Place de la cœlioscopie dans les plaies abdominales

Mohamed Karim Daghar |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

But : Le but de notre étude est de préciser l’apport de la cœlioscopie, diagnostique et thérapeutique, dans les plaies abdominales. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective consécutive de 106 cas de plaies abdominales colligés dans le service de chirurgie «B» de la Rabta allant du 1er Janvier 1999 au 31 Décembre 2005. Résultats : Il s’agit d‘une population jeune avec une moyenne d’âge de 27 ans. Neuf patients ont été laparotomisés d’emblée, parmi les 97 patients hémodynamiquement stables, il y avait 75 plaies antérieures, 6 plaies postérieures et 17 plaies thoraco-abdominales. 56 patients ont bénéficié de laparoscopie diagnostique. Celle-ci a innocenté l’abdomen dans 25 cas. Pour les 31 patients restants, 3 patients ont bénéficié d’une cœlioscopie thérapeutique, 14 patients n’ont pas nécessité de geste et on était obligé de convertir dans 5 cas pour traiter des lésions complexes. Au total, on a évité une laparotomie inutile chez 85% des malades. Conclusion : Comparée aux autres moyens diagnostiques, notamment la surveillance clinique, la PLP, l’échographie et le scanner abdominal, la laparoscopie a l’avantage d’avoir une performance diagnostique et de réduire le taux des laparotomies inutiles et par conséquence une durée de séjour hospitalier et une morbidité moindres.

Mots Clés

Plaie abdominale cœlioscopie

Introduction :

Les plaies abdominales en Tunisie, en temps de paix, représentent 20% des traumatismes abdominaux et la plaie par arme blanche reste la situation la plus fréquente sous nos cieux, l’agent vulnérant le plus souvent incriminé est le couteau. Leur mortalité a diminué ces dernières années en raison d’une meilleure prise en charge médico-chirurgicale. L’attitude thérapeutique a évolué, s’orientant de plus en plus vers un traitement conservateur chez les patients hémodynamiquement stables, mais ça n’a pas empêché de voir encore un taux important de laparotomies inutiles, une raison suffisante pour beaucoup d’auteurs pour se recourir à la cœlioscopie dans la prise en charge des plaies abdominales. Le but de notre travail est de préciser l’apport de la cœlioscopie, diagnostique et thérapeutique, dans les plaies abdominales.
 

 

Article

Matériels et méthodes Nous avons analysé rétrospectivement une série de 106 malades consécutifs qui ont été admis pour plaie abdominale par arme blanche dans le service de chirurgie générale «B» entre Janvier 1999 et Décembre 2005. Nous avons inclus tous les malades ayant été opérés pour plaie abdo-minale antérieure ou thoraco-abdominale ainsi que les malades qui ont eu une surveillance armée accompagnée ou non d’explorations morphologiques. Nous avons relevé sur les dossiers des malades les variables ayant attrait à l’épidémiologie, la clinique, la stratégie thérapeutique, l’indication opératoire, ainsi que le geste réalisé et puis le geste et les suites opératoires. Pour les patients hémodynamiquement instables, la laparotomie est la règle. Pour les malades stables, on procède à une exploration cœlioscopique première, le malade est installé alors en décubitus dorsal et jambes écartées. On procède le plus souvent à une Open laparoscopie ombilicale. Si la plaie est péri-ombilicale, l’Open est choisie de façon à permette d’explorer convenablement l’orifice d’entrée péritonéal. S’il n’y a pas d’effraction péritonéale, on conclut à une plaie non pénétrante. Dans le cas contraire, on explore la cavité abdominale et notamment la coupole diaphragmatique, le grêle et le colon sont déroulés par des pinces atraumatiques. En cas de plaies minimes ou solitaires d’organe creux, on réalise la suture par voie laparoscopique, si les plaies sont majeures, délabrantes ou multiples ou s’il y a une nécrose associée ou en cas de difficulté technique ou opératoire, la conversion est la règle. Les lacérations hépatiques ou spléniques sont respectées ou électrocoagulées.

Résultats Les 106 malades sont répartis en 99 Hommes (93,4%) et 7 Femmes (6,6%). L’âge moyen était de 27,3 ± 7,8 ans. Sur les 106 patients, 6 étaient dans un état hémodynamique critique, ils ont été laparotomisés d’emblée, les 100 blessés restants étaient explorés par une exploration locale de la plaie, des examens morphologiques (échographie ou un scanner abdominaux) ou une Laparoscopie diagnostique. Il s’agit de 78 plaies antérieures, 5 plaies postérieures et 17 plaies thoraco-abdominales. 1- Les plaies abdominales : On les subdivise en plaies antérieures et postérieures. Les plaies antérieures sont celles qui siégeaient entre les rebords costaux en haut, la symphyse pubienne en bas et les 2 lignes axillaires moyennes latéralement. (Fig.1). Elles ont intéressé essentiellement l’étage sus-ombilical. 2- Les plaies thoraco-abdominales : 17 blessés hémodynamiquement stables avaient une plaie thoraco-abdominale dont 4 étaient compliquées d’un épanchement pleural gazeux ou liquidien. Ils ont eu un drainage thoracique sur la table opératoire suivi d’une Cœlioscopie exploratrice. Deux parmi ces 4 malades avaient une plaie diaphragmatique isolée qui a été suturée par voie laparoscopique, puis mis sortants 24 heures après.

 

Conduite du traitement 6 patients étaient hémodynamiquement instables, et 3 avaient une défense abdominale généralisée, une laparotomie était indiquée chez ces 9 blessés. Pour les 97 blessés restants, on a opté pour une approche non chirurgicale chez 41 patients et procédé à une laparoscopie exploratrice dans 56 cas (Tableau.1).

La cœlioscopie a permis d’éliminer d’emblée 25 plaies non pénétrantes (44,6%), et a innocenté 9 autres plaies, qui étaient pénétrantes, mais non perforantes. On a totalisé ainsi 34 laparoscopies blanches (60%). La durée du séjour hospitalier n’a pas dépassé 24 heures chez ces malades. Parmi les 22 plaies perforantes, 14 d’entre elles n’ont pas nécessité de geste, il s’agit essentiellement de petites lacérations hépatiques ou spléniques qui ont fait spontanément leur propre hémostase. Ils ont été mis sortants dans les 24 à 48 heures suivant la laparoscopie. Pour une plaie splénique polaire inférieure, l’opérateur s’est contenté d’une électrocoagulation au crochet coagulateursous ciel laparoscopique ; deux plaies gastriques ont pu être également suturées par la même voie. Par contre, le chirurgien était obligé de convertir par une mini-laparoto-mie dirigée dans les 5 cas restants : il s’agit de 2 plaies de l’estomac, une plaie grêlique, une plaie hépatique et une plaie spléniques. Elles étaient jugées toutes techniquement difficiles à maîtriser par l’opérateur (Fig.2).

 

Pour les 41 patients ayant eu une «surveillance armée», l’échographie abdominale a été pratiquée d’emblée chez 28 blessés, et dans les suites d’une exploration locale douteuse dans 5 cas. Cette dernière, qui a été réalisée chez 18 patients, était jugée négative chez 13 d’entre eux, ils ont été mis sortant au bout de 24 heures de surveillance. Les 28 malades explorées par une échographie abdominale, ont eu droit à une «surveillance armée» pendant au moins 48 à 72 heures à l’unité de réanimation (Fig.3).

Discussion Chez nos 56 patients opérés par voie cœlioscopique, on a pu éviter 34 laparotomies blanches ; et parmi les 22 restants où il y avait effectivement une plaie perforante, 14 d’entre eux n’ont nécessité aucun geste thérapeutique, ce qui nous donne un taux de laparotomie inutile évité de 85,7%. La durée d’hospitalisation chez ces malades était en moyenne de 24 heures. Pour les maladesrestants, la cœlioscopie nous a permis de réaliser un geste thérapeutique dans 3 cas et de faire des mini-laparotomies orientées dans 5 cas. L’intérêt de la Cœlioscopie dans les plaies abdominales a été déjà le sujet de plusieurs études et son apport a été évalué par plusieurs auteurs[1,2,3,4,5,6]. Les comparaisons entre sériessont difficiles carsouvent les groupes de patients sont hétérogènes et l’attitude des équipes n’est pas univoque et elle varie d’une école à une autre.

L’instabilité hémodynamique, à l’unanimité des équipes, constitue une indication formelle de la Laparotomie, les autres indications les plus retenues en littérature sont essentiellement l’hémorragie digestive extériorisée, l’arme blanche in situ et l’éviscération [7] ; quoi que pour cette dernière, la Laparotomie systématique est récusée par certaines écoles [6]. Dans notre série, on a eu 8 éviscérations, la conduite était toujoursla même : Réintroduire l’organe éviscéré, suture de la plaie puis une cœlioscopie diagnostique. Tous les auteurs [2,8,9,10,11] s’accordent pour dire que la cœlioscopie est un bon moyen diagnostique de la pénétration péritonéale (Tableau 2). Quant au diagnostic lésionnel, son efficacité est plus souvent controversée; pour cela, plusieurs auteurs se maintiennent encore à l’examen physiques et aux données des examens morphologiques comme étant un moyen diagnostique et des éléments de surveillance. La sensibilité et la fiabilité de l’examen clinique seul étaient estimées par DEMETIADES et al [12] respectivement à 91 et 85% dans son étude faite sur 651 malades (Tableau. 3).

MUCKART et ANEMA [13,14] voyaient très respectables les taux de la sensibilité et la fiabilité de la PLP, sur laquelle ils se sont basés dans leurs travaux faits respectivement sur 1969 et 46 patients (Tableau.3). Pour les défendeurs de la place des examens morphologiques dans la prise en charge des plaies abdominales antérieures, MARX et al [15] donnait la réplique par une étude faite sur 74 malades, en montrant un taux de sensibilité de l’échographie médiocre à 77%, et un taux de fiabilité encore plus à 67%. Quant au Scanner, toujours pour MARX et al [15], la sensibilité ne dépasse pas les 14%. FABIAN et al [9], dans son travail, est partagé entre la suprématie de la Cœlioscopie en matière de pénétration abdominale et son manque de sensibilité dans les lésions phréniques, hépato-spléniques, rétropé- ritonéales et des organes creux, où elle va de 97% dans les plaies diaphragmatiques jusqu’à 25% pour les organes creux, des chiffres susceptibles de s’améliorer si on opterait de plus en plus au recours de l’emploi d’optiques à 30° et 45°. Dans notre série, la sensibilité et la spécificité de la cœlioscopie en matière de pénétration abdominale sont à 100%. Au vu de ces données, il paraît donc logiquement difficile dans les plaies abdominales antérieures, en l’absence de larges études comparatives prospectives, de trancher entre la PLP : probablement trop sensible et moins invasive et la Cœlioscopie. Pour les plaies anté- rieures accompagnées d’une éviscération, où le taux de plaie viscérale associée selon la littérature est entre 69 et 91%, KIMBERLY et MEDINA [7,16] estimaient respectivement les taux de Laparotomies inutiles à 7 et 24%. Pour BURNWEIT et al [17], la Laparotomie est jugée systématique et ce-ci indépendant des données de l’examen clinique ou de l’organe éviscéré. Pour les plaies abdominales postéro-latérales, le risque de pénétration intrapérionéale s’accompagnant de lésions viscérales est estimé entre 15 et 40% [15]. Ce pourcentage est plus faible que dans les plaies anté- rieures. Il s’explique par l’importance de la masse musculaire paravertébrale et le trajet souvent tangentiel de ces traumatismes pénétrants. Le meilleur procédé d’exploration de ces plaies reste encore discuté. Il est partagé entre la surveillance clinique [12] où la fiabilité arrive jusqu’à 95% et le Scanner avec double ou triple contraste. D’après MEYER et al [18], la fiabilité du Scanner avec double contraste touche les 97%, et la spé- cificité arrive jusqu’à 98%. Pour KIRTON et al [19], la valeur prédictive positive du Scanner avec triple contraste dépasse les 90%. PORTER et al [10] écarte la Laparoscopie dans ce genre de plaies du fait de sa faible sensibilité, elle passait pour lui à côté de plus de la moitié des plaies coliques, rénales ou pancréatiques. Nous recommandons donc, dans les plaies abdominales posté- ro-latérales de réaliser un Scanner avec triple opacification, afin d’effectuer un bilan lésionnel précis. Les plaies thoraco-abdominales étaient aussi le thème de plusieurs travaux, les plus intéressants entre eux insistaient sur le faible apport de la PLP et du Scanner dans le diagnostic des plaies diaphragmatiques. Pour MADDEN et al [20], la PLP est faussement négative dans environ 20% des cas, tandis que le Scanner, d’après IVATURY et al [3], ignorait le tiers des plaies diaphragmatiques. ERTEKIN et al [21] a souligné l’apport de la Laparoscopie non étant comme un moyen diagnostique seulement, mais aussi thérapeutique en permettant dans certains cas la suture de la plaie. Dans le cadre des plaies par arme à feu, la Cœlioscopie a également évolué. SOSA et al [22], à partir d’une étude prospective de 121 malades hémodynamiquement stables, a montré que la Laparoscopie a reconnu que la plaie était non pénétrante dans 65% des cas sans faux négatifs avec une sensibilité à 100% et spécificité à 98%. Pour les plaies à bout portant, il est évident qu’elles justifiaient une laparotomie systématique vu qu’elles s’associaient à une plaie viscérale dans 92 à 98% des cas. La cœlioscopie semble permettre d’éliminer une péné- tration dans les cas douteux et de ce fait d’éviter une surveillance prolongée. En cas de pénétration, la cœlioscopie permettrait d’éviter une laparotomie inutile lorsqu’il n’y a pas de lésion visualisée ou suspectée. Or, la cœlioscopie semble préférable à la Laparotomie blanche : Sa morbidité serait moindre, la durée d’hospitalisation serait raccourcie, et le préjudice esthétique minoré [3,23]. Mais ce qu’on reprochait à la cœlioscopie, c’est le risque accru de pneumothorax surtout en cas de plaie diaphragmatique méconnue, et les plaies iatrogènes. L’emploi donc de la cœlioscopie dans les plaies abdominales nécessite une bonne maîtrise de la technique et une équipe très motivée dont les ambitions laisse promettre une amélioration considérable avec les progrès qu’enregistre actuellement la technique comme la laparoscopie au lit du malade sous anesthésie locale, les rétracteurs mécaniques réduisant ainsi le risque de pneumothorax et l’emploi de plus en plus des optiques de 30° et 45° ou des pinces atraumatiques afin d’une meilleure exploration des viscères intra-abdominaux.

Conclusion Dans la prise en charge des plaies abdominales, leur caractère pénétrant doit être reconnu au plus tôt.L’apport de l’imagerie médicale et le développement de la cœlioscopie ont profondément modifié l’approche diagnostique et thérapeutique des plaies de l’abdomen, si bien que le dogme de la Laparotomie exploratrice systématique a été progressivement remis en cause. Au vu de la littérature et de notre expérience, il est possible de proposer un algorithme guidant la conduite à tenir chez un blessé avec plaie abdominale. La Laparotomie première est systématique devant un choc hémorragique, une hémorragie digestive extériorisée, une arme blanche in situ et une plaie par arme à feu à bout portant. Le plussouvent, la pénétration reste incertaine chez un blessé hémodynamiquement stable. Dans ce cas, c’est la localisation de la plaie qui oriente la prise en charge. En cas de plaie abdominale antérieure, la cœlioscopie trouve ici son intérêt : en permettant le diagnostic de pénétration, évitant des laparotomies inutiles chez des patients ne nécessitant pas un geste thérapeutique ou chez qui on pouvait réaliser un geste simple sous cœlioscopie. Pour les plaies basi-thoraciques, la cœlioscopie pouvait également être d’un apport très intéressant en mettant le diagnostic d’effraction diaphragmatique et cherchant des lésions viscérales intraabdominales associées et peut même être thérapeutique épargnant ainsi au blessé une laparotomie inutile. Quant aux plaies postéro-latérales, la Laparoscopie paraît peu sensible, et c’est le Scanner avec triple opacification qui représente l’examen de première intention. Il est évident donc que la cœlioscopie, en réduisant le taux de laparotomies inutiles, abrège le temps de séjour hospitalier, réduit le coût d’hospitalisation et diminue significativement la morbidité et la mortalité opératoires.

Références

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