Profil épidemiologique des ulcères gastro-duodenaux hémorragiques : a propos de 733 cas

Riadh BOUALI |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

Objectifs: L’hémorragie est une complication fréquente et potentiellement grave de l’ulcère gastro-duodénal. Le but de notre étude est de déterminer la fréquence et les particularités anatomo-cliniques des ulcères gastro-duodénaux hémorragiques et de rechercher un éventuel changement de leur profil épidémiologique au cours des 15 dernières années. Patients et méthodes : Etude rétrospective incluant les ulcères gastro-duodénaux colligés dans une unité d’endoscopie entre le 1er janvier 1991 et le 31 Décembre 2005. Dans un premier temps, nous avons décrit et analysé les caracté- ristiques des patients. Puis, nous avons comparé les patients inclus durant deux périodes consécutives : la première entre le 1er Janvier 1991 et le 31 Décembre 1994 et la seconde entre le 1er Janvier 1995 et le 31 Décembre 2005. Résultats : Nous avons colligé 733 patients (15% des ulcères gastro-duodénaux) avec un âge moyen de 48,2 ans avec une prédominance masculine (sexe ratio=4,7). 30% des malades avaient au moins une tare sévère dans leurs antécé- dents, et 38% rapportaient une prise médicamenteuse dominée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les salicylés (74% des cas). L’ulcère hémorragique était de siège duodénal chez 79% des patients. Une proportion plus importante d’ulcères hémorragiques a été observée durant le mois de Ramadan : 21% vs 8,3% (p<10-6). Une hémostase endoscopique a été réalisée chez 13,6% des cas. Une diminution de la prévalence moyenne de l’ulcère hémorragique a été notée entre les 2 périodes de l’étude passant de 2,43% à 1,86% (p=8.10-4). Elle ne concernait que les ulcères duodénaux (p=7.10-6). Une augmentation de la moyenne d’âge (50 vs 45 ans, p=0,003), des tares (38,3% vs 20,3%, p<10-3) et de la prise médicamenteuse (41,6% vs 27,9%, p=0,001) a été observée durant la 2ème période. Conclusion : L’ulcère gastro-duodénal hémorragique touche surtout l’homme, avec un siège duodénal et une prédominance durant Ramadan. Au cours de ces dernières années, sa prévalence a diminué au dépend essentiellement de l’ulcère duodénal avec un changement du profil des malades qui sont plus âgés, ont plus de tares et utilisent plus de médicaments gastro-agressifs.

Mots Clés

Ulcère gastro-duodenal Hémorragie Epidémiologie

Introduction :

L’hémorragie est une complication fréquente et potentiellement grave de l’ulcère gastro-duodénal (UGD). Au cours de ces dernières années, les études épidémiologiques portant sur l’UGD hémorragique dans des pays à haute endémicité pour l’Helicobacter pylori (HP) et avec des caractéristiques démographiques et socio-économiques proches de celles de notre pays sont rares. Le but de notre étude est de déterminer la fréquence et les particularités anatomo-cliniques des UGD hémorragiques et de rechercher un éventuel changement de leur profil épidémiologique.

Article

Patients et méthodes -Nous avons mené une étude rétrospective incluant tous les patients ayant bénéficié d’une endoscopie digestive haute pour hémorragie ulcéreuse au sein de l’unité d’endoscopie du service de Gastro-entérologie de l’hôpital militaire de Tunis entre le 1er Janvier 1991 et le 31 Décembre 2005. -Critères d’inclusion : patients âgés de plus de 15 ans remplissant l’une des conditions suivantes : *Hémorragie digestive haute extériorisée sous forme d’hématémèse et/ou de méléna compliquant un UGD, défini par une ou plusieurs pertes de substance ≥ 5mm de diamètre. *Hémorragie digestive non extériorisée, avec à la fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) un ulcère gastrique et/ou duodénal présentant des stigmates de saignement récent (stade 1 ou 2 de Forrest) (1). -Critères d’exclusion : présence d’une autre lésion oeso-gastro-duodénale, susceptible de saigner, concomitante à un UGD qui ne présente pas de stigmates de saignement, telles que : des varices oesophagiennes et/ou gastriques, une oesophagite peptique sévère, un syndrome de Mallory Weiss. - Nous avons dans un premier temps recueilli les caractéristiques épidémiologiques, anatomo-cliniques, endoscopiques et éventuellement thérapeutiques des patients avec UGD hémorragique. Puis nous avons analysé les particularités de l’UGD hémor ragique selon sa localisation, le sexe et l’âge des patients. -Nous avons par la suite comparé les patients inclus durant deux périodes consécutives : la première entre le 1er Janvier 1991 et le 31 Décembre 1994 et la seconde entre le 1er Janvier 1995 et le 31 Décembre 2005. L’année 1995 a été choisie arbitrairement comme limite entre les deux périodes. Elle correspond à la diffusion de l’éradication de l’HP et à la disponibilité des techniques d’hémostase endoscopique dans notre centre. - Etude statistique : Les données ont été saisies au moyen du logiciel Excel et analysées au moyen du logiciel SPSS version 11.5. Après une étude descriptive, nous avons procédé à l’étude analytique: les comparaisons de 2 moyennes sur séries indépendantes ont été effectuées au moyen du test t de Student et les comparaisons de pourcentages par le test du chi-deux de Pearson, et en cas de non-validité de ce dernier, le test exact bilatéral de Fisher était utilisé. La prévalence hospitalière de l’UGD a été estimée en rapportant le nombre d’UGD diagnostiqués endoscopiquement au nombre total de FOGD effectuées. Dans tous les tests statistiques, le seuil de signification a été fixé à 0,05. Résultats 1-Caractéristiques épidémiologiques, anatomo-cliniques, endoscopiques et thérapeutiques -Nous avons colligé 733 patients avec UGD hémorragique, ce qui représentait 15% de tous les UGD diagnostiqués durant la même période. La prévalence hospitalière moyenne de l’ulcère hémorragique était de 2% au cours des 15 ans de l’étude (733/36666 FOGD). -L’âge moyen des patients était de 48,2 ans (extrêmes : 17-90 ans) avec une nette prédominance masculine (sexe ratio de 4,7). -Parmi les antécédents, 30% des malades avaient au moins une tare sévère (cardio-vasculaire dans 57% des cas). Une prise médicamenteuse était rapportée dans 38% des cas, avec une prédominance pour les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les salicylés (74% des cas). -L’hémorragie digestive était inaugurale de l’ulcère chez 52% des patients avec un retentissement hémodynamique dans 12% des cas. Elle était révélée par une hématémèse chez 38% des patients et un méléna dans 37% des cas. Le taux moyen d’hémoglobine était égal à 8g/dl et celui de l’hématocrite égal à 32%. Une transfusion a été indiquée dans 18% des cas. -L’ulcère hémorragique était de siège duodénal chez 79% des patients avec une prédominance pour la face antérieure du bulbe (42,4%). Des stigmates de saignement étaient constatés à l’endoscopie digestive haute chez 47% des malades : 12% étaient classés Forrest I (1% : Ia et 11% : Ib) et 35% Forrest II (4% : 2a, 15% :2b et 16% : 2c). -Concernant la répartition des cas selon les saisons, 40,8% des hémorragies ulcéreuses (299/733) sont survenues au cours des mois de Décembre, Janvier, Février et Mars. Nous avons constaté ainsi une prédominance hivernale. Une plus grande proportion des ulcères hémorragiques a été significativement notée au cours du mois de Ramadan : 21% (153/733) contre une proportion moyenne mensuelle de 8,3% (61/733) (p<10-6) avait (Figure 1). En d’autres termes, sur les 15 ans, on observait en moyenne 4 UGD hémorragiques par mois, alors qu’au cours du Ramadan, ce chiffre passait à 10. -Sur le plan thérapeutique, 100 patients (13,6%) ont été traités endoscopiquement : 87 cas par injection d’adrénaline diluée et/ou mise en place de clips métalliques (41 cas). L’hémostase endoscopique primaire a été obtenue dans 96% des cas.

2-Particularités de l’UGD hémorragique selon la localisation, le sexe et l’âge des patients -En comparant les patients ayant un ulcère gastrique hémorragique (UGH) à ceux ayant un ulcère duodénal hémorragique (UDH), nous avons constaté que les premiers étaient plus âgés, avaient plus de tares, utilisaient plus de médicaments et avaient une prédominance masculine moins nette (tableau I). - En comparant les hommes et les femmes ayant un ulcè- re hémorragique, nous avons remarqué que les femmes avaient : un âge moyen supérieur, plus de tares, une notion de prise médicamenteuse et une localisation gastrique de l’ulcère plus fréquentes (tableau II)

Les sujets âgés de plus de 60 ans avaient une proportion plus importante de femmes que les sujets de moins de 60 ans, plus de tares, prenaient plus de médicaments gastro-agressifs et avaient aussi une localisation gastrique de l’ulcère plus fréquente (tableau III).

3-Etude comparative entre les deux périodes successives : 1991-1994 et 1995-2005: Nous avons observé : -Une diminution de la prévalence globale des UGD passant de 22,85% (2057/9003) à 9,76% (2700/27663) (p<10-6) et concernant aussi bien les ulcères duodé-

naux (21,33% vs 8,53%) que gastriques (1,51% vs 1,22%) (figure 2). -Une augmentation de la proportion d’ulcères gastriques (UG) au sein des UGD passant de 7% à 13% (p<10-6). -Une diminution des ulcères hémorragiques en terme de prévalence passant de 2,43% à 1,86% (p=8.10-4) qui ne concerne que les ulcères duodénaux hémorragiques (2,08 à 1,4% ; p=7.10-6) (figure 3). -Une augmentation de la proportion des UGH au sein des UGD hémorragiques passant de 14% à 24,5% (p=0,002) (figure 4). -Un changement du profil de l’ulcère hémorragique avec une augmentation de l’âge moyen des patients, des tares, de la consommation de médicaments gastroagressifs et des transfusions tandis que les antécédents d’UGD étaient moins fréquents (tableau IV).

Discussion L’hémorragie est la principale complication de l’ulcère gastro-duodénal. Elle est responsable de plus de 50% des hémorragies digestives hautes (2).

Plusieurs facteurs peuvent influencer les caractéristiques épidémiologiques des ulcères gastro-duodénaux hémorragiques tels que : la prévalence de l'infection à HP, la disponibilité des traitements anti-ulcéreux d’un côté et le vieillissement de la population et l’augmentation de la prescription médicamenteuse des AINS d’un autre côté. Le rôle de l’HP dans l’ulcérogenèse et dans la rechute des ulcères duodénaux et gastriques non liés aux AINS ne cesse de se confirmer et son éradication a une place essentielle dansla prise en charge des ulcères compliqués(3,4). Le traitement d’éradication est associé à une cicatrisation de l’ulcère et à une prévention desrécidives hémorragiques(5). Dans notre étude, le rôle d’HP a été évalué indirectement puisque la comparaison des deux périodes s’est basée sur la date d’introduction du traitement d’éradication dans notre centre. Il n’a pas été possible de considérer HP comme une variable directe dans notre travail devant le caractère rétrospectif de notre étude d’une part (série endoscopique) et l’absence totale de l’évaluation de cet élément durant la première période (1991-1994). Cependant, nous avons pu observer une diminution de la prévalence de l’UGD et de l’UDH après la date d’introduction du traitement d’éradication. Les AINS sont parmi les médicaments les plus utilisés et les plus prescrits du fait de leur efficacité thérapeutique dans de multiples indications. Cependant, le béné- fice thérapeutique attendu est contre balancé par la fré- quence des effets secondaires notamment gastro-duodé-naux. La fréquence de l’UGD sous AINS varie de 15 à 40% avec une prédominance de l’ulcère gastrique (6-9). Dans une méta-analyse (10) le risque relatif d’ulcère compliqué sous AINS varie entre 2,7 et 5,4. Par ailleurs, 20 à 25% des UGD hémorragiques seraient attribuables à la prise d’AINS et environ 10% à la prise d’aspirine. Ce qui se rapproche des résultats de notre étude (38%). La fréquence des ulcères gastro-duodénaux serait entrain de diminuer au cours de ces dernières années dans différents pays du monde (2,11-18). Dans une étude espagnole (11) menée sur 15 ans (1985- 2005), il a été signalé une diminution de l’incidence globale des UGD passant de 217,2/100000 habitants en 1985 à 141,8/100000 habitants. Cette diminution de l’incidence des UGD concerne aussi bien les ulcères duodénaux que les ulcères gastriques. Elle était parallèle à une diminution de la prévalence de HP chez les sujets jeunes et à une augmentation de la prescription desIPP et ceci malgré une augmentation de la prescription des AINS. Dans notre étude, nous avons également noté une diminution significative de la prévalence des UGD (22,85% versus 9,76%). Cette baisse de la fréquence est surtout du fait de la diminution de la prévalence des ulcères duodénaux qui a chuté 21,33% à 8,53% entre les deux périodes. Quant aux ulcères gastriques, une diminution moins importante mais restant toutefois significative a été notée entre la première et la seconde période (1,51% vs 1,22%) dans notre série. Certains travaux ont montré que l’incidence des ulcères gastriques est restée stable au cours de ces dernières années (19-21). Il est probable que la diminution de la fréquence des UGD soit la conséquence de la large éradication de l’HP, devenue systématique dans notre centre à partir de 1994- 1995 et de la diffusion des traitements anti-sécrétoires surtout des IPP prescrits par les médecins traitants à titre préventif ou curatif. La fréquence des ulcères hémorragiques aurait également diminué. Deux études ont été réalisées en Espagne (11) et en Ecosse (15) et ont montré des résultats concordants à notre travail à savoir une diminution de la fréquence des ulcères hémorragiques. La première, menée en Espagne entre 1985 et 2005, a montré une diminution parallèle à la diminution de la prévalence de l’ HP et l’augmentation de la prescription des inhibiteurs de la pompe à protons.

Concernant l’âge, plusieurs études récentes (12, 22, 23) ont montré une augmentation de l’incidence des ulcères hémorragiques parmi les patients âgés contre une diminution chez les sujets jeunes (11,23) ce qui explique pour certains la stabilité globale de l’incidence des ulcères hémorragiques (23). Ceci rejoint lesrésultats de notre étude où il y avait une augmentation significative de la moyenne d’âge au cours de la 2ème période (49,56 ans vs 45,23 ans), ainsi qu’une augmentation de la proportion des patients âgés de plus de 60 ans qui ont représenté 36% de la population de la 2ème période (vs 22,8% au cours de la première période). L’augmentation de la fréquence des ulcères hémorragiques chez les sujets âgés est due probablement à l’augmentation des comorbidités et de la prescription des AINS et des anticoagulants au sein de cette population (23). Concernant le sexe, la prédominance masculine, est moins évidente dans les séries occidentales (52 à 68% d’hommes vs 82% pour notre série) ( 22-25). Selon certaines études, la fréquence des ulcères compliqués en particulier celle des ulcères hémorragiques semble augmenter au cours de ces dernières années chez les femmes âgées, surtout en cas de prise de médicaments gastro-agressifs (2,12,26,27). Dans notre série, nous n’avons pas observé de différence significative concernant le sex-ratio durant les 2 périodes. Cela dit, les femmes avec ulcère hémorragiques étaient plus âgées et prenaient plus de médicaments. Dans notre étude, le nombre annuel d’ulcères hémorragiques au cours du mois de Ramadan était significativement supérieur à celui observé durant un autre mois de l’année (10 vs 4). Cette période est marquée par une recrudescence des poussées de la maladie ulcéreuse avec une augmentation du nombre d’hospitalisations pour complications ulcéreuses à type de d’hémorragie digestive ou de perforation (28). Le jeûne est responsable d’une hypersécrétion acide d’origine vagale secondaire à l’hypoglycémie (29-31). Nous insistons sur la mise soustraitement antisécrétoire puissant les patients ayant une maladie ulcéreuse évolutive et refusant d’interrompre le jeûne de Ramadan. En effet, une étude tunisienne publiée en 1997 a montré que les patients avec un ulcère duodénal évolutif qui jeûnaient sous IPP n’avaient pas présenté de complications comparativement à un groupe témoin qui n’observait pas le jeun, de plus, les symptômes évolutifs et les taux de cicatrisation de l’ulcère étaient tout à fait com-parable dans les deux groupes (30). Dans une étude tunisienne publiée en 2000, il a été démontré que les patients ulcéreux duodénaux dont l’HP a été éradiqué pouvaient jeûner le mois de Ramadan sans aucun traitement. En effet, le taux de récidive ulcé- reuse était nul chez ces patients alors qu’il était égal à 21% chez les malades ulcéreux HP(+) (32).

Conclusion L’UGD hémorragique touche surtout l’homme, avec un siège duodénal prédominant et une recrudescence durant le mois de Ramadan.Au cours de ces dernières années,sa pré- valence a diminué au dépend essentiellement de l’ulcère duodénal, avec un changement de profil des malades, qui sont plus âgés, ont plus de tares et utilisent plus de médicaments gastro-agressifs.

Références

{1} Forrest J, Finlayson N, Shearman D. Endoscopy in gastrointesti nal bleeding. Lancet 1974;2:394-7. {2} Post PN, Kuipers EJ, Meijer GA. Declining incidence of peptic ulcer but not of its complications: a nation-wide study in the Netherlands. Aliment Pharmacol Ther 2006;23: 15 {3} Daly S. L’hémorragie ulcéreuse à l’ère de l’Helicobacter pylori et l’hémostase endoscopique que reste- t-il à la chirurgie ? Thèse Médecine Tunis 2002 : N°02. 87-93. {4} Delchier JC. Quelles recommandations pour le management de l’infection à Helicobacter pylori après la troisième conférence de consensus (Maastricht 3)? Gastroenterol Clin Biol 2006 ;30: 1361-4. {5} Van Leerdam M E, Tytgat G N J. Helicobacter pylori infection in peptic ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: 66-78. {6} Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD et al. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol 1987;82:1153-8. {7} Farah D, Sturrock RD, Russell RI. Peptic ulcer in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1988;47: 470-80. {8} Bardhan KD, Bjarnason I, Scott DL et al. The prevention and healing of acute non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastro-duodenal mucosal damage by misoprostol. Br J Rheumatol 1993;32: 990-5. {9} Hudson N, Taha AS, Russell et al. Famotidine for healing and maintenance in non-steroidal anti-inflammatory drug-associated gastro-duodenal ulceration. Gastroenterology 1997;112: 1817-22. {10} Ofman JJ, Maclean CH, Straus WL et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29: 804-12. {11} Pérez-Aisa MA, Del Pino D, Siles M et al. Clinical trends in ulcer diagnosis in a population with high prevalence of Helicobacter infection. Aliment Pharmacol Ther 2005;21: 65-72. {12} Higham J, Kang J-Y, Majeed A. Recent trends in admissions and mortality due to peptic ulcers in England: increasing frequency of haemorrhage among older subjects. Gut 2002;50: 460-464.

{13} Kang JY, Tinto A, Higham J et al. Peptic ulceration in general practice in England and Wales 1994-98: period prevalence and drug management. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: 1067. {14} Quartini A, Negri E, La Vecchia C et al. Trends in peptic ulcer mortality in Italy, 1995-1995. J Epidemiol Community Health 1992;46: 494-7. {15} Kang JY, Elders A, Majeed A et al. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982- 2002. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(1): 65-79. {16} Lassen A , Hallas J. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101: 945-53. {17} El Serag HB, Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease. Gut 1998;43: 327-33. {18} Xia B, Xia HHX, Mia CW et al. Trends in the prevalence of peptic ulcer disease and Helicobacter infection in family physician-referred uninvestigated dyspeptic patients in Hong Kong. Aliment Pharmacol Ther 2005;22: 243-9. {19} Gabriel SE, Jaakimainen L, Bombardier C. Risk of serious gastrointestinal complications related to use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Ann Intern Med 1991;115: 787-96. {20} Hochain P, Berkelmans I, Czernichow P et al. Which patients taking non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs bleed? A case-control study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7: 419-26. {21} Henry D, Lim LL, Garcia Rodriguez LA et al. Variability in risk of gastrointestinal complication with individual non steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. Br Med J 1996;312: 1563-6. {22} Lassen A, Hallas J. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101: 945-53. {23} Othmann C, Imhof M, Ruppert C et al. Time trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 2005;40: 914-20. {24} Nousbaum JB, Hochain P, Kerjean A et al. Les ulcères oeso-gastro-duodénaux hémorragiques : épidémiologie et prise en charge. Ann Chir 1999;53: 942-8. {25} Zaltman C, Souza HS, Castro ME et al. Upper gastrointestinal bleeding in a Brasilian Hospital : a retrospective study of endoscopic records. Arq Gastroenterol 2002;39: 74-80. {26} Raoul JL, Emery P, Bretagne JF et al. Digestive haemorrhage following gastroduodenal ulcers caused by non-steroidal anti-inflammatory agents. Gastroenterol Clin Biol 1991;15: 950-5. {27} Batard P. Ulcères gastro-duodénaux hémorragiques: étude rétrospective de 147 cas. Thèse Médecine France université de Nantes 1992: N°119. {28} Rashed AH. The fast of Ramadan. Br Med J 1992 ;304 :521-22. {29} Bennani A, Ben Ammar A, Ben Khelifa H et al. The use of ranitidine in the prevention of DU relapse during Ramadan: a double blind placebo controlled study in fasting and non-fasting patients. Br J Clin Research 1994;5: 165-74. {30} Mehdi A, Ajmi S. Effet du respect du jeûne diurne du Ramadan sur la cicatrisation de l’ulcère duodénal par Lanzoprazole. Résultats d’une étude prospective contrôlée. Gastroenterol Clin Biol 1997;21: 820. {31} Bouali R, Khediri F, B. Rejeb A. Duodenal ulcer patients may fasting during Ramadan without treatment after H.pylori eradication: a prospective controlled study. Gastroenterology 1999; 116: 127.