Apport de la greffe de cornée au cous des atteintes d’origine herpétiques

Chiraz BOUJEMAA |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 17

Resumé

Introduction : La greffe de la cornée est une alternative efficace pour la lutte contre la cécité d’origine cornéenne. Toutefois, au cours de la kératite herpétique, qui représente avec le kératocône les affections causales les plus fréquents, l’incidence de surinfection et de rejet après la kératoplastie est particulièrement notable. Matériel et méthodes : Cette étude concerne 147 yeux opérés de kératoplastie au service du professeur Ayed à l’institut national d’ophtalmologie de Tunis. L’age moyen de nos patients est de 45 ans. L’acuité visuelle initiale était toujours < 1/10. Résultats - Discussion : Après un recul moyen de 13,5 mois, les complications post opératoires sont dominées par le rejet du greffon et la surinfection et ceci dans 20% des cas (toute cause confondues). Nous avons noté que la fréquence de ces complications est plus élevée au cour de kératite herpétique, elle est de 29%. Conclusion : Malgré l’efficacité de la kératoplastie dans plusieurs affections cornéennes, les récidives et les rejets restent surtout l’apanage des kératites herpétiques. L’usage d’antiviraux peut dans l’avenir laisser espérer une meilleure qualité des résultats de cette chirurgie.

Mots Clés

kératite herpétique kératoplastie résultats rejet récidives

Introduction :

La greffe de la cornée est une alternative efficace pour la lutte contre la cécité d’origine cornéenne. Ses indications ne cesse d’augmenter en raison : - De la recrudescence de certaines affections virales et traumatiques entravant la transparence et / ou l’étanchéité de la cornée. - Du dépistage, qui est actuellement plus précoce pour résultats de la kératoplastie concernant une série de 118 yeux On cherche dans cette étude à analyser ces résultats en fonction des étiologies et des données cliniques préopératoires.

Article

Matériel Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 147 yeux de 107 patients ayant bénéficié d’une kératoplastie entre 1995 et 2005 et colligés au service du professeur Ayed à l’institut national d’ophtalmologie de Tunis. - Les patients sont répartis en 67 hommes et 51 femmes. - L’age des patients varie de 1 à 75 ans, avec une moyenne de 45 ans. - L’acuité visuelle initiale est toujours < 1/10, allant de la simple perception lumineuse à compter les doigts à 4 mètres. - Lesindications de kératoplastie étaient variables: (Tableau 1) - Concernant les types de kératites herpétiques où l’indiction de greffe est posée : nous avons les opacités résiduelles où la maladie est inactive depuis plus de 6 mois, les ulcères chroniques et les perforations (Tableau 2). Sachant que la durée de la maladie herpétique est variable allant de quelques mois à plusieurs années.

Méthodes - L’intervention chirurgicale a été réalisée sous anesthésie générale. - La trépanation du greffon a été effectuée par voie postérieure et emportait en bloc toute l’épaisseur cornéenne. - Sur l’œil du receveur, une trépanation de diamètre plus petit a été effectuée.

- Le diamètre du greffon variait de 7,25 à 8,75 mm. - Le greffon a été fixé par 16 points séparés ou par un surjet au monofilament 10/0 à nœuds enfouis. - En post opératoire, les patients sont mis sous : • Antibiotiques et corticoïdes par voie locale. • Corticothérapie par voie générale en cas de besoin. • Un traitement antiviral (aciclovir) par voie générale et locale a été prescrit quelques jours avant l’intervention et maintenu plusieurs mois après en cas de kératite herpétique active. - La surveillance post opératoire était rigoureuse surtout pendant le premier mois. - Le recul moyen était de 23,5 mois.

- Aucune complication per opératoire n’a été notée. - Les résultats fonctionnels : L’acuité visuelle finale après de un recul de 23,5 mois et après la correction d’un éventuel astigmatisme était globalement satisfaisante, en effet, elle était comprise entre 5/10 et 10/10 dans 50% des cas (Tableau 3). - Les résultats anatomiques : Sur les 147 yeux opérés, nous avons obtenu 78 cas de succès, avec un greffon parfaitement transparent. Le rejet du greffon est la complication la plus grave (retrouvée dans 20% des cas), son délai d’apparition était variable allant de 15 jours à 4 ans avec une moyenne de 10 mois. En dehors du rejet d’origine immunitaire, les complications post opératoires sont dominées par l’infection qui était toujours précoce. Il s’agit surtout de récidive ou de surinfection herpétique survenue chez des patients opérés pour kératite herpétique.

En dehors du rejet et la surinfection, il y a certaines complicationsinflammatoires ou mécaniques quisontsurvenuestel que : la défaillance endothéliales, la réaction inflammatoire, la surinfection d’origine bactérienne ect…(Tableau 4, 5). Enfin, nous avons essayé de dégager les résultats de kératoplastie après kératite herpétique, nous avons retrouvé un taux de rejet de 29% (Tableau 4). Discussion • Avec l’amélioration du pronostic de la greffe de cornée, 60 à 90% des greffons restent clairs, néanmoins la comparaison des résultats globaux n’est pas significative car ces derniers dépendent de plusieurs facteurs, entre autre des indications. Dans notre série, le taux de réussite de la greffe de cor-née est de 66% après un recul moyen de 23,5 mois, ce résultat concorde avec ceux de Stark et al [1], Smiddy et al [1] qui ont respectivement 77% et 69% pour des reculs moyens plus courts de (10,4 mois et 13,1 mois). • Cependant, les échecs ont été notés dans 20% des cas dans notre série. Alldredge et al ont retrouvé 21% de rejet et Arentsen et al 22,7% alors que Rapiano et al ont retrouvé 10% de rejet [1, 2]. En effet, les résultats de notre étude confirme le taux important de rejet (29%) et de surinfection (20%), quand il s’agit de kératoplastie sur kératite herpétique, nos résultats sont en accord avec la littérature, Epsten et al, ont retrouvé dans une étude un taux de rejet variable entre 20 et 35% après kératoplastie sur kératite herpé-• Ces résultats mettent en exergue l’importance pronostique d’éléments cliniques tel que le degré d’activité de la maladie herpétique. En effet, les greffes réalisées au stade où la maladie est inactive donc au stade d’opacités séquellaires sont celles où les succès sont plus nombreux. Sur les 21 yeux porteurs d’opacités séquellaires après kératite herpétique, nous avons obtenus 16 cas (76%) de succés, alors qu’en cas d’ulcération chronique, de néovascularisation ou de perforations cornéennes, ce taux n’est plus que de 57%. Nos résultats sont très voisins de ceux de Cobo et al [3, 4] qui a obtenu 69% de succès dans les kératites inactives et 44% de succès seulement dans les kératites actives. De même Fine et al [3, 4, 5] a obtenu sur les 21 cas de rejet après kératoplastie sur kératite herpétique ; 9 rejets sur des yeux calmes et 12 rejets sur des yeux avec atteinte active. Ainsi il se dégage 2 sortes de situations : - Des yeux calmes que l’on opère pour des raisons optiques, dans ce cas les chances de succès fonctionnel sont supérieures avec généralement une bonne récupé- ration visuelle. - Des yeux porteurs d’une kératite herpétique active, où la kératoplastie est indiquée dans un but thérapeutique, le pronostic reste lié à l’intensité de la maladie herpé- tique et à la néovascularisation. • Toutefois en matière kératite herpétique, le pourcentage de récidive de l’herpès est important même si la kératite est classée inactive. Nous avons retrouvé 7 cas de récidive herpétique après un recul moyen de 23,5 mois. Ces récidives ce sont manifestées par des ulcérations dendritiques ou des infiltrats au niveau du stroma et de l’endothélium des greffons. Ces récidives étaient plus ou moins précoces, ayant favorisées le rejet dans 3 cas. • Le recul est une notion importante à considérer dans l’étude des récidives et du rejet dans la kératite herpétique. Fine a trouvé 12% de récidives après 3 ans de recul alors qu’il existe 47% après 15 ans de recul [4, 6, 7, 8]. Epstein a trouvé 13,9% de rejet après 1 an et 26,8% de rejet après 6 ans. • De ce fait le traitement médical associé à la kératoplastie devrait être reconsidéré. Sachant que les corticoïdes (par voie locale et /ou généra le) administrés pendant une longue période, font régresser ou supprimer dans certains cas les réactions de rejet mais en contre parti, il favorise la réactivation virale et l’apparition des récidives. Pour cela il est intéressant d’associer un traitement antiviral comme traitement adjuvant puis il sera poursuivi comme traitement d’entretien. Dans notre étude, nous avons utilisé l’aciclovir dans 8 cas par voie générale de manière irrégulière vu l’indiscipline de nos patients. Ce qui nous a permis de tirer des conclusions quant à son efficacité. En revoyant la littérature, les avis restent partagés mais la tendance actuelle va vers l’instauration prolongée des antiviraux. Fine affirme que 50% des récidives peuvent être guéris. Witmer conseille un traitement prolongé par le Trifluorothymidine qui semble avoir une action favorable [4, 5]. Beyer et al [5] dans une étude expérimentale a prouvé que l’administration orale post opératoire prolongée d’aciclovir, a permis de réduire significativement les récidives herpé- tiques surtout en cas d’utilisation prolongée de corticoïdes. Conclusion La kératite herpétique représente la 2ème cause de cécité d’origine cornéenne dans notre pays où la kératoplastie demeure une alternative efficace pou lutter contre la gravité de cette atteinte. Néanmoins les taux de rejets et de surinfections sont particuliérement notables.Un meilleur taux de réussite peut être espéré par : - Soit une meilleure sélection des patients candidats à la greffe (où certains aspects anatomocliniques de la kératite herpétique deviennent une contre indication à la kératoplastie). - Soit l’usage prolongé des antiviraux dont on dispose, mais la durée et la toxicité restent à évaluer et l’efficacité à long terme reste à déterminer. - Soit et ce qui est l’idéal, de concerter les travaux à la recherche de nouvelles molécules antivirales capables de supprimer la latence virale.

Références

{1} Epstein RJ, Seedor JA, Dreizen NG, Stulting RD, Waring GO, Wilson LA, Cavanagh HD. Penetrating keratoplasty for herpes simplex keratitis and keratoconus, allograft rejection and survival. Ophthalmology, 1987;94:935-44. {2} Steven E, Brady MD. Clinical indications and procedures associated with penetrating keratoplsty, 1983-1988. Am J opht 108:118-22. {3} Pouliquen Y, Petroutsos. Eléments du pronostic des kératoplasties sur kératites herpétiques. J Fr Opht 1981, 4, 12, : 825-28. {4} Pouliquen Y, Petroutsos. complications des kératoplasties sur kératites herpétiques. J Fr Opht 1981, 4, 12, : 829-32. {5} Beyer CF, Arens MQ, Hill GA, Rose BT, Beyer LR, Schanzlin DJ. Oral aciclovir reduces the incidence of recurrent herpes simplex keratitis in rabbits after keratoplasty. Arch Ophthalmol, 1989 ; 107 : 1200-5. {6} Leger CF, Ndiaye PA. Indications de kératoplastie transfixante à partir d’une étude histopathologique de 1129 boutons cornéens. J Fr Opht 1995, 18, 5 : 331-7. {7} Pouliquen Y. La greffe de conée. Chirurgie 1997 ; 122 : 10-12. {8} Touzeau O, Borderie V. Astigmatisme après kératoplastie transfixante. J Fr Opht 1997 ; 20, 9 : 680-8.