Amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du rectum : A propos de 48 cas.

Mohamed Issam BEYROUTI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 17

Resumé

Objectif : Le but de ce travail est de dégager les éléments susceptibles d’améliorer les résultats fonctionnels et de diminuer la morbidité spécifique de cette intervention. Méthodes : Notre étude rétrospective concerne 48 cas d’amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du rectum colligés durant une période de 15 ans allant de janvier 1986 à décembre 2000. Au cours de la même période, 185 patients présentant un adénocarcinome du rectum ont été pris en charge. Résultats : L’âge moyen était de 58 ans et le sex-ratio était de 1,52. La distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale était en moyenne de 4,5 cm. Une radiothérapie pré-opératoire de 45 Gray était réalisée chez 18 patients présentant une tumeur évoluée. L’exérèse était jugée curative dans 37 cas. Une radiothérapie post-opératoire était indiquée chez 5 patients. Trois patients (6,3%) étaient décédés dans les suites opératoires. Quinze patients avaient présenté des complications non létales parfois intriquées (30,7%). Les complications chirurgicales étaient observées dans 9 cas. Treize patients, soit 29% des survivants, avaient présenté un ou plusieurs troubles fonctionnels. Il s’agissait de troubles sexuels dans 7 cas et de troubles urinaires dans 4 cas. Onze patients, soit 30,5%, avaient pré- senté une récidive néoplasique locorégionale (RLR) (7 cas) ou métastatique à distance (4 cas) après un délai moyen de 23 mois (extrêmes : 5 et 77 mois). Conclusion : L’amputation abdomino-périnéale reste l’indication chirurgicale à visée curative pour les tumeurs situées à moins de 5 cm de la marge anale et pour certaines volumineuses tumeurs du rectum moyen. Ses résultats peuvent être améliorés par une technique chirurgicale appropriée.

Mots Clés

adénocarcinome du rectum amputation abdomino-périnéale traitement chirurgical résultats

Introduction :

Les indications de l’amputation abdomino-périnéale (AAP) dans l’adénocarcinome du rectum ont nettement diminué au profit des interventions conservatrices du sphincter anal [1-4]. La meilleure connaissance de l’extension pariétale de ces tumeurs a permis de réduire la marge de sécurité distale après exérèse et, l’évolution des techniques chirurgicales a facilité la réalisation des anastomoses à la hauteur du plancher pelvien. [5-7]. Le but de ce travail est de dégager les éléments de technique chirurgicale susceptibles d’améliorer les résultats fonctionnels et de diminuer la morbidité spécifique de cette intervention.

Article

Matériel et méthodes Notre étude rétrospective concerne 48 cas consécutifs d’amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du rectum, colligés durant une période de 15 ans allant du premier Janvier 1986 au 31 Décembre 2000. Nous avons exclu, de cette étude, les autres types histologiques des tumeurs rectales malignes qui sont relativement plus rares. Les sources d’information étaient les dossiers médicaux des patients des services de chirurgie générale, d’anatomo-pathologie, de carcinologie médicale. Pour chaque patient, une fiche de recueil des données a été remplie et saisie sur un logiciel de statistique «EPI info». Nous avons effectué une étude descriptive des données épidémiologiques, des données cliniques et para cliniques, des attitudes thérapeutiques et des résultats. L’AAP a été conduite, dans tous les cas, par une seule équipe. La ligature de l’artère mésentérique infé- rieure a été réalisée dans 39 cas en aval de l’émergence de l’artère colique supérieure gauche, et dans 9 cas à son origine. Il n’a été pratiqué aucun curage ganglionnaire hypogastrique. La dissection a été réalisée en dehors de la gaine du rectum, contre la paroi pelvienne, jusqu'à l’aplomb des muscles releveurs de l’anus, emportant la totalité de l’atmosphère cellulo graisseuse péri rectale.

Résultats Durant la même période de 15 ans, 185 patients présentant un adénocarcinome du rectum étaient pris en charge. Dans 66 cas, aucun geste d’exérèse n’était pratiqué en raison soit d’un stade terminal de la maladie cancé- reuse soit d’un refus du patient de porter une colostomie définitive. Dans les 119 cas restants, un geste d’exérèse était pratiqué consistant 69 fois en une résection rectale avec conservation sphinctérienne, 2 fois en une tumorectomie trans-anale et 48 fois en une AAP soit 40% des exérèses tumorales. Les 48 patients ayant eu une AAP étaient 29 hommes et de 19 femmes (sex-ratio : 1,52). L’âge moyen était de 58 ans (extrêmes de 27 et 80 ans). Neuf patients (18,75%) étaient porteurs d’une ou de plusieurs tares associées. La distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale était en moyenne de 4,5 cm (extrêmes: de 1 à 9 cm). Elle était supérieure ou égale à 6 cm chez 11 patients. Il s’agissait dans ces cas, soit de tumeurs volumineuses, soit de patients opérés au début de la série alors qu’une marge de sécurité distale minimale de 5 cm était préconisée. La tumeur était jugée fixée dans 17 cas. Une radiothérapie pré-opératoire de 45 Gray était réalisée chez 18 patients présentant une tumeur évoluée. Deux patients étaient admis dans un tableau d’occlusion intestinale aiguë pour laquelle, une sigmoïdostomie de décharge a été réalisée dans un premier temps, suivie deux semaines plus tard d’une AAP. Chez 5 patients, l’AAP était élargie aux organes de voisinage à cause d’un envahissement locorégional. Cette exérèse avait intéressé dans 4 casl’utérus et les annexes et dans 2 cas la face postérieure du vagin. Quarante sept patients avaient eu une colostomie iliaque gauche qui était extériorisée dans 43 cas par un trajet transpéritonéal direct et dans 4 cas par un trajet sous péritonéal. Un patient atteint d’une polypose recto colique diffuse dégénérée, avait eu une coloproctectomie totale et iléostomie terminale. Chez 45 patients, soit 94% des cas, il était réalisé une fermeture primitive du périnée sur deux drains aspiratifs, après comblement de l’excavation pelvienne par une épiplooplastie dans 11 cas. Par ailleurs, le périnée était laissé ouvert et drainé par un sac de Mikulicz dans un cas et partiellement fermé sur des mèches dans les 2 cas restants. Trois patients, soit 6,3% avaient présenté des incidents peropératoires. Il s’agissait, dans tous les cas, d’hémorragie par plaie d’une veine pré sacrée dont l’hémostase était assurée par tamponnement. L’exérèse était jugée curative dans 37 cas. Par ailleurs, elle était palliative en raison d’un résidu tumoral (7 cas) et/ou de métastases hépatiques (4 cas). Une radiothérapie postopératoire était indiquée chez 5 patients. Après étude anatomopathologique de la pièce de résection, l’extension tumorale était rapportée à la classification DUKES ASTLER COLLER. Il s’agissait dans 10 cas d’un stade B1, dans 8 cas d’un stade B2, dans 13 cas d’un stade C1, dans 7 cas d’un stade C2, dans 4 cas d’un stade D et dans 6 cas le stade n’était pas précisé. Les suites opératoires étaient simples chez 30 opérés soit 63% des cas. Trois patients (6,3%) étaient décédés dans les suites opératoires immédiates. Les causes de décès étaient une embolie pulmonaire, une insuffisance hépatocellulaire sévère et des troubles de l’hémostase (CIVD). Quinze patients avaient présenté des complications non létales parfois intriquées (30,7%). Les complications chirurgicales étaient observées dans 9 cas : une suppuration périnéale dans 6 cas, une nécrose stomiale dans 1 cas, une éviscération dans un cas et une occlusion post-opératoire précoce sur bride dans un cas. Les résultats à distance étaient appréciés chez les amputés du rectum ayant eu un traitement initial curatif, soient 36 patients des 45 survivants. En effet, mis à part les décès post-opératoires précoces, 9 malades avaient eu une AAP palliative. Du point de vue fonctionnel, 13 patients, soit 29% des survivants avaient présenté un ou plusieurs troubles fonctionnels ou complications spécifiques de l’AAP. Il s’agissait de troubles sexuels chez 7 hommes, de troubles urinaires dans 4 cas et, de complications tardives de la colostomie dans 4 cas. Sur le plan carcinologique, 11 patients, soit 23% des amputés du rectum et 30,5% des survivants ayant eu une amputation curative, avaient présenté une récidive néoplasique locorégionale (RLR) (7 cas) ou métastatique à distance (4 cas) après un délai moyen de 23 mois (extrêmes : 5 et 77 mois). Pour les RLR, il s’agissait de récidive périnéale (6 cas) et stomiale (1 cas) soit un taux de RLR de 19,4%. Leurs délais d’apparition variaient de 5 à 77 mois avec une moyenne de 27 mois. Toutefois, 4 récidives sont apparues au cours des 2 premières années suivant l’AAP. Ces récidives avaient fait suite dans 6 cas : à une résection d’une tumeur infiltrante classée stades B2 ou C d’Astler Coller et dans 3 cas à un carcinome colloïde muqueux. Parmi les carcinomes récidivés, 2 sont apparus chez des patients ayant bénéficié d’une radiothérapie pré-opéra toire. Quant au traitement, il avait consisté en une exérè- se curative de récidive stomiale (1 cas), radiothérapie néoadjuvante (3 cas) et abstention (3 cas) en raison de carcinose péritonéale associée (1 cas) et de cachexie majeure (2 cas). La survie après le diagnostic des RLR n’avait pas dépassé les 12 mois dans 6 cas. Elle était de 90 mois après chirurgie curative et 28 mois après radiothérapie. Pour les métastases à distance métachrones, il s’agissait de métastases hépatiques diffuses (2 cas), osseuses (1 cas) et à la fois hépatiques et osseuses (1 cas), leur délai d’apparition était de 10 mois avec des extrêmes de 6 et 18 mois. Parmi ces récidives métachrones, deux sont apparues au décours d’une chimiothérapie adjuvante par voie générale. La survie après le diagnostic de métastases n’avait pas dépassé les 6 mois dans tous les cas. Un seul patient avait présenté une carcinose péritonéale accompagnant une récidive périnéale, la survie après son diagnostic n’avait pas dépassé un mois.

Discussion L’amputation abdomino-périnéale (AAP) a vu ses indications se restreindre au cours des 20 dernières années. Cette évolution a été possible grâce à la réduction de la marge de sécurité à respecter au-dessous du pôle infé- rieur de la tumeur et aux progrès des techniques chirurgicales en particulier l’utilisation des pinces mécaniques. L’AAP représente 18 à 62,5% de l’ensemble des résections pour cancer du rectum [1-4,8,9] (tableau1). Les taux les plus bas sont observés dans les séries les plus récentes. Dans notre série, le taux d’AAP a diminué avec le temps. En effet, ce taux est passé de 57% entre 1986 et 1990 à 35% dans la dernière décennie. Toutefois, notre taux global de 40% reste relativement élevé en comparaison avec certaines séries étrangères récentes. Ceci s’explique par le fait qu’au début de la série, nous respections la notion classique d’une marge de sécurité distale de 5 cm. Le bénéfice carcinologique de la ligature première du pédicule vasculaire n’a jamais été démontré [3,4,6]. La ligature de l’artère mésentérique inférieure à son origine qui permet une exérèse lympho ganglionnaire maximale, semble n’apporter aucun bénéfice carcinologique [4,7]. L’intérêt du curage lymphatique le long des pédicules hypogastriques n’a pas été prouvé [7,10,11]. Dans le cas de tumeurs ne dépassant pas la paroi rectale, la dissection pelvienne doit tenter de préserver les nerfs du plexus hypogastrique inférieur qui sont bien visibles sur la paroi postéro latérale du pelvis. Le choix entre un trajet direct trans-péritonéal et un trajet sous péritonéal de la colostomie iliaque gauche est un sujet controversé [12]. Dans notre série, un trajet transpéritonéal direct a été confectionné dans 43 cas. La colostomie périnéale pseudo continente a été proposée [13- 15]. Cependant, ses résultats fonctionnels sont liés à la coopération et l’adaptabilité des patients [1,13,15]. L’attitude vis-à-vis de la réfection périnéale est variable. Pour notre part, et comme la plupart des auteurs, nous avons réalisé une fermeture première associée ou non à un comblement périnéal par une épiplooplastie et un drainage aspiratif [6,16,17]. Ce procédé permet une cicatrisation rapide et diminue le risque d’irradiation grêlique en cas de radiothérapie adjuvante. Le drainage périnéal ouvert par un sac de Mikulicz reste toutefoisindiqué chaque fois qu’il s’est produit un accident hémorragique ou une contamination périnéale peropératoire [3,6,13,17,18]. Au cours de l’AAP, le taux d’incidents peropératoires varie entre 4 et 21% selon les séries publiées [1,4,18] : - Les complications hémorragiques, elles se produisent dans 1 à 15% des cas [3,4,18]. Elles sont de 6,3% dans notre série. Ces complications sont à type d’hémorragie par plaies des veines pré sacrées, ou rarement elles sont secondaires à une plaie des vaisseaux iliaques [1). Pour notre part, et comme la majorité des auteurs [1,17-20], nous restons fidèles au tamponnement et au «packing» qui ont permis de réaliser l’hémostase dans les 3 cas d’hémorragie pré sacrée. - Les complications urinaires s’observent dans 2,7 à 15% des exérèses rectales [1,4]. Il s’agit, soit de plaie ou ligature accidentelle de l’uretère, soit de lésion urétroprostatique [6]. Dans notre série, aucun incident urinaire peropératoire n’a été rapporté.

- D’autres incidents peuvent s’observer, il s’agit essentiellement d’ouverture accidentelle du rectum, source d’inoculation septique pelvi-périnéale [3]. Cet incident favorise en outre la survenue de récidives sacrées ou périnéales par greffe de cellules ou fragments détachés de la tumeur [4,17]. La mortalité opératoire de l’AAP varie entre 1,2 et 12,5% [1,3,4,21] et certaines séries des centres spécialisés dans la chirurgie côlo-rectale rapportent une mortalité nulle ou presque [5,19,22]. Pour la plupart des auteurs, les causes de mortalité après AAP sont extra digestives dans les 2/3 des cas [3,4,17,23]. Elles sont dominées par les complications respiratoires. Dans notre série, nous relevons une mortalité de 6,3%. Contrairement à la mortalité opératoire, la morbidité globale après AAP est restée élevée variant entre 22 et 60% dans la littérature [1,3,4]. Dans notre série, elle était de 30,7%. La morbidité spécifique est dominée par les suppurations périnéales rapportées dans 2,7 à 19,6% des cas [4,19] (12,5% dans notre série) et les complications des colostomies rapportées dans 6,6 à 46 % des cas [1,3,4,18] (2,1% dans notre série). Les lésions de radiodermite, l’ouverture peropératoire accidentelle du rectum et l’attitude adoptée vis-à-vis du périnée sont des facteurs classiquement mis en cause quant à la survenue de suppuration périnéale après AAP [1,3,17,24]. Dans notre étude, 4 suppurations sur 6, avaient fait suite à une souillure peropératoire. Les complications précoces des colostomies sont repré- sentées par lessuppurations péristomiales, les nécroses, les prolapsus, les sténoses [3,4]. Dans notre série, une telle complication a été observée chez un seul opéré soit 2,1%. Les complications urinaires postopératoires sont fré- quentes après AAP de 7 à 27% des cas [25,26]. Elles sont de l’ordre de 10,5% dans notre étude. Ces complications sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme [3,25]. Elles sont dominées par la rétention vésicale, les troubles mictionnels et les infections à répétition. Les troubles urinaires évoluent favorablement dans l’année dans 95% des cas [2,4]. Les complications tardives des stomies, qu’il s’agisse d’éventration, de sténose ou de prolapsus surviennent dans 4,5 à 20% des cas [4,12] et imposent une ré-intervention chirurgicale dans 4 à 8% des cas [1,3]. Dans notre série nous relevons 4 complications tardives de stomies.Lestroublessexuelssont rapportés dans 6,3 à 100% des cas dans la littérature [2,4,11,27,34]. Chez l’homme, ces séquelles sont à type de troubles de l’érection pouvant aller jusqu’à l’impuissance, et de l’éjaculation à savoir éjaculation rétrograde et anéjaculation [1,6,27]. Chez la femme, les troubles sont à type de diminution de la libido, d’anorgasmie ou de dyspareunie de pénétration [3,11,25]. Lestroublessexuelssont rarementspontanément régressifs et sont secondaires aux curages ganglionnaires hypogastriques extensifs et à la section des voies nerveuses commandant l’érection et l’éjaculation [1,3,4,27]. Alors que chez la femme, la dyspareunie semble être secondaire à des facteurs locaux à type de rétrécissement cicatriciel de l’orifice vaginal ou de déformation vaginale à la suite d’une résection de la paroi postérieure. Les éventrations périnéales sont décrites dans 5 à 9% des cas [1,24]. La colostomie périnéale, le défaut de péritonisation, l’absence de fermeture périnéale et la radiothérapie pré-opératoire sont des facteurs favorisants [24]. A coté des séquelles organiques, l’AAP est une intervention souvent mal acceptée par le patient essentiellement en raison de la colostomie définitive vécue comme un handicap majeur [1,4,12,28]. Quant à la survenue de séquelles sexuelles et urinaires, elle peut être le point de départ d’un cercle vicieux parfois difficile à rompre [26,28]. La fréquence des RLR augmente avec le stade historiosophique de la tumeur [13,34]. Enfin des études récentes randomisées [29,30] ont montré que les RLR sont moins fréquentes après radiothérapie pré-opératoire et excision méso rectale totale. La survie globale à 5 ans après AAP pour adénocarcinome rectale varie de 22,5 à 43% dans la littérature [4,16,22], elle est de 28% dans notre série. Toutefois elle diminue en fonction du stade historiosophique et du caractère non curatif de l’exérèse [21].

Conclusion

L’amputation abdomino-périnéale reste la seule intervention chirurgicale à visée curative pour les tumeurs situées à moins de 5 cm de la marge anale et pour certaines volumineuses tumeurs du rectum moyen. Bien que ce soit une intervention bien codifiée, la mortalité est non négligeable et la morbidité et les séquelles sexuelles et urinaires peuvent être évitées par une technique chirurgicale appropriée.

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