Ulcérations de Dieulafoy de localisation gastro-duodénale. A propos de deux cas

Brahim GHARIANI |

La tunisie chirurgicale - 2007 ; Vol 17

Resumé

L’ulcération de Dieulafoy représente une cause rare d’hémorragie digestive haute. Elle est définie par la présence d’une artère de calibre anormal au niveau de la sous muqueuse. La localisation gastrique est la plus fréquente. La localisation duodénale est beaucoup plus rare. Nous rapportons deux cas d’ulcération de Dieulafoy l’un au niveau du fundus l’autre duodénale tous deux révélés par une hémorragie digestive grave et opérés en urgence.

Mots Clés

ulcère duodénum estomac hémorragie digestive Dieulafoy-chirurgie

Introduction :

L’ulcère de Dieulafoy est responsable de 1 à 2% des hémorragies digestives (1,2). Il a été décrit pour la première fois par Gallard en 1884 et défini par Dieulafoy en 1897 (3,4). La localisation la plus fréquente est la partie supérieure de l’estomac. La localisation duodénale est beaucoup plus rare. Il est à l’origine d’un saignement abondant provenant d’une artère sous muqueuse de calibre anormal.

Article

Observation 1 : Patient âgé de 25 ans, sans antécé- dents, admis pour hémorragie digestive haute extériorisée sous forme d’hématémèse. L’examen à l’admission trouve une pâleur conjonctivale. La tension artérielle est TA= 12/8; pouls=112 b/min. Le taux d’hémoglobine est à 8.5g/dl. La gastroscopie faite en urgence montre un saignement actif en provenance de D1 sans perte de substance. Il n’a pas été réalisé de geste endoscopique. L’évolution a été marquée par l’installation rapide d’un état de choc imposant une laparotomie en urgence. L’exploration à travers une antro-pyloro-duodénotomie n’a pas trouvé d’ulcère dans l’estomac ni dans le duodé- num, mais un saignement actif provenant de D2. Après élargissement de la duodénotomie jusqu’en D2 (bile claire), on découvre à 1cm au-dessous de la papille, sur le bord interne de D2, une lésion ulcérée sans perte de substance, siége d’un vaisseau visible qui saigne en jet. Il a été pratiqué une hémostase par suture directe du vaisseau et une vagotomie-pyloroplastie. Les suites opératoires ont été favorables et le patient a quitté l’hôpital au 15ème jour post-opératoire. Deux fibroscopies de contrôle, pratiquées au 2e et 6e mois, sont revenues normales. Observation 2 : Patient de 65 ans, aux antécédents chargés : hypertendu, diabétique, présentant des séquelles d’accident vasculaire cérébral, opéré dix ans auparavant pour ulcère duodénal hémorragique pour lequel il a bénéficié d’une intervention de weinberg. Il a été hospitalisé en urgence pour hémorragie digestive extériorisée sous forme de méléna, sans retentissement hémodynamique. Une gastroscopie a montré une hernie hiatale avec présence d’une ulcération à deux centimètre au dessous du cardia de 5 mm de diamètre, sans stigmates de saignement, le reste de l’exploration est sans particularité. L’évolution a été marquée au lendemain de son admission par une hématémèse de grande abondance avec un état de choc imposant son installation immé- diate au bloc opératoire. L’intervention menée sous anesthésie générale par une voie d’abord médiane, après une gastrotomie transversale à 4 cm en aval du cardia, évacuation de caillots sanguins et lavage de la cavité gastrique. On découvre au niveau de la face postérieure du fundus, un saignement en jet provenant d’une ulcéra-tion de 5 mm de diamètre, et qui siège sur une légère surélévation de la muqueuse. Le geste a consisté en une exérèse de l’ulcération et suture muqueuse suivie de la fermeture de la gastrotomie. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique a conclu à une artériole de calibre anormal, se développant à partir de la sous muqueuse traversant la musculaire muqueuse et la muqueuse pointant vers la lumière de l’estomac.Commentaire La définition de l’ulcère de Dieulafoy est histologique : il correspond à la présence, dans la sous muqueuse, d’une artère tortueuse de calibre anormal (1 à 3 mm) en regard d’une érosion de petite taille (< 3 mm) de la muqueuse (2). La pathogénie de cette lésion est mal connue. L’hypothèse d’une érosion de la muqueuse due à l’ischémie liée à la pression exercée par cette artère de calibre anormalement important est admise par de nombreux auteurs (6,9). Elle se justifie par l’absence d’autres lésions muqueuses et vasculaires à l’examen anatomo-pathlogique des pièces opératoires. L’origine congénitale ou acquise de cette anomalie reste discutée. Différentes études (5, 6, 8, 9) ont montré un âge moyen de survenue de 50 à 70 ans et une prédominance masculine (sexe ratio de 2 à 5). La localisation préférentielle de l’ulcère de Dieulafoy est gastrique, 80% d’entre eux sont situés à moins de 6cm de la jonction œso-gastrique (5,6). Quelques cas de localisations œsophagiennes, jéjunales, iléales et coliques ont été rapportés (6). La localisation duodénale est rare mais elle peut atteindre 14 à 20% des cas (6,10). Le diagnostic endoscopique de l’ulcère de Dieulafoy est difficile en raison de la petite taille de la lésion et du caractère intermittent du saignement. Devant une hémorragie digestive haute sans cause évidente, la répétition des endoscopies permet le plus souvent d’identifier l’origine du saignement (1,8). Chez 1/3 des patients de la série de Stark et al. (1), le diagnostic n’était pas fait lors de la première endoscopie et, dans un cas, quatre endoscopies étaient nécessaires pour l’établir. Plusieurs techniques de traitement per endoscopique se sont développées : injection d’adrénaline, thermo coagulation, électrocoagulation, photo coagulation au laser, application de colle biologique ou ligature élastique (11, 12). Elles permettent l’arrêt du saignement dans 82 à 100% des cas d’ulcères de Dieulafoy gastroduodénaux, sans récidive hémorragique dans 75 à 95% des cas. Fockens et al. (7) ont suggéré à propos de 6 cas d’ulcère de Dieulafoy gastro-duodénaux, l’intérêt diagnostic de l’écho endoscopie qui permet de visualiser le trajet de l’artère de calibre anormal dans la sous muqueuse. Quelques cas de récidives hémorragiques tardives ont été rapportés. Ceci étant un argument pour certains auteurs (5, 6, 9) en faveur d’une attitude plus chirurgicale. Dans nos deux observations, le diagnostic de l’ulcère de Dieulafoy était fait en per opératoire et le traitement était chirurgical. Une excision de l’ulcération est indisponsable pour confirmation histologique, chose qui n’a pu être faite chez l’un de nos patients vu le siège juxta-papillaire de la lésion. L’excision suture lorsqu’elle est réalisable constitue la meilleure prévention d’une récidive hémorragique en éradiquant l’anomalie vasculaire causale. Conclusion L’ulcère de Dieulafoy, dans sa localisation gastro-duodénale, est une cause rare d’hémorragie digestive haute. Son diagnostic est souvent difficile pouvant nécessiter plusieurs endoscopies. Le traitement endoscopique est souvent efficace. En son absence, l’indication chirurgicale est posée.

Références

{1} Stark ME, Gostout CJ, Balm RK. Clinical features and endoscopic management of Dieulafoy’s disease. Gastrointest Endosc 1992; 38:545-50. {2} Veldhuyzen Van Zanten SJ, Bartelsman JF, Schipper ME, Tytgat GN. Recurrent massive haematemesis from Dieulafoy vascular malformations: a review of 101 cases. Gut 1986; 27:213-22. {3} Gallard T. Anévrysmes miliaires de l’estomac, donnant lieu à des hématémèses mortelles. Bull Mem Soc Med Hop Paris 1884; 1:84- 91. {4} Dieulafoy G. Exulceratio simplex. Bull Acad Med 1898; 49:49-84. {5} Béjanin. H, Boivin. C, DEHNI. N, Pipien. I, Bloch. F. Ulcère duodenal hémorragique de Dieulafoy. Gastro Enterol Clin Biol. 1995 ; 19 : 227- 28 {6} Maire. F, Celier. C, CervoniJP, Danel. C, Barbier. JP, Landi. B. Ulcère de Dieulafoy colique. Gastro Enterol Clin Biol ; 22 :958- 60. {7} Fockens. P, Meenan. J, Van Dellemen HM, Bolwerk CJ, Tytgat GN. Dieulafoy’s disease:endosonographic detection and endosonography-guided treatement. Gastrointest endosc. 1996; 44: 437- 42

{8} Baettig. B, Haecki. W, Lammer. F, Jost. R. Dieulafoy’s disease: Endoscopic treatement and follow up. Gut 1993; 34: 1418-21q {9} Norman. M Dy, Christopher. J. Gostout, Blam.RK. Bleeding from the endoscopically-identified Dieulafoy lesion of the proximal small intestine and colon. Am j of gastro enterology1995; 90(1): 108- 11 {10} Chaussende.C, Collet.D, Laurent. C, Monguillon. M, Masson. B. Ulcération duodénale de Dieulafoy : A propos de deux observations. Ann. Chir2000; 125:66-7

{11} D’Imperio ND, Papadia C, Baroncini D, Piemontese A, Billi P, Dal Monte PP. N-butyl-2-cyanoacrylate in the endoscopic treatment of Dieulafoy ulcer. Endoscopy 1995; 27:216. {12} Murray KF, Jennings RW, Fox VL. Endoscopic band ligation of a Dieulafoy lesion in the small intestine of a child. Gastrointest Endosc 1996; 44:336-9. {13} Scheider DM, Bourke MJ, Ghanbari A, Kandel G, Kortan P, Marcon N, et al. Dieulafoy’s disease: clinical features and endoscopic predictors of rebleeding. Gastrointest Endosc 1995; 41:370