Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate : le présent et le futur

Yassine NOUIRA |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 17

Resumé

Le traitement chirurgical de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) varie de la chirurgie à ciel ouvert à la chirurgie robotisée. La résection endoscopique de la prostate, traitement de référence de l’HBP, a vu plusieurs améliorations récemment introduites dans le but de diminuer la morbidité de la technique. Des modifications de l’électrode de résection, du bistouri électrique, ou les deux à la fois, aussi bien que des améliorations dans la technologie du laser ont été faites. Dans cette mini-revue de la littérature, nous avons évalué les résultats des techniques les plus décrites et les plus prometteuses et essayé de comparer les techniques qui ont déjà une place confirmée dans le traitement de l’HBP à celles qui sont prometteuses et nécessitent encore d’être confirmées.

Mots Clés

Hypertrophie bénigne de la prostate chirurgie adénomectomie résection endoscopique laser laparoscopie

Introduction :

L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie urologique très fréquente de l’homme vieillissant et constitue une cause d’obstruction vésicale chez 40% des hommes1 . Glynn et coll 2 en 1985 ont estimé que 29% des hommes vont nécessiter une chirurgie pour adénome de la prostate à un moment de leur vie. Bien qu’elle occupe une grande partie de l’activité quotidienne des urologues, la prise en charge thérapeutique de l’HBP est un domaine en plein essor et impose des mises à jour régulières pour être au diapason des évolutions fréquentes et nombreuses. Les modalités thérapeutiques chirurgicales dont nous disposons actuellement peuvent être subdivisées grossièrement en trois groupes : l’adénomectomie prostatique et les différentes modifications récentes qui y ont été introduites, la résection et l’incision prostatique et enfin les injections intraprostatiques.Dans cet exposé, nous allons faire le point sur ces diffé- rentes techniques chirurgicales et préciser leur place dans la prise en charge actuelle de l’HBP.

Article

L’adénomectomie prostatique L’adénomectomie à ciel ouvert L’adénomectomie à ciel ouvert a longtemps été considé- rée le traitement de référence de l’HBP symptomatique de gros volume3 . Les premières descriptions de l’adénomectomie à ciel ouvert remontent au 17ème siècle avec un abord périnéal. Ce n’est qu’en 1894 qu’Eugène Fuller a pratiqué le premier cas d’adénomectomie transvésicale. Cette technique était restée peu populaire jusqu’à 1912 quant Peter Freyer a rapporté sa première série d’adénomectomie transvésicale4 . En 1945, Terence Millin a introduit sa technique d’adénomectomie rétropubienne transcapsulaire5 . A travers une série de 20 cas, il décrivait sa technique d’énucléation de l’adénome prostatique à travers une incision transversale de la capsule au niveau de la face antérieure de la prostate. Ces deux techniques continuent à être utilisées jusqu’à nos jours pour les prostates dont le volume dépasse les 80-100 ml surtout en présence d’une pathologie coexistante comme un gros diverticule prostatique, de gros calculs vésicaux, ou une ankylose de la hanche empêchant la position de la taille nécessaire pour réaliser une résection endoscopique de la prostate3 . Les avantages de la technique transcapsulaire par rapport à celle transvésicale sont une absence d’ouverture vésicale, une visualisation directe de l’adénome pendant l’énucléation, une visualisation directe de la loge prostatique pour une meilleure hémostase et enfin une section précise de l’urèthre prostatique préservant au maximum la continence urinaire. Les principaux avantages de la voie transvésicale sont une meilleure visualisation du col vésical et des orifices urété- raux en plus du fait qu’elle permet une excision d’un diverticule vésical et une extraction d’un gros calcul vésical. L’adénomectomie laparoscopique La chirurgie laparoscopique a prouvé son efficacité en urologie avec une durée d’hospitalisation raccourcie et un meilleur confort péri et postopératoire. De ce fait, l’adénomectomie laparoscopique a l’avantage d’allier l’efficacité de la chirurgie à ciel ouvert à celle d’une chirurgie mini-invasive. Mariano et coll 6 ont rapporté le premier cas d’adénomectomie laparoscopique. Dans ce cas, une incision longitudinale au niveau de la face anté- rieure de la véssie et la capsule prostatique ont permis d’extraire un adénome de 120 gr. Ces mêmes auteurs ont rapporté plus tard une série de 60 adénomectomies prostatiques par voie laparoscopique avec un poids prostatique moyen de 144.5gr 7 . Van Velthoven et coll 8 ont rapporté leur expérience initiale d’une adénomectomie laparoscopique en utilisant la technique de Millin chez 18 patients. Leur technique consiste en un contrôle des pédicules vésicoprostatiques, incision antérieure transverse de la capsule prostatique, une énucléation de l’adénome utilisant un bistouri à ultrasons, une reconstruction postérieure du col vésical et une fermeture de la capsule prostatique sur une sonde vésicale. Les principaux avantages de cette technique sont un abord sous-péritonéal, un temps opératoire relativement court (2.4 h) et un saignement minime (192ml).Par comparaison à la chirurgie classique, ces techniques laparoscopiques ont une courbe d’apprentissage longue et nécessitent une expérience considérable en laparoscopie. De plus, en évaluant d’une façon comparative la morbidité de l’adénomectomie laparoscopiqe à celle à ciel ouvert, Barret et col 9 n’ont trouvé aucune différence significative quant au saignement peropératoire, au taux de transfusion et aux complications périopératoires. Le temps opératoire était plus long pour l’adénomectomie laparoscopique, cependant, l’analgésie périopératoire, la durée d’hospitalisation et le temps de sondage postopératoire étaient plus courts que la chirurgie à ciel ouvert et sont autant d’avantages en faveur de l’abord laparoscopique. L’adénomectomie par robot Une adénomectomie assistée par robot a aussi été rapportée dans la littérature. Sotelo et coll 10 ont rapporté une série de six adénoméctomies prostatiques assistées par robot par voie transpéritonéale. Dans cette série la perte sanguine per-opératoire était de 381 ml, le temps opératoire était de 195 min, le poids moyen de l’adénome était de 50.56 gr avec une durée d’hospitalisation de 1.3 jours et un durée de sondage vésical de 7.5 jours. Les robots offrent plusieurs avantages par rapport à laparoscopie classique notamment une vision tridimensionnelle, six degrés de liberté dans le mouvement des instruments et une modulation de l’amplitude des mouvements du chirurgien jusqu’à cinq fois. Tous ces avantages feront certainement du robot l’outil chirurgical incontournable dans l’avenir. L’adénomectomie par Laser L’utilisation du laser holmium permet une dissection précise de l’adénome dans le plan de clivage entre l’adénome et sa capsule chirurgicale. Les fragments excisés sont déposés dans la vessie avant d’être extraits par un morcellateur transuréthral 11,12 . Des études comparatives étudiant l’adénomectomie à ciel ouvert et l’énucléation prostatique au laser Holmium ont trouvé une amélioration significative similaire du débit urinaire maximal, une baisse du résidu post-mictionnel et une amélioration des symptômes urinaires. Bien que le temps opératoire soit plus long pour l’énucléation au laser, le taux de saignement, la durée de cathétérisme post-opératoire ainsi que la durée d’hospitalisation étaient nettement réduits. Le volume du tissu excisé était comparable entre les deux groupes13 . Ces arguments sont en faveur de l’adénomectomie au Laser qui reste une chirurgie peu invasive épargnant au malade une incision cutanée. Cette technique est particulièrement intéressante pour les gros adénomes de la prostate qui ne peuvent pas être traités par résection endoscopique. Cependant, le prix actuel élevé des générateurs et des fibres lasers en limitent l’usage à large échelle.

La résection endoscopique de la prostate La résection monopolaire La résection endoscopique de la prostate, telle que nous la connaissons aujourd’hui a commencé à se développer aux Etats Unis d’Amérique dans les années 1930. Nesbit 14 en revoyant l’historique du développement de cette technique, a noté plusieurs facteurs favorisant son développement : l’invention de la lampe à incandescence par Edison en 1879 et l’invention du cystoscope par Nitze et Lieter en 1887. Avec le temps, la résection endoscopique est devenue le traitement chirurgical de référence de l’HBP obstructive. La résection endoscopique de la prostate donne des taux de succès de 90 à 95% à plus de 5 ans de recul avec uniquement 8% de retraitement 15,16,17 La mortalité postopératoire est relativement réduite et varie de 1 à 2.9%18 . Elle est due principalement aux complications hémorragiques, au terrain du malade qui est par définition âgé et souvent multitaré et au problè- me d’absorption du liquide d’irrigation. Le syndrome d’absorption du liquide d’irrigation (TURP syndrome) est une complication majeure de la résection endoscopique de la prostate et mérite d’être connue. Cette complication survient dans moins de 2% des cas19 et est caractérisée par une confusion mentale, nausées, vomissements, hypertension artérielle, bradycardie et des troubles visuels. Tous ces symptômes sont la conséquence d’une hémodilution par absorption du liquide d’irrigation à travers des lacis veineux ouverts lors de la résection endoscopique. Le patient devient symptomatique lorsque sa natrémie descend à 125mEq/dl. Oester et Madsen20 ont démontré qu’environ 1000ml de liquide d’irrigation peuvent être absorbés au cours d’une résection de prostate. Cette quantité de liquide absorbé est proportionnelle au temps de résection. Pour cette raison, et étant donné la gravité du TURP syndrome, il n’est pas actuellement permis de prolonger le temps de résection de plus qu’une heure et par conséquent la résection endoscopique de la prostate est réservée pour les prostates de moins de 60gr de poids. La résection bipolaire L’introduction des résecteurs bipolaires a été faite dans le but de réduire au maximum le taux de complications de la résection endoscopique de la prostate. Smith et coll 21 ont bien décrit le mécanisme d’action de la résection bipolaire. Au cours de la résection monopolaire, le courant électrique est dirigé vers le tissu prostatique et c’est la résistance tissulaire à l’électricité qui fait que la température locale atteigne 400°C et permet de couper le tissu. Le mécanisme est différent pour la résection bipolaire. Le courant électrique circulant entre l’anode et la cathode au niveau du bout de l’anse de résection transforme le liquide d’irrigation en un champ de plasma fait de particules hautement ionisées qui vont pulvériser les liens moléculaires et permettent une section facile et fluide. L’élévation importante de la tempé- rature locale permet de sectionner les tissus et de sceller les vaisseaux d’une façon concomitante (cut and seal process pour les anglosaxon). La résection bipolaire permet d’utiliser le sérum physiologique comme liquide d’irrigation et d’éviter le TURP syndrome. Ce système offre plusieurs avantages du point de vue sécurité pour le patient. Patankar et coll 22 ont montré que le saignement moyen était de 140.6 ml pour la résection bipolaire contre 282.6 ml pour la résection monopolaire pour un volume prostatique moyen de 50 ml. Le volume de liquide d’irrigation absorbé est aussi réduit au cours de la résection bipolaire du fait de la fermeture vasculaire précoce. Il était de 133ml au bout de 40 mn de résection bipolaire contre 191 ml pour une résection monopolaire dans la série de Singh et coll 23 . D’autres auteurs ont montré que la résection bipolaire était un atout pour le jeune urologue en phase d’apprentissage de la résection. Selon Issa et coll, un temps de résection prolongé allant jusqu’à 2 heures était sans conséquences pour le malade et ne l’exposait pas au TURP syndrome. L’incision trigono-cervico-prostatique L’incision trigono-cervico-prostatique (ITCP) consiste en une incision endoscopique par électrode commençant juste au dessous d’un ou des deux méats urétéraux à travers le col vésical et le tissu prostatique jusqu’au veru montanum. La profondeur de l’incision doit laisser apercevoir les fins filaments blanchâtres de la capsule prostatique. Cette technique est facile à réaliser, d’exécution rapide et pourvue d’un faible taux de morbidité avec surtout un taux bas d’éjaculation rétrograde. Elle est efficace pour le traitement des prostates de moins de 30 gr. Sirls et coll 25 ont rapporté une série de 41 patients traités par ITCP et suivis jusqu’à 53 mois. Le débit maximum était passé de 10.3 à 15.3 ml/sec avec une réduction du résidu post-mictionnel de 179.8 ml à 99.4 ml. Tous ces indices indiquent un excellent résultat post ITCP. L’avantage majeur de l’ITCP est qu’elle s’associe à un faible taux d’éjaculation rétrograde. L’éjaculation rétrograde complique 50 à 90% des résections endoscopiques de la prostate ainsi que les adénomectomies à ciel ouvert 26 , ce taux passe à 5 à 15% pour l’ITCP27,28 . Pour cette raison une ITCP est recommandée chez un patient jeune, symptomatique, présentant une prostate de petite taille etsouhaitant garder une éjaculation antérograde.

Les injections intraprostatiques Les injections intraprostatiques comme traitement de l’HBP remontent à 1910. Depuis cette date, différents auteurs ont exploré cette modalité thérapeutique avec différents produits utilisés et différentes voies d’injections : transpérinéale, transuréthrale ou transrectale.

Injection de toxine botulique La toxine botulique semble agir aussi bien sur la composante statique que dynamique de l’adénome prostatique. Bien que le mécanisme d’action reste encore méconnu, les explications proposées actuellement sont une atrophie glandulaire par dénervation, une induction d’apoptose par la neurotoxine et une désensibilisation des récepteurs adrénergiques. Chuang et coll ont publié en 2006 une série de 41 patients présentant une hypertrophie prostatique symptomatique traitée par injection intraprostatique de toxine botulique. Vingt et un patients dont le volume prostatique était inférieur à 30 ml ont eu une injection de 100 UI de toxine contre 200 UI pour les 20 autres patients dont le volume prostatique dépassait 30 ml. Avec un recul variable de 3 à 12 mois, 31 patients ont eu une amélioration du score symptomatique de plus de 30%. Ces résultats sont encourageants, cependant l’effet thé- rapeutique semble être éphémère et persiste pendant uniquement une année.

Injection d’éthanol anhydre L’injection intraprostatique d’éthanol anhydre entraine une nécrose de coagulation intratissulaire et de ce fait lève l’obstruction uréthrale. Près de 1500 patients ont été jusqu’à présent traités de part le monde. Sur une série rapportée par Larson et coll en 2006 portant sur 65 patients présentant un adénome de la prostate obstructif, traités par injection d’éthanol par voie transuréthrale dans 36 cas, par voie transpérinéale dans 21 cas et transrectale dans 8 cas, tous les malades ont présenté une amélioration symptomatique et urodynamique significative. Aucun malade n’a présenté de complications relatives à la technique. Des études à large échelle prospectives et comparativessont nécessaires pour pouvoir juger d’une façon objective cette technique.

Les indications actuelles du traitement chirurgical de l’HBP Le traitement médical de l’HBP par les alpha-bloquants, les extraits de plantes ou les inhibiteurs de la Les différentes sociétés savantes considèrent qu’un traitement chirurgical de l’HBP doit être instauré chez les patients très symptomatiques ou qui ne répondent pas au traitement médical et les patients qui présentent une complication 3 : rétention vésicale complète récidivante après traitement médical par alpha-bloquants, une hématurie, un calcul vésical, une insuffisance rénale ou une infection urinaire à répétition. L’association européenne d’urologie recommande de pratiquer une ITCP pour les prostates > 30ml sans lobe médian, une adénomectomie à ciel ouvert pour les grosses prostates et une résection endoscopique pour tous les autres cas nécessitant une intervention chirurgicale (90-95% des malades nécessitant une chirurgie) 35 . Toutes les autres modalités thérapeutiques précitées dans cet article sont encore en voie de développement et ne figurent pas encore dans les recommandations théra-peutiques des sociétés savantes. Dans la pratique urologique du service d’Urologie de l’hôpital La Rabta la résection endoscopique de la prostate accapare les indications chirurgicales devant un adénome compliqué. Ces dernières années, peu de place est restée pour la chirurgie à ciel ouvert puisque sur les 1530 HBP traitées les six dernières années seulement 132 ont eu une adénomectomie à ciel ouvert et 15 une ITCP (Fig1).

Conclusions

L’HBP constitue un problème de santé publique. Bien que des progrès aient été réalisés dans le traitement médical de cette pathologie, les patients réfractaires au traitement médical ainsi que les cas compliqués nécessitent une cure chirurgicale. Plusieurs nouvelles techniques ont été introduites dans l’arsenal thérapeutique de l’HBP, cependant, l’adénomectomie à ciel ouvert, la résection endoscopique et l’ITCP sont actuellement les plus largement indiquées. Les nouvelles techniques sont encore à leur début mais promettent un changement radical dans la prise en charge chirurgicale de l’HBP dans le futur proche après résolution de toutes les causes d’hésitation à les adopter.

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