Le volvulus du colon pelvien (A propos de 47 cas

BEYROUTI Mohamed Issam |

La tunisie chirurgicale - 2006 ; Vol 17

Resumé

Le volvulus du colon pelvien constitue une urgence médicochirurgicale. C’est une affection relativement rare, repré- sentant 2 à 4% des occlusions intestinales aiguës. Nous avons étudié de façon rétrospective 47 observations de volvulus du colon pelvien durant une période de 27 ans, de 1977 à 2003. L’âge moyen de nos patients était de 61ans (extrêmes de 17 à 88 ans) et le sex-ratio était de 3,7. Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et le diagnostic était de 3 jours (extrêmes : 4 heures à 12 jours). L’endoscopie réalisée deux fois n’a pas réussi la détorsion dans les deux cas. La dévolvulation par l’intubation recto sigmoïdienne prudente a été faite dans 18 cas et a réussi dans 12 cas. Le lavement aux hydrosolubles réalisé dans 17 cas a permis la dévolvulation dans deux cas. Le traitement chirurgical était fait dans 33 cas en urgence. Une résection sigmoïdienne avec colostomie iliaque gauche est réalisée dans 27 cas dont 18 cas de type Hartmann et 9 cas de type Bouilly-Volkmann. Les quatorze malades opérés à froid après dévolvulation ont bénéficié d’une colectomie idéale. La mortalité globale était de 17%, liée au retard diagnostique et à la sévérité du tableau de choc. Une seule récidive a été observée après une dévolvulation médicale. Le recul moyen était de deux ans (extrêmes de 3 mois à 9 ans). Seulement une prise en charge précoce et surtout une dévolvulation endoscopique pourront traiter l’occlusion intestinale afin de préparer le malade sur le plan local et général pour une résection de son dolichocôlon à froid.

Mots Clés

Volvulus du colon pelvien

Introduction :

Le volvulus du colon pelvien (VCP) est une urgence médicochirurgicale. Elle réalise un tableau d’occlusion colique basse par strangulation qui peut mettre en jeu le pronostic vital puisqu’elle peut entraîner une nécrose colique avec le risque d’une péritonite stercorale. C’est une affection relativement rare, représentant 2 à 4% des occlusions intestinales aiguës (1). Elle est favorisée par l’existence d’un dolichosigmoïde avec un mésocolon long à base étroite, rétracté par la fibrose. Notre but est de contribuer à l’étude des modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette pathologie et de dégager le pronostic de cette affection.

Article

Patients et méthodes Au cours de la période de 27 ans allant de Janvier 1977 jusqu’au Décembre 2003, nous avons colligé 47 cas de volvulus du colon pelvien. Leur fréquence était de 0,9% de 5086 occlusions répertoriées durant la même période. L’étude des dossiers s’est basée sur l’étude des données cliniques, des examens complémentaires réalisés et sur les comptes rendus opératoires. Pour chaque observation, nous avons étudié le tableau clinique, les éléments épidémiologiques, le diagnostic préopératoire ayant motivé la chirurgie, le traitement et les suites opératoires. A la partie discussion, les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques du volvulus du colon pelvien seront discutées.

Résultats L’âge moyen de nos malades était de 61 ans, avec des extrêmes allant de 17 ans à 88 ans. Il était de 58 ans pour les hommes et de 69 ans pour les femmes. Nos malades se repartissent en 37 hommes et 10 femmes, soit un sex-ratio de 3,7. Une constipation chronique et des crises de subocclusion sont notées chez 23 malades (47%). Une débilitée mentale avec démence est notée chez 4 patients et une maladie de Parkinson chez trois patients. Cinq patients ont déjà subi une intervention chirurgicale sur l’abdomen. Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et le diagnostic positif était de 3 jours avec des extrêmes allant de 4 heures à 12 jours. Tous nos malades ont consulté en urgence devant un tableau d’occlusion basse dans 44 cas et de douleur de la fosse iliaque droite et hypogastrique dans 3 cas. La radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) a permis de poser le diagnostic positif de volvulus du colon pelvien dans 81% des cas. Le lavement aux hydrosolubles (LHS), réalisé en urgence chez 17 malades, a montré une image en bec d’oiseau dans 13 cas et une dilatation sigmoïdienne avec obstruction d’allure tumorale dans 4 cas. Le lavement aux hydrosolubles a réussi la dévolvulation dans 2 cas. Une sonde intra rectale a été mise dans 18 cas et elle a réussi la dévolvulation dans 12 cas. Une tentative de dévolvulation par endoscopie a été faite dans deux cas mais sans réussite. Le scanner abdominal réalisé chez 4 malades a pu mettre en évidence une dilatation colique importante avec des signes de volvulus du colon pelvien, notamment le signe de bec et le signe de tourbillon. Il a pu révéler une diminution de l’épaisseur de la paroi colique synonyme de la souffrance intestinale dans deux cas.Le diagnostic positif d’un volvulus du colon pelvien en préopératoire a été posé dans 37cas, soit dans 76% des cas. Pour les autres cas restants, le diagnostic a été fait en per-opératoire pour une autre pathologie, une occlusion néoplasique dans 5 cas et une occlusion basse d’étiologie indéterminée dans 5 cas. La laparotomie en urgence a été réalisée chez 33 malades soit 65% des cas. Le délai avant l’intervention était en moyen de 8 heures avec des extrêmes de 4 à 20 heures. Quatorze malades ont été opérés à froid après avoir subi une dévolvulation médicale. Le délai moyen était de 15 jours avec un minimum de 4 jours et un maximum de 29 jours. La voie laparoscopique a été pratiquée dans un cas pour un dolichosigmoïde après une dévolvulation par intubation recto sigmoïdienne. En urgence une résection sigmoïdienne avec colostomie iliaque gauche était réalisée dans 27 cas dont 18 cas de type Hartmann et 9 cas de type Bouilly-Volkmann. Une résection sigmoïdienne et une anastomose colo-colique immédiate étaient réalisées dans 6 cas. Les 14 malades opérés à froid ont bénéficié d’une colectomie idéale. Une mésosigmoïdite rétractile a été notée dans 81% des cas. Nous avons noté 8 décès en post opératoire, tous liés à un âge avancé supérieur à 72 ans, à un retard du diagnostic supérieur à 4 jours, à une nécrose colique dans les 8 cas et surtout à l’association à un volvulus du grêle dans 3 cas. Un état de choc septique persistant était la cause des décès. Une seule récidive a été observée après une dévolvulation médicale. Le recul moyen était de deux ans (extrêmes de 3 mois et à 9 ans). Discussion Le colon sigmoïde est la localisation anatomique la plus fréquente de tous les volvulus, soit dans 75%. C’est une affection relativement rare, représentant 2 à 4% des occlusions intestinales aiguës (1,2,3,4). Le volvulus du colon pelvien touche essentiellement les sujets âgés, mais les enfants et les adultes jeunes ne sont pas épargnés (1,5). Dans notre série, l’âge moyen était de 61 ans avec des extrêmes allant de 17 ans à 88 ans. Dans la majorité des séries, le volvulus du colon pelvien atteint le plus souvent le sexe masculin avec un sex-ratio qui varie entre 1.5 et 10 (2,6). Ce qui a été retrouvé aussi dans notre série où le sex-ratio était de 3,7.Plusieurs facteurs sont incriminés dans la survenue d’un volvulus du colon pelvien. Parmi lesquels les facteurs anatomiques qui sont représentés par un dolichosigmoïde avec un mésocolon long à base étroite et rétracté par la fibrose (7,8). C’était le seul facteur constaté dans notre série. Plus le délai du diagnostic est long, plus le risque de nécrose du colon sigmoïde est important (2,9,10). Le délai moyen était de 3 jours dans notre série. La symptomatologie clinique est dominée par la douleur abdominale et l’arrêt de matières et des gaz (1,3,9,-11,12). Les vomissements se voient à un stade avancé et les signes généraux sont conservés au début (13). La douleur abdominale a été retrouvée chez tous nos malades, soit dans 100% des cas. Les vomissementssont retrouvés dans 76% des cas. Nous avons noté un arrêt des matières et des gaz dans 95% des cas. L’association douleur, vomissements et arrêt des matières et des gaz a été observée dans 76% des cas. Le météorisme abdominal est présent dans plus de 90% des cas. Il est le plus souvent asymétrique, tympanique à la percussion et immobile à la palpation (1,10,12). Dans notre série, le météorisme a été observé dans 95% des cas. Il était asymétrique dans 76% des cas. L’abdomen sans préparation peut montrer des images typiques de volvulus du colon pelvien tels que l’aspect en double jambage ou en arceau (1,4). Cet aspect était présent dans 45% des cas. L’opacification digestive aux hydrosolubles donne des images typiques de volvulus du colon pelvien : l’image en bec d’oiseau ou l’image en barbe de plume (1,4). Dans notre série, le lavement a permis le diagnostic positif dans 76% des cas. Le scanner abdominal avec une opacification digestive permet de préciser le siège de la torsion en visualisant un sigmoïde dilaté et un rectum plat (7,14). En étudiant la zone transitionnelle, il peut montrer deux signes caractéristiques du volvulus du colon pelvien qui sont le signe de bec et le signe de tourbillon. Il peut objectiver des signes de gravité de la strangulation en montrant des signes de modifications de la paroi intestinale à type d’épaississement pariétal, augmentation de la densité, rehaussement en "cible" ou en "halo", amincissement pariétal avec pneumatose à un stade tardif, et des signes de modifications du mésocolon à type d’hyperdensité du mésentère, engorgement avec dilatation des vaisseaux mésentériques (14 ). L’endoscopie permet de poser le diagnostic du volvulus du colon pelvien et d’éliminer les autres étiologies d’une occlusion colique basse (15,16). L’aspect endoscopique d’un volvulus du colon pelvien peut aller d’un simple œdème muqueux à une muqueuse violacée ecchymotique avec des tâches purpuriques laissant craindre des lésions plus sévères de l’anse sus-stricturale cachée à la vue. En absence de ces signes, l’endoscopie permet la détorsion de l’anse volvulée. Dans notre série, l’endoscopie a été réalisée deux fois. Une tentative de dévolvulation par endoscopie a été faite dans les deux cas mais sans réussite. La détorsion médicale ou instrumentale urgente du colon doit être proposée en absence de signes de nécrose colique (2,10). Mais le traitement chirurgical est la seule garantie contre une récidive et doit être indiqué dans la quasi-totalité des cas même après la dévolvulation. La dévolvulation instrumentale, en utilisant la coloscopie et en absence de signes de gravité, permet de passer le cap de l’urgence chirurgicale et de lever l’obstacle (16,17). Nous avons utilisé l’intubation recto sigmoïdienne dans 18 cas et elle a permis la dévolvulation dans 12 cas. Ces malades ont pu être opérés à froid sans aucune morbidité. Le lavement à l’hydrosoluble, pratiqué dans un but diagnostique, peut avoir un effet thérapeutique en réalisant la détorsion de l’anse volvulée dans 2% à 15% des cas (2,9). Ce lavement n’est efficace que dans les formes peu serrées (8). Ce procédé était utilisé chez 17 de nos malades et a permis la détorsion dans deux cas. En cas d’échec de la détorsion médicale ou en présence des signes de gravité, le traitement chirurgical s’impose en urgence, ce qui a été le cas dans 66% de nos patients. Le choix de la méthode thérapeutique dépend essentiellement de l’état local de l’anse volvulée (15,18) : 1. En présence de nécrose colique : La résection d’un sigmoïde nécrosé de principe, se fera sans détorsion pour éviter la souillure de cavité péritonéale. Deux méthodes peuvent être utilisées après cette résection, soit on fait un rétablissement immédiat de la continuité ou bien on réalise une stomie. Certains auteurs pré- fèrent l’intervention de Hartmann pour éviter une suture sur un milieu septique et par conséquent le lâchage anastomotique (9,19). D’autres auteurs recommandent un rétablissement immédiat de la continuité [20]. Cette colectomie idéale semble avoir des bons résultats [21,22] après un lavage colique peropératoire qui donnerait les mêmes garanties de sécurité sur les résultats de cicatrisation par rapport à un colon préparé, surtout quand il s’agit de patients jeunes en bon état général [20]. Le rétablissement immédiat de la continuité a été réalisé dans 6 cas après un lavage colique per-opératoire. Une fistule anastomotique était à l’origine d’un décès.

2. En absence de nécrose colique : Dans ce cas, nous serons amenés à tenter une dévolvulation par des moyens endoscopiques ou par défaut par une intubation recto sigmoïdienne prudente (15). a- En cas de réussite, et après une préparation générale du malade et une préparation adéquate du colon, les malades seront opérés quelques jours après, au cours du même séjour hospitalier : - La colectomie idéale est la technique la plus utilisée par la majorité des auteurs (2,19), puisqu’elle donne des bons résultats avec des taux de mortalité et morbidité très faible. Elle a été réalisée dans 8 cas de notre série. - La mésosigmoïdoplastie donne d’excellents résultats et elle est considérée par certains auteurs comme le meilleur traitement qui donne la plus faible mortalité et la plus faible morbidité [17,23]. Nous n’avons pas eu recours à ce procédé. - L’extra-péritonisation est adoptée par certains auteurs qui n’ont pas noté de récidive ou de mortalité liée à cette méthode [3,6]. Egalement ce procédé n’était pas utilisé. b- En cas d’échec de la dévolvulation médicale, la chirurgie urgente s’impose et en absence confirmée de nécrose, des méthodes radicales ou conservatrices seront pratiquées selon l’expérience et la préférence du chirurgien [18]. Avec le lavage colique per-opératoire [24,25] et la possibilité d’anastomose par pince mécanique, la colectomie idéale semble la meilleure technique. Si non une opération de Hartmann ou de Bouilly-Volkmann sera préférée à la colectomie idéale et le rétablissement secondaire de la continuité sera fait 3 à 6 mois plus tard [2,11,20]. Le rétablissement de la continuité chez 20 malades de notre série était fait dans un délai moyen de 4 mois et demi sans incidents. Mis à part l’état de l’anse volvulée les indications et le choix des méthodes thérapeutiques dépendent aussi du terrain, des formes anatomiques et du moment de l’intervention : - Chez la femme enceinte et en absence de signes d’ischémie colique, une détorsion par rectosigmoïdoscopie ou par colonoscopie sera essayée. En cas d’échec, une laparotomie médiane sera pratiquée et une résection du colon non viable sera pratiquée avec la réalisation d’une colostomie. Si le colon sigmoïde est de vitalité normale, on procédera à une simple détorsion avec mise en place d’un tube par voie rectale et le traitement radical sera fait après accouchement [4]. Si la grossesse est près du terme, il est préférable de réaliser une césarienne et de traiter en même temps le volvulus du sigmoïde. Dans notre série, une femme a présenté un volvulus du colon pelvien au 3éme jour du post-partum. - En cas d’un double volvulus du grêle et du sigmoïde le traitement chirurgical d’urgence s’impose. Pour le sigmoïde, une résection avec colostomie ou une sigmoï- dectomie idéale sera proposer. Vis-à-vis du grêle, s’il n’y a pas de nécrose, une simple dévolvulation sera fait, mais en cas de sphacèle partiel ou étendu du grêle une résection intestinale doit être réalisée suivie d’anastomose et en cas de péritonite, une double stomie doit être confectionnée [4,22]. Dans notre série, les 5 volvulus du grêle associés ont nécessité une résection anastomose. - Lorsqu’il s’agit d’un double volvulus du colon droit et du sigmoïde, Ils peuvent être traités par extériorisation sigmoïdienne et colopexie droite ou bien, une résection sigmoïdienne associée à une colectomie droite parait actuellement préférable. La continuité peut se faire soit d’une quadruple stomie, soit d’une anastomose colorectale protégée par une iléostomie-colostomie droite (11,18). Nous n’avons pas noté de volvulus du colon droit associé. La mortalité globale après chirurgie varie entre 11% et 40% (8,20). Ce taux élevé est expliqué par la survenue de cette occlusion chez des sujets âgés et tarés et aussi les conditions d’intervention (10,15). Dans notre série, la mortalité globale était de 17%. L’âge des malades décédés était supérieur à 71 et tous sont opérés en urgence pour une nécrose colique. La morbidité est dominée essentiellement par les fistules anastomotiques et les suppurations pariétales (13,19,-24, 25). Nous avons noté une fistule anastomotique chez un seul malade et 7 suppurations pariétales. La récidive du volvulus du colon pelvien après une dévolvulation sans exérèse varie entre 40 et 90% (15,16,26). Dans notre série, un seul malade après avoir subi une dévolvulation par une intubation recto sigmoï- dienne a présenté une récidive après 27 jours. Le pronostic du volvulus du colon pelvien s’est amélioré ces dernières années avec le développement des moyens thérapeutiques. Mais plusieursfacteurstendent à alourdir la mortalité et à aggraver le pronostic (15,22). Ces facteurs sont : - L’âge avancé et la présence de tares associées : Le moyen d’âge des patients dans les différentes séries est élevé et la majorité des auteurs observent que la mortalité est plus lourde chez les patients âgés alors qu’elle est minime ou même nulle chez les patients jeunes [3,19]. Dans notre série, les 6 patients décédés étaient âgés de plus 71 ans et dont deux présentaient une cardiopathie sévère et un patient présentait une cirrhose décompensée. - L’altération de l’état général, l’état de choc et l’insuffisance rénale multiplient par trois le taux de mortalité [2,8,10]. - La présence de nécrose du colon sigmoïde multiplie la mortalité de 4 à 8 (3,19). Cette nécrose était constatée chez tous les malades décédés. - Le retard du diagnostique est un facteur responsable de toute mortalité de plus de 10% (2,8). Les 8 malades décédés étaient opérés au déla du 4ème jour. - Les circonstances de l’intervention influencent sensiblement le taux de mortalité. La mortalité en cas d’intervention chirurgicale en urgence est multipliée par 3 à 4 (10,19). Nous n’avons pas noté de décès dans le groupe des malades opérés à froid.

Conclusion Le pronostic de cette affection dépend étroitement de l’état général du patient, de son âge, de ses tares associées et des conséquences métaboliques de l’occlusion. Il dépend également du délai du diagnostic, de la présence ou non d’une nécrose colique et des circonstances de l’intervention

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