Apport des perfluorocarbones liquides dans le traitement chirurgical des décollements de rétine compliqués de prolifération vitréorétinienne.

Chiraz BOUJEMAA |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

The average age of these patients was 47 years (19 to 75 years), 29 men/16 women. All the retinal detachments were associated with proliferative vitreoretinopathy of at least stage C. A stage D proliferative vitreoretinopathy was found in 25% of the patients. 75% of the patients underwent a scleral buckling procedure associated with vitrectomy after the failure of a scleral buckling alone and 17.7% of patients underwent vitrectomy as a primary intention. We considered an anatomical success when there was a total retinal reapplication or the persistence of a small peripheral localised retinal detachment that did not extend after silicone oil removal. The average follow-up after silicone oil removal was 20 months (3 months to 6 years)

Mots Clés

Perfluorocarbone liquide, décollement de rétine, prolifération vitréo-rétinienne.

Introduction :

La première utilisation des perfluorocarbones liquides (PFCL) fût en 1987 (1) par Chang. Depuis ils ont été largement utilisés dans la chirurgie endoculaire des décollements de rétine (DR) associés à une prolifération vitréorétinienne (PVR) ou liés à une déchirure géante. Les PFCL grâce à leurs propriétés physiques permettent nom seulement la réduction de la durée de l’intervention mais aussi d’assurer une bonne stabilisation de la rétine, facilitant ainsi l’identification et la résection des membranes de prolifération fibrogliales et réduisant ainsi les risques iatrogènes (2,3). Le but de cette étude est de montrer l’efficacité des PFCL dans la chirurgie des DR compliqués de PVR.

Article

Matériel et méthodes Nous présentons une étude rétrospective portant sur 45 patients ayant un DR compliqué de PVR opérés au service A de l’Institut National d’Ophtalmologie entre janvier 1997 et mars 2004. Ont été exclus de cette étude les patients ayant une PVR associée à une déchirure géante, à une plaie perforante, à une inflammation rétinienne aigue, à une rétinopathie des prématurés. La moyenne d’âge des patients est de 46,3 ans (19 à 75 ans), la moyenne du suivie post-opératoire est de 3 mois au moins après ablation de l’huile de silicone. Procédure chirurgicale : Une vitrectomie avec échange PFCL-huile de silicone a été réalisée chez tous les patients soit d’emblée, soit suite à un échec d’une chirurgie épisclérale, soit en association avec celle-ci. Après vitrectomie par 3 voies à la pars plana et pelage des membranes épirétiniennes jusqu’à la base du vitré, l’injection d’une bulle de PFCL de taille moyenne a permis de réappliquer la rétine centrale et de poursuivre la dissection en périphérie. Un indentateur scléral permettait de compléter la vitéctomie au niveau du vitré anté-rieur. Le drainage passif du liquide sous rétinien par les déhiscences périphériques a permis d’éviter les rétinotomies postérieurs, le drainage et les ponctions transclé- rales potentiellement iatrogène. Une injection complémentaire de PFCL a été réalisée avant l’échange PFCL / silicone. Les déchirures rétiniennes ont été traitées par endophotocoagulation au laser Argon ou en post-opératoire par photocoagulation au laserArgon. Une iridectomie périphérique inférieur était réalisée chez les patients aphaques ou pseudophaques de la chambre antérieur en fin d’intervention.

Résultats L'âge moyen de nos patients était de 47 ans avec des extrêmes allant de 19 à 75 ans. Notre population comporte 29 hommes et 16 femmes, soit une prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,8. 12 patients sont myope fort soit 25% des cas (tableau 1 et 2).

 

On classe les patients opérés en trois groupes : Groupe I : 34 patients (75%) ont eu une chirurgie épisclérale associée à une vitrectomie. Groupe II : 3 patients (6,6%) ont eu une vitrectomie après échec de la chirurgie épisclérale. Groupe III : 8 patients (17,7%) ont eu une vitrectomie d'emblée. Le résultat anatomique a été évalué un mois après la chirurgie et après ablation de silicone. Une réapplication rétinienne totale ou la persistance d'un petit soulèvement localisé périphérique ne s'étendant pas après ablation de silicone était considéré comme un succès anatomique. La durée moyenne du tamponnement par huile de silicone est de 6 mois. Le suivie moyen après ablation de silicone est de 20 mois (3 mois à 6 ans). • Pour le groupe I, une réapplication rétinienne était obtenue 1 mois après intervention chez 27 patients (79% des cas), le DR persistait chez 7 patients (21%) dont 1 perdu de vue, 2 patients ont refusé la reprise et 4 patients ont été repris avec complément de vitrectomie plus injection de silicone et révision de cerclage. 1 patient a présenté un succès anatomique après ablation de silicone au terme du suivie, 2 patients ont présenté une récidive du PVR sous le 2ème tamponnement par silicone et ont été réopérées avec succès. Après ablation du silicone 10 cas de récidive sont survenus dont 5 ont été repris et 3 ont été un succès anatomique après ablation du silicone. • Pour le groupe II, 2 patients sont restés à plat après ablation du silicone et un patient a présenté une récidive de son DR après ablation de silicone (celui-ci n'a pas été repris). • Pour le groupe III, la rétine est restée à plat dans 100% des cas au terme de leur suivie, 6 patients étaient pseudophaques, un phaque et un aphaque.

Discussion Le taux de réapplication de la rétine, un mois après la chirurgie est de 79% chez les patients opérés d’emblée par chirurgie endovitréenne et épisclérale, nos résultats sont comparables à ceux trouvés par Behar-Cohen et coll. (4) qui ont trouvé un taux de réapplication rétinienne à un mois de 84,6%. Ceci peut être expliqué par le fait que les PFCL améliorent le taux de réapplication initiale en facilitant l’acte chirurgical (5, 6). Ils permettent une mise en évidence per-opératoire de la prolifération vitréorétinienne antérieure et évitent le recours au rétinotomies postérieur pour drainer le liquide sous rétinien (1, 2, 6). En effet les PFCL ont une grande tension de surface en milieu aqueux, une masse volumique supé- rieure à celle de l’eau avec laquelle ils ne sont pas miscibles, une faible viscosité et sont transparents (3). Ces propriétés physicochimiques permettent l’évacuation des liquides sous rétiniens par les déhiscences anté- rieures lorsque le PFCL rempli la cavité vitréenne. De plus, la manipulation des tissus lors des manœuvres endoculaires est facilitée et le risque de déchirures iatrogène est diminué. A la fin du suivi, soit au moins 3 mois après l’ablation de l’huile de silicone, le succès anatomique est de 70% chez les patients ayant eu d’emblée une vitrectomie associée à la chirurgie épisclérale, dans l’étude faite par Behar-Cohen et coll. (4) le taux de succès anatomique après ablation de silicone est de 64% pour les patients opérés sans PFCL et de 61% pour ceux opérés par PFCL. Coll et coll. (7) rapportent des résultats différents puisqu’ils ont obtenu 96% de succès anatomique à la fin du suivi chez des patients bénéficiant de l’utilisation des PFCL cependant les récidives de décollement de rétine par PVR sont survenues statistiquement plus tardivement dans le groupe opéré par PFCL. Une dissection plus complète des membranes épirétiniennes rendue possible par l’utilisation du PFCL peut expliquer cette survenue plus tardive des récidives. Les facteurs de risque significativement associés à la récidive du décollement de rétine (8), sont le nombre d'interventions infructueuses pour réappliquer la rétine avant la mise en place de l'huile de silicone, le chirurgien, l'acuité visuelle avant l'ablation de l'huile de silicone, l'ablation incomplète de la base du vitré, l'absence de cerclage chirurgical dans les yeux avec PVR est pour lesquels une rétinotomie inférieur n'a pas été faite. Si le résultat anatomique postopératoire dépend de la qualité de la dissection de la membrane, le résultat anatomique à long terme dépend aussi de la récidive de la prolifération, laquelle se fait fréquemment sur la rétine antérieure. C'est pourquoi les rétinotomies limitent le risque de reprolifération (9). En se sens, les PFCL, parce qu'ils facilitent ce geste, peuvent contribuer à l'amélioration du pronostic. Des stratégies médicamenteuses additionnelles à la chirurgie ont été proposées permettant de contrôler les facteurs cellulaires et biologique impliqués dans la récidive du processus prolifératif telles que le lavage de la cavité vitréenne par des antimitotiques (4). Wiedmann et coll. (10) ont observé une diminution du nombre d'interventions et une tendance vers un meilleur taux de succès anatomique à 6 mois lorsque le daunorubicine était utilisé dans le liquide d'infusion de vitrectomie.

Conclusion L'amélioration des techniques chirurgicales en particulier l'apport des PFCL a permis d'améliorer les taux de réapplication postopératoire immédiat et de faciliter la pratique des rétinotomies à la périphérie de la rétine, souvent siège de récidive de la PVR. Par contre, le diagnostic à long terme des PVR sévère semble dépendre au moins en partie du potentiel intrinsèque de récidive du processus prolifératif quelque soit la technique chirurgicale employée.

 

Références

{1} Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophtalmol, 1987 ; 103 ; 38-43. {2} Chang S, Ozmert E, Zimmerman NJ. Intraoprative perfluorocarbone liquids in the management of proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophtalmol, 1988 ; 106 : 668-74. {3} Peyman GA, Schulman JA, Sullivan B. Perfluorocarbon liquids in ophthalmology. Surv Ophtalmol 1995 ; 39 : 375-395. {4} Behar-Cohen F, Le Rouic JF, Chauvaud D. Résultats anatomiques comparés à long terme de décollement de rétine avec prolifération vitéorétinienne opérés avec ou sans utilisation de perflurocarbonnes liquides. J Fr. Ophtalmol, 1999 ; 22 : 853-858. {5} Forlini C. Centrifugal surgery strategy with early introduction of PFCL in the management of retinal tractional detachment. Effect on reproliferation J vitreo Retina, 1992 ; 1 : 44 - 51. {6} Solba U, Bindert S, Velikay M, Datlinger P, Wedrich A. Use of perfluocarbone liquids in proliferative vitreoretinopathy : results and complications. Br Journal Ophtalmol, 1995 ; 79 : 1196-10. {7} Coll GE, Chang S, Sun J, Wieland M, Berrocal MH. Perfluocarbone liquid in the management of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophtalmology, 1995 ; 102 : 630-39. {8} Becquet F et coll. Les tamponnements internes. J Fr Ophtalmol, 2002 ; 25,1 : 108-109. {9} Metge F, Massin P, Gaudric A. Rétinectomies dans le traitement des décollements de rétine complexes compliqués de prolifération vitréo-rétinienne. J Fr Ophtalmol, 1997 ; 20 : 345-9. {10} Wiedman P, Hilgers RD, Bauer P. Adjunctive daunorobucin in the treatment of proliferative vitreoretinopathy : results of multicenter clinical trial Daunomycin Study Group. Am J Ophtalmol, 1998 ; 126 : 550-9.