le rôle de la motivation du patient dans l’obtention d’un bon résultat mais aussi celui de la rééducation. Un sportif de compétition étant probablement plus impliqué et plus discipliné dans le suivi post opératoire.

4-4- Evaluation de la pathologie liée au site de prélèvement de la greffe Les douleurs antérieures du genou constituent la complication la plus fréquente après greffe utilisant le tendon rotulien, avec une fréquence variant allant jusqu’à 19 p.100 (3, 4). Les douleurs peuvent provenir d’une tendinite, d’une rétraction tendineuse, de calcification ou de névromes. Elles peuvent être expliquées par un flexum résiduel, qui semble plus fréquent après KJ que après DIDT (43), par un déficit de flexion, ou par l’amyotrophie du quadriceps. L’élément pathogé- nique essentiel semble être la raideur, responsable d’une sorte de compression rotulienne patente (49), prouvant encore l’intérêt d’une rééducation précoce et bien conduite (50). Shelbourne (51) comparant deux séries importantes de KJ dont la greffe était prélevée sur le tendon rotulien homolatéral dans le premier groupe et sur le tendon rotulien controlatéral dans le deuxième, a montré de meilleurs résultats pour le groupe controlatéral en terme de flexion les premières semaines, de force du quadriceps, de laxité résiduelle et de retour au sport. Ceci montre que le prélèvement du greffon sur le tendon rotulien pénalise le résultat les premiers mois suivant la greffe. Cette pathologie liée au site de prélèvement de la greffe explique en grande partie le succès actuel de la greffe au ischios jambiers (DIDT), qui donne moins de douleurs (52, 53, 54, 55). Cependant, comment expliquer certaines douleurs anté- rieures survenant après greffe aux ischios jambiers ? Comment expliquer les douleurs antérieures qui surviennent chez les patients dont la greffe (KJ) a été pré- levée sur le genou controlatéral ? Rubinstein (56) a étudié une série de patients dont la greffe a été prélevée sur le coté controlatéral. Les deux cotés ont eu le même protocole de rééducation. Sur le coté prélevé, il n’ y a pas eu de douleurs résiduelles au delà de la sixième semaine et encore moins de tendinites rotuliennes. 5-1- Résultat des KJ associés à un retour externe Le retour externe désigne les plasties externes ou ténodèse associées à la greffe du LCA.Il peut s’agir d’une plastie de Lemaire, utilisant le fascia lata, d’une plastie au demi tendineux, ou d’une plastie au tendon quadricipital (plastie dite de Mc In Jones). Le but peut être : ? Empêcher la survenue du ressaut, comme c’est le cas de la plastie de Lemaire (57). ? Renforcer le KJ en cas de laxité évoluée ou importante (58), ou encore de « sport à risque ». L’efficacité de ce geste reste controversée : Les études randomisées montrent que ce geste a peu d’intérêt (59, 60, 61), Par contre Goertzen et Schulitz (62) ont obtenu un meilleur contrô- le de la laxité résiduelle en utilisant un retour externe au fascia lata chez des athlètes. 5- Les complications Les infections après KJ restent rares : entre 0,5 et 1,7 p.100 (6, 63). Il ne semble pas y avoir de retentissement sur la laxité mais le résultat final est moins bon. Les hémarthroses paraissent fréquentes mais sans retentissement prouvé. La raideur est la principale complication secondaire. Un déficit de flexion est parfois rapporté. Il parait plus fré- quent en cas de KJ. Le déficit d’extension peut être du à un positionnement trop antérieur du tunnel tibial. Le transplant pouvant entrer en conflit avec le toit de l’échancrure et causer un syndrome du cyclope (fig 7).

6- Comparaison KJ et DIDT Plusieurs études ont comparé le KJ et le DIDT. Quelques une sont prospectives et randomisées. Pour Katabi (55) la laxité résiduelle est plus importante après DIDT mais le résultat subjectif est meilleur et il y’a moins de douleurs antérieures. Il n’y a pas de différence sur le retour au sport. Pour Forstera (54) il y’a plus de déficit de flexion et de douleurs antérieures après KJ. Alors que pour Harrington (64), Beard (65), Jansson (66) et Ejerhed (47) les résultats du KJ et du DIDT sont semblables. Après une méta analyse, Yunes et Pinczewski (67) rapportent une différence significative en faveur du KJ en ce qui concerne la laxité résiduelle, le ressaut et la reprise sportive. Mais les douleurs antérieures du genou sont en défaveur du KJ. Pour Freedman (méta analyse (68)), le KJ entraîne moins d’échecs et permet un meilleur contrôle de la laxité. Le DIDT entraîne moins de raideurs et moins de douleurs antérieures. Ainsi, la majorité des études confirment que le KJ permet un meilleur contrôle de la laxité et du ressaut (même si la différence est le plus souvent minime) alors que la pathologie en rapport avec le prélèvement de la greffe est moindre après DIDT ainsi que les raideurs. Pour certains, le prélèvement des ischios jambiers n’est pas si anodin et le déficit de la force de flexion ainsi que les douleurs postérieures de cuisse sont sous estimés car non systématiquement recherchées (69). Ces tendons sont pourtant importants : ils participent à la stabilité rotatoire du genou (70). Pour Muller (33), au niveau de la cuisse, agonistes (système extenseur) et antagonistes (ischios jambiers) sont impliqués ensembles dans les mouvements d’extension extrême comme ceux du shoot du footballeur, c’est le paradoxe de Tschaidse. Il pourrait s’agir d’un mécanisme réflexe visant à prévenir une hyper extension active. Enfin certains auteurs ont insisté sur le rôle important des ischio jambiers dans les premiers degrés de flexion (71) et sur le déficit persistant de la force des fléchisseurs du genou après DIDT (72).7- Perspectives : ? Les greffes à deux faisceaux : La reconstruction actuelle du LCA, que ce soit au tendon rotulien ou aux ischios jambiers ne permet pas de restaurer une cinématique normale du genou, notamment en rotation (70, 73). Dans une étude biomécanique comparative du KJ et du DIDT effectuée sur cadavres, Woo (74) a montré que la laxité antérieure était bien contrôlée par les deux greffes mais aucune ne parvenait à contrôler la laxité rotatoire. Ceci a été confirmé par Sbihi et all (75) et par Bellier, Christel et Djian (76). La fréquence des ressauts résiduels vient confirmer ces constatations. Ainsi, les recherches actuelles vont dans le sens d’une greffe reproduisant les deux faisceaux du LCA : le faisceau antéro interne et le faisceau postéro externe. Mais sa supériorité clinique reste à prouver (77). ? La Navigation : Comme il a été démontré que les résultats de la greffe dépendaient étroitement du positionnement et de l’orientation des tunnels, la navigation pourrait être utile. Les études qui sont en cours semblent prometteuses (78). ? Les autres voies : La reconstitution du LCA par génie tissulaire semble prometteuse. Les études démontrent qu'il est possible de produire, du laboratoire vers la clinique, un substitut autologue du LCA qui présente un potentiel inté- ressant de régénération, évitant les risques de rejet, épargnant les structures saines du genou et favorisant une réadaptation fonctionnelle plus rapide (79). L’utilisation des facteurs de croissance, afin d’atteindre les propriétés biomécaniques optimales au transplant plus rapidement, est aussi une voie de recherche (80).

Références

{1} JONES KJ Reconstruction using the central one third of the patella ligament. J Bone Joint Surg, 1963, 45A, 925-32. {2} LAFFARGUE PH, DELALANDE JL, MAILLET M, VANHEC KE C, DECOULX J Reconstruction du ligament croisé antérieur : arthrotomie versus arthroscopie. Rev Chir Orthop, 1999 ; 85, 367- 373. {3} ROSENBERG TD, FRANKLIN JL, BALDWIN GN, NELSON KA Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction: Am J Sports Med, 1992, 20, 519-525 {4} SACH RA, DANIEL DM, STONE ML, GARFEIN RF Patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1996, 17, 760-765. {5} ARCIERO RA, SCOVILLE CR, SNYDER RJ Single versus two incisions arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1996, 12, 462-9. {6} BACH B, TRADONSKY S, BOJCHUK J Arthroscopically assisted ACL reconstruction using patellar tendon autograft, 5 to 9 years follow up. Am J Sports Med, 1998, 26, 20-9. {7} BOUATTOUR K, CHATAIN F, AIT SI SELMI T, NEYRET PH Greffe Isolée du ligament croisé antérieur sous contrôle arthroscopique avec un transplant os-tendon-os. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 130-8. {8} JOHMA NM, PINCZEWSKI LA, CLINGELEFFER A Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with patellar tendon autograft and interference screw fixation. The results at seven years. J Bone Joint Surg, 1999, 81B, 775-9. {9} CAZENAVE A, BAERT D, RIDOUX PE Reconstruction du ligament croisé antérieur avec un ligament artificiel (Ligastic). Résultats cliniques de 72 patients. Rev Chir Orthop, 1994; 80, 413-9. {10} SARAGAGLIA D, LEROY JM, TOURNE Y, PICARD F, ABU M Résultats à moyen terme de 173 plasties du ligament croisé antérieur selon la technique de Mac Intosh renforcée par KennedyLad. Rev Chir Orthop 1994 ; 80, 230-238. {11} COOPER DE, DENG XH, BURSTEIN AL, WARREN RF The strength of the central third patellar tendon graft. A biomechanical study. Am J Sports Med, 1993, 21, 818-823. {12} KOHN D, ROSE C, Primary stability of interference screw fixation. Influence of screw diameter and insertion torque. Am J Sports Med 1994, 22, 334-8. {13} NOYES FR, BUTLER PD, GROOD ES, ZERNICKE PD, HEFZY M Biomechanical analysis of human ligaments grafts used in knee ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg, 1984, 66A, 344-52. {14} BARRET GR, PAPENDICK L, MILLER C Endobutton endoscopic fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1995, 11, 340-3. {15} KUROSOKA M, YOSHIYA S, ANDRISH JT A biomechanical comparison of different surgical techniques of grafts fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1987, 15, 225-9. {16} DWORSKY BD, JEWEL BF, BACH BR JR Interference screw divergence in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1996, 12, 45-9. {17} PIERZ K, BALTZ M, FULKERSON J The effect of Kurosaka screw divergence on the holding strength of bone tendon bone grafts. Am J Sports Med, 1995, 23, 332-5. {18} GERICH TG, CASSIMA, LETTERMANN C, LOBENHOFFER HP Pullout strength of tibial graft fixation in anterior cruciate ligament replacement with a patellar tendon graft interference screw versus staple fixation on human knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1997, 5, 84-8. {19} PENA F, GRONTVEDT T, BROWN GA Comparison of failure strenghth between metallic and absorbables interference screws. Am J Sports Med 1996, 24, 329-34. {20} BRAND JC JR, PIENKOWSKI D, STEENLAGE E, HAMILTON D, JOHNSON DL, CABORN DNM Interference screw fixation strength of a quadrupled hamstring tendon graft is directly related to bone mineral density and insertion torque. Am J Sports Med, 2000, 28, 705-710. {21} CHAMBAT P Les relations entre l’anatomie, la biomécanique et la reconstruction chirurgicale du LCA. Ann Soc Fr Arthroscopie, 1994, 4, 17-20 {22} BRUNET P, STINDEL E, JULLIARD R, DUBRANA F Reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA).Tunnel fémoral : comparaison de 3 types de visée. Rev Chir Orthop, 2004, 90. {23} BODEN B, MIGAUD H, GOUGEON F, DEBROUKER M, DUQUENNOY A Effect of graft positionning on laxity after anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Belg, 1996, 62, 2-7. {24} ROBERT H, CALAS P, BERTIN D, FURNO P, COLLETTE M, BOUSQUET V, GUINGAND O Analyse des facteurs d’échec anatomique de 50 plasties du ligament croisé antérieur. Rev Chir Orthop, 2005, 84-89. {25} YOSHIA S, ANDRISH JT, MANLEY MT, BAUER TW Graft tension in anterior cruciate ligament reconstruction in dogs. Am J Sports Med, 1989, 16, 558-70. {26} CERULLO G, PUDDU G, GIANNI E, DAMIANI A, PIAGOZZI F Anterior cruciate ligament patellar tendon reconstruction : it is probably better to leave the tendon defect open. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1995, 3, 14-17. {27} ROMANO VM, GRAF BK, KEENE JS, LANGE RH Anterior cruciate ligament reconstruction. The effect of tibial tunnel placement on range of motion. Am J Sports Med, 1993, 21, 415-418. 28} DJIAN P, CHRISTEL P, ROGER B, WITVOET J Evaluation radiologique et IRM des ligamentoplasties intra-arti culaires utilisant le tendon rotulien Corrélations avec les résultats anatomiques. Rev Chir Orthop, 1994; 80, 403-412. 29} BEAUFILS P, FRANK A Reconstruction os-tendon rotulien-os du ligament croisé antérieur sous contrôle arthroscopique. Pièges et difficultés. Arthroscopie. Société française d’arthroscopie, Elsevier, 1999, 159-162. 30} O’DONOGHUE DH An analysis of end results of surgical treatment of major injuries o ligaments of the knee. J Bone Joint Surg, 1955, 37A, 1-13. 31} MARSHALL JL, FETTO JF, BOTERO M Knee ligament injuries. A standardized evaluation method. Clin Orthop, 1977, 123, 115-129. 32} LYSHOLM J, GILQUIST J Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of the score scale. Am J Sports Med 1982, 10, 150-4. 33} MULLER W Le genou: anatomie, biomécanique et reconstruction ligamentaire. Berlin, Springer Verlag, 1994. {34} DEJOUR H Symposium sur les résultats du traitement des laxités antérieures du genou. Rev Chir Orthop, 1983, 69, 225-257. {35} CHRISTEL P, DJIAN P, DARMAN Z, WITVOËT J Étude des résultats de l'intervention de Marshall-Macintosh selon trois systèmes d'évaluation (ARPÈGE, Lysholm, IKDC). 90 cas revus avec un recul d'au moins un an. Rev chir orthop, 1993 ; 79, 473-483. {36} IRRGANG JJ, ANDERSON AF, BOLAND AL, HARNER CD, KUROSAKA M, NEYRET P ET COLL Development and Validation of the International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form. Am J Sports Med, 2001, 29:600-613. {37} DJIAN P Les scores d’évaluation des résultats de la chirurgie du LCA. Index traumatologie du sport. 1998, 5, suppl 1, 52-66. {38} HRUBESCH R, RANGGER C, MARKUS REICHKENDLER M, SAILER RF, GLOETZER W, EIBL G Comparison of score evaluations and instrumented measurement after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2000, 28:850-856. {39} DEMIRDJIAN AM, PETRIE SG, GUANCHE CA, THOMAS KA The outcomes of two knee scoring questionnaires in a normal population. Am J Sports Med. 1998, 26, 46-51. {40} DEJOUR H, WALCH G, NEYRET PH, CHAMBAT P Subluxation active en extension après rupture du ligament croisé antérieur. Mesure radiologique et apport diagnostique. Rev Chir Orthop 1989, 6, 22-7. {41} LERAT JL, MOYEN B, DUPRE LATOUR L, MAINTTI E, MALAIN JJ, BRUNET E Mesure des laxités antérieures du genou par radiographies dynamiques et par l’arthrometre KT 1000. Rev Chir Orthop, 1988, 74 suppl II, 194-7. {42} BOILEAU P, REMI M, LEMAIRE M, ROUSSEAU P, DESNUELLE C, ARGENSON C Plaidoyer pour une rééducation accélérée après ligamentoplastie du genou par un transplant os-tendon rotulien-os. Rev chir orthop, 1999; 85, 475-490. {43} AGLIETTI P, BUZZI R, ZACCHROTTI G, DE BIASE P Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1994, 22, 211-7. {44} SALLEM R Résultat des ligamentoplasties os tendon rotulien os sous arthroscopie dans les laxités antérieures du genou : A propos de 40 cas. Thése Med (Tunis), 2004. {45} JENNINGS S, RASQUINHA V, DOWD GE Medium term follow up of endoscopically assisted BPTB ACL reconstruction using a two-incision technique -Return to sporting activity. The Knee, 2003, 10, 329–333 {46} DEEHAN DJ, SALMON LJ, WEBB VJ, DAVIES A, PINCZEWSKI LA Rev Chir Orthop, 2002, 88, 984-991. {47} EJERHED L, KARTUS J, SERNERT N, KÖHLER K, KARLSSON J Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am J Sports Med, 2003, 31:19-25. {48} ALLEGUI M Greffe du ligament croisé antérieur type Kenneth Jones sous arthroscopie. Résultats à propos de 50 cas. Thése med, Sousse, 2004. {49} KELBERINE F, FRANCESHI JP Implants utilisables dans les ligamentoplasties intraarticulaires du ligament croisé antérieur. Arthroscopie. Société française d’arthroscopie, Elsevier, 1999, 132-7. {50} SHELBOURNE KD, NITZ P Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1990, 18, 292-9. {51} SHELBOURNE KD, URCH SE Primary anterior cruciate ligament reconstruction using the contralateral autogenous patellar tendon. Am J Sports Med, 2000, 28:651-658. {52} CORRY IS, WEBB JM, CLINGELEFFER AJ, PINCZEWSKI LA Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med, 1999, 27: 444-454 {53} FELLER JA, WEBSTER KE A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2003, 31, 564-573. {54} FORSTERA MC, FORSTERB IW Patellar tendon or four-strand hamstring? A systematic review of autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. The Knee, 2005, 12, 225– 230 {55} KATABI M, DJIAN P, CHRISTEL P Anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon autograft versus four-strand hamstring tendon autografts. A comparative study at one year follow-up. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 149 - 156 {56} RUBINSTEIN JR RA, SHELBOURNE KD, VANMETER CD, MCCARROLL JC, RETTIG AC Isolated autogenous bone-patellar tendon-bone graft site morbidity. Am J Sports Med, 1994, 22, 324-327 {57} LEMAIRE M Ruptures anciennes du ligament croisé antérieur du genou: fréquence, clinique, traitement. J Chirugie, 1967, 83, 311-320. {58} AIT SI SELMI T, FABIE F, MASSOUH T, POURCHER G, ADELEINE P, NEYRET PH Greffe du LCA au tendon rotulien sous arthroscopie avec ou sans plastie antéro externe. Etude prospective randomisée à propos de 120 cas. Le genou du sportif. Dixièmes journées lyonnaises de chirurgie du genou. Sauramps médical. 2002. 221-224. {59} ACQUITTER Y, HULET C, LOCKER B, DELBARRE JC, JAMBOU S, VIELPEAU C Intérêt d'une plastie extra-articulaire dans le traitement des laxités antérieures chroniques du genou par une autogreffe de tendon rotulien. Étude prospective randomisée d'une série de 100 cas avec 5 ans de recul. Rev Chir Orthop, 2003, 89, 412-422. {60} AGLIETTI P, BUZZI R, D'ANDRIA S, ZACCHEROTTI G Long-term study of anterior cruciate ligament reconstruction for chronic instability using the central one-third patellar tendon and a lateral extra articular tenodesis. Am J Sports Med, 1992, 20, 38-45. {61} ANDERSON AF, SNYDER RB, LIPSCOMB AB JR Anterior cruciate ligament reconstruction; A Prospective Randomized Study of Three Surgical Methods. Am J Sports Med, 2001, 272-279. {62} GOERTZEN M, SCHULITZ KP Plastie isolée intra-articulaire au semi-tendinosus ou plastie combinée intra et extra-articulaire, dans les laxités antérieures chroniques du genou. Rev Chir Orthop, 1994 ; 80, 113-117. {63} SCHOLLIN-BORG M, MICHAELSSON K, RAHME H Presentation, outcome and cause of septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction: a case control study. Arthroscopy, 2003, 19, 941-7. {64} HERRINGTON L, WRAPSON CH, MATTHEWS M, MATTHEWS H Anterior cruciate ligament reconstruction, hamstring versus bone–patella tendon–bone grafts: a systematic literature review of outcome from surgery. The knee, 2005, 12, 41-50. {65} BEARD DJ, ANDERSON JL, DAVIES S, PRICE AJ, DODD CA Hamstrings vs. patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised controlled trial. The Knee, 2001, 45-50. {66} JANSSON KA, LINKO E, SANDELIN J, HARILAINEN A A prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2003, 31:12-18. {67} YUNES M, RICHMOND JC, ENGELS EA, PINCZEWSKI LA Patellar versus hamstring tendons in anterior cruciate ligament reconstruction : a meta analysis. Arthroscopy, 2001, 17, 3, 248-57. {68} FREEDMAN KB, D’AMATO MJ, NEDEFF DD, KAZ A, BACH BR JR Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A meta analysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med, 2003, 31:2-11 {69} TROJANI CH, PARISAUX JM, COSTE JS, BOILEAU P DIDT versus KJ. Etude rétrospective comparative de deux séries continues consécutives. Le genou du sportif. Dixièmes journées lyonnaises de chirurgie du genou. Sauramps médical. 2002. 261-268. {70} ARMOUR T, FORWELL L, LITCHFIELD R, KIRKLEY A, AMENDOLA N, FOWLER PJ Isokinetic evaluation of Internal/External tibial rotation strength after the use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2004, 32, 1639-1643. {71} PARISAUX, JM. BOILEAU P, DESNUELLE C Évaluation isocinétique des muscles fléchisseurs du genou après greffe du ligament croisé antérieur (LCA) utilisant le droit interne et le demi-tendineux (DIDT). Rev Chir Orthop, 2004, 90, 33-39. {72} TADOKORO K, MATSUI N, YAGI M, KURODA R, KUROSAKA M, YOSHIYA S Evaluation of hamstring strength and tendon regrowth after harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2004, 32:1644-1650. {73} TASHMAN S, COLLON D, ANDERSON K, KOLOWICH P, ANDERST W Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med, 2004, 32:975-983. {74} WOO S, KANAMORI A, ZEMINSKI J, YAGI M, PAPAGEORGIOU C, FU FH The effectiveness of reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon: A cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads. J Bone Joint Surg. Am. 2002. 84:907-914. {75} SBIHI A, FRANCESCHI JP, CHRISTEL P, COLOMBET P, DJIAN P, BELLIER G Reconstruction du ligament croisé antérieur par greffe de tendons de la patte d'oie à un ou à deux faisceaux : Comparaison biomécanique sur genoux cadavériques. Rev Chir Orthop, 2004, 90, 643-650. {76} BELLIER G, CHRISTEL P, DJIAN P Reconstruction du ligament croisé antérieur à 2 faisceaux : résultats à 1 an de recul d'une étude prospective. Rev Chir Orthop, 2004, 90, 92-93. {77} FRANCESCHI JP, SBIHI A, CHAMPSAUR P Reconstruction arthroscopique à double faisceau antéro-médial et postéro-latéral du ligament croisé antérieur. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 691-7 {78} JULLIARD R, FLEUTE M, LAVALLEE S, CINQUIN P Chirurgie du ligament croisé antérieur assistée par ordinateur. L'ordinateur : un outil ? Un gadget ? Rev Chir Orthop, 2001, 87, 1S56 - 1S59 {79} CLOUTIER R, LAMONTAGNE J, GOULET F Reconstruction du ligament croisé antérieur par génie tissulaire. Rev Chir Orthop, 2002, 88, 43. {80} YASUDA K, TOMITA F, YAMASAKI S, MINAMI A, TOHYAMA H The effects of growth factors on biomechanical properties of the bone patellar bone graft after anterior cruciate ligament reconstruction : a canine model study. Am J Sports Med, 2004, 32, 870-80.