Traitement du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose du foie

Brahim GHARIANI |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Le carcinome hépatocellulaire se développe dans 90% des cas sur une cirrhose, ce qui conditionne le choix thérapeutique. Il est admis que la transplantation est le traitement à privilégier en cas de petit carcinome hépatocellulaire (1 nodule < 5 cm ou bien deux ou trois nodules < 3 cm), mais seulement une faible proportion de malades peut en bénéficier en raison des fréquentes contre-indications et de la pénurie de greffons. Lorsqu'une transplantation n'est pas possible, la résection et son alternative, la destruction percutanée par radiofréquence, doivent être discutées en fonction des données de la morphologie, de la localisation tumorale et de la fonction hépatique. Ces deux traitements sont associés à un taux de récidive très élevé. La chimioembolisation artérielle est à discuter chez les malades atteints de carcinome hépatocellulaire évolué et ne relevant donc pas des traitements à visée curative, à condition qu'ils aient un état général et une fonction hépatique conservés. De nombreux traitements médicamenteux ont été évalués, seul le sorafenib a récemment, fait la preuve de son efficacité en prolongeant significativement la survie des malades en situation palliative.

Mots Clés

Carcinome hépatocellulaire-Cancer primitif du foie-Traitement du carcinome hépatocellulaire.

Introduction :

Le carcinome hépatocellulaire (CHC), de très loin le plus fréquent des cancers primitifs du foie, se développe dans 90% des cas environ sur une cirrhose, plus rarement sur une hépatopathie chronique non cirrhotique, et exceptionnellement sur un foie sain (1). En cas de cirrhose, il existe donc un cancer, un état précancéreux et une fonction hépatique précaire, particularités qui conditionnent le pronostic et la démarche thérapeutique. De part le monde et dans notre pays, la cause la plus fré- quente de la cirrhose est une infection virale B ou C. Il existe actuellement une grande hétérogénéité dans la prise en charge du CHC selon les centres et/ou les disciplines prenant en charge ce type de patients (2). Le but de cette mise au point théorique est d'analyser les diffé- rentes méthodes thérapeutiques actuellement validées et de préciser leurs places respectives.

 

Article

Comment aboutir au diagnostic de CHC ?

Le diagnostic du CHC se fait par l'imagerie, l'examen histopathologique des biopsies tumorales et le dosage de l'alphafoeto-protéine (αFP) dans le sérum. En matière d'imagerie; l'échographie, la tomographie computérisée, la résonance magnétique sont les méthodes les plus importantes. Toutes ces techniques permettent de déceler des lésions focales dans le foie, avec une sensibilité et une spécificité variables.

Pour le diagnostic différentiel de telles lésions, il faut recourir à des produits de contraste. Comme la plupart des CHC ont une vascularisation essentiellement artérielle, ce qui n'est pas le cas du parenchyme hépatique environnant, les examens dits dynamiques avec produit de contraste donnent une image très nette à la phase artérielle (précoce) de l'examen, typiquement 20 à 30 secondes après l'injection intraveineuse du produit de contraste. Du fait de l'absence de densification du produit de contraste à la phase portale, le produit de contraste est plus rapidement éliminé du carcinome hépatocellulaire. A la phase tardive (5 minutes) ces tumeurs apparaissent en contraste «négatif». Les examens dynamiques complets doivent comporter quatre phases, à savoir : une phase native (avant l'injection du produit de contraste), artérielle, portale et tardive. Ils peuvent se faire par échographie, TDM et/ou IRM. L'IRM permet également de recourir à des produits de contraste phagocytés par les cellules de Kupffer. Comme ces dernières sont absentes dans le carcinome hépatocellulaire, le produit apparait en contraste négatif. Si de telles images typiques de CHC sont présentes dans deux examens différents, le diagnostic d'un très probable CHC peut être posé et la majorité des sociétés d'hépatologie européenne et américaine (EASL, AASLD) n'exigent pas de biopsie hépatique chez les cirrhotiques ayant deux imageries typiques pour confirmer le diagnostic de CHC. La confirmation histopathologique se fait par biopsie hépatique sous contrôle radiologique. Cette biopsie comporte d'une part un risque d'hémorragie, estimé à 0,1-1%, mais aussi un risque de greffe tumorale sur le trajet de ponction de l'ordre de 2%, qui peut survenir des semaines, voire des années plus tard. Le dosage de l'αFP chez un patient ayant une cirrhose et un nodule hépatique est très utile pour confirmer le diagnostic. Un taux d'αFP >200 ng/ml, est en faveur d'un CHC (valeur prédictive positive de 97%). Mais un taux d'αFP bas n'exclut pas un carcinome hépatocellulaire (valeur prédictive négative de 56%). Lesrecommandationsrécentesretiennent un certain nombre de critères non invasifs en cas de découverte d'un nodule suspect chez un malade atteint de cirrhose (tableau 1).

Quel bilan pré-thérapeutique?

Le bilan pré thérapeutique doit comporter, en premier lieu une évaluation du foie non tumoral, et un bilan étiologique de la cirrhose (3). En second lieu une évaluation de l'extension tumorale à l'aide de l'examen clinique, de l'imagerie hépatique par scanner spiralé et/ou IRM, associée à une radiographie du thorax ou à un scanner thoracique. L'imagerie doit préciser la morphologie tumorale (taille, nombre, siège) et rechercher une atteinte des vaisseaux hépatiques, des voies biliaires, des adé- nopathies pédiculaires et des métastases au niveau du foie (nodules filles) ou à distance. Au terme de ce bilan, il est indispensable d'avoir les informations suivantes : le stade tumoral, l'état de la fonction hépatique, le degré de l'hypertension portale et le terrain. Il existe plusieurs systèmes de classification des CHC TNM, OKUDA, Cancer of the Liver Italian Program (CLIP), Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) et la Classification du Groupe d'étude et de traitement du carcinome hépatocellulaire (GRETCH)] (4). La classification TNM n'a que peu d'intérêt pronostique et n'est pas très utile pour le choix du traitement. La classification BCLC permet de donner un meilleur pronostic évolutif, elle est surtout utile dans le choix du meilleur traitement. Elle tient compte du stade de la tumeur d'une part, mais aussi de la fonction hépatique, de l'état général et des symptômes de la tumeur. Cette classification permet de distinguer quatre stades de gravité du CHC (5) : ? le «petit» CHC, selon les critères dits de Milan, relevant en principe d'un traitement curatif (un nodule < 5 cm ou deux ou trois nodules < 3 cm, en l'absence d'altération de l'état géné- ral, de métastase et d'envahissement du tronc veineux porte) ; ? le CHC «intermédiaire» ou gros CHC, dont l'extension tumorale dépasse les limites du petit CHC ; ? le CHC «évolué», défini par la présence d'une extension vasculaire majeure ou de métastases à distance. ? le CHC «terminal» c'est un CHC évolué associé à une insuffisance hépatocellulaire majeure. Les quatre classifications les plus utilisées actuellement sont exposées à titre indicatif dans les tableaux 2 à 5.

Quelles sont les méthodes thérapeutiques ?

On distingue les méthodes à visée curative comme la transplantation hépatique (TH), la résection chirurgicale ou la destruction percutanée, et les méthodes palliatives comme la chimioembolisation artérielle et les traitements médicamenteux.

La transplantation hépatique 

Bien qu'aucun essai randomisé ne l'ait démontré, la transplantation hépatique représente théoriquement le traitement idéal du carcinome hépatocellulaire traitant à la fois la tumeur et la cirrhose. Mais son efficacité est limitée par le délai d'attente qui peut être prolongé et conduit un malade inscrit sur liste à sortir des indications pour progression de la maladie ou décès. Cependant, les résultats initiaux défavorables de la TH pour CHC l'ont longtemps écartée de principe de la discussion thérapeutique jusqu'à publication en 1996, par une équipe milanaise de résultats bien meilleurs si des critères de sélection stricts sont appliqués. Ces critères, sont actuellement utilisés pour sélectionner les candidats à la transplantation incluent les tumeurs comportant une lésion unique de diamètre inférieur à 5 cm ou au plus 3 lésions de diamètre maximal égal à 3 cm. Les malades greffés correspondant à ces critères ont une survie comparable aux malades greffés sans CHC. La comparaison des taux de survie et de récidives suggère que la TH est associée à de meilleurs résultats que la résection ou la destruction percutanée et des études rétrospectives TH versus résection sont en faveur de la TH (6,7). La survie à 5 ans des malades transplantés pour CHC est 10 fois supérieure à leur espérance de vie spontanée calculée selon un modèle fondé sur une classification pronostique (8). En cas de résection ou d'alcoolisation de petits CHC chez des malades Child A, la survie à 5 ans n'est que de 36% et, surtout, dans 60% des cas, la cause du décès n'est par une récidive de la tumeur, mais l'évolution de la cirrhose (9). Cependant, une faible proportion de malades atteints de CHC peut bénéficier d'une TH. Elle peut être contre-indiquée du fait d'une comorbidité liée, par exemple, à l'alcool, d'un âge avancé (> 65 ans) ou du fait d'un facteur étiologique non contrôlé (alcool, infection virale B...). En raison de la pénurie de greffons contrastant avec un nombre de plus en plus important de demande, les délais d'attente avant TH s'allongent de façon dramatique. Ceci a été bien illustré par une étude des auteurs barcelonais en 1999 : lorsque le délai d'attente s'allonge, un grand nombre de malades décèdent ou sortent de liste pour progression tumorale et ne peuvent pas bénéficier de la TH. Il a été ainsi rapporté jusqu'à 20% de malades exclus ainsi secondairement de la liste d'attente (10).

Cette constatation a conduit à se poser le problème d'un premier traitement dit d'attente de la TH. L'attitude retenue n'est pas consensuelle et dépend des équipes et du délai d'attente prévisible (4). En effet, le choix de la stratégie, et dans un souci d'économie de greffons, semble actuellement privilégier la TH de sauvetage (11). D'autre part, il n'existe pas de consensus sur le type du premier traitement ; aucun essairandomisé n'a été réalisé ; des études rétrospectives suggèrent l'efficacité de la radiofréquence percutanée ou de la résection, alors que la plupart des études suggère l'absence d'intérêt de la chimioembolisation (12, 13). Enfin, il n'existe aucun argument en faveur de l'emploi d'un traitement adjuvant après TH (4). Les conclusions de la conférence de consensus française sur les indications de la TH publiés en 2006 (14),sont lessuivantes: les contre-indications sont l'existence de métastases ganglionnaires non pédiculaires ou extrahépatiques et l'envahissement vasculaire ; les critères de Milan constituent une bonne indication de la TH pour CHC, deux tiers des malades étant guéris après TH ; en cas de CHC < 2, voire 3 cm, il convient de privilé- gier, ou du moins de discuter, les alternatives thérapeutiques ; les résultats des TH pour CHC dépassant les critères de Milan (28% desindications actuellement en France) doivent être évalués ; l'efficacité des traitements d'attente n'est pas démontrée ; une TH par donneur vivant doit être envisagée en cas de délai d'attente excessif (14).

La résection hépatique Avant que ne soit reconnue la place de la TH, la résection était le traitement à envisager de principe en cas de CHC. Chez les malades atteints de CHC sur cirrhose, la mortalité opératoire est de 1 et 5%, et la survie à 5 ans de l'ordre de 50% avec un taux de récidive allant de 70% à 100% à 5 ans (5). L'indication classique de la résection est le petit CHC sur cirrhose Child A ; il apparaît que les résultats sont meilleurs chez les malades n'ayant aucun signe d'insuffisance hépatocellulaire (Child hyper-A, ce qui revient à dire que seule la biopsie du foie a permis de prouver le diagnostic de cirrhose). Chez les malades atteints de CHC sur foie peu ou pas fibreux, la résection reste le traitement de référence associé à des taux de récidive et de survie à 5 ans de respectivement 60% et 70%. Enfin, certaines équipes chirurgicales très expérimentées ont rapporté des résultats favorables (35% de survie à 5 ans) en cas de résection de CHC volumineux, même en cas de cirrhose associée (15).

La destruction percutanée Les méthodes de destruction percutanée du CHC les plus répandues sont l'alcoolisation et la radiofréquence (RF), elles ont été développées à la fin des années 1980 (16,17). D'autres méthodes utilisant des agents chimiques (acide acétique) ou physiques (micro-ondes, laser, cryothérapie) ont été moins évaluées. Ces méthodes ont en commun, par rapport à la résection chirurgicale, d'être plus simples d'utilisation en termes de durée d'hospitalisation, de coût et probablement mieux tolérées du fait de l'absence de conséquence délétère sur le foie non tumoral. L'injection d'alcool absolu, entraîne une nécrose de coagulation et une ischémie locale. La RF, qui supplante de plus en plus l'alcoolisation, entraî- ne une nécrose de la tumeur par chauffage résultant d'une agitation ionique et nécessite en moyenne une seule séance pour trois à cinq séances d'alcoolisation. Les indications de la destruction percutanée sont en théorie les mêmes que celles de la résection, à savoir : les petits CHC sur cirrhose Child A ou à la rigueur B. Les contre-indications sont essentiellement : les CHC non repérables en échographie ou non accessibles à la ponction, une ascite, des troubles majeurs de l'hémostase (taux de prothrombine < 50%, plaquettes < 50 000 e/ml), le CHC sous-capsulaire, et en cas de RF, le contact du CHC avec le hile hépatique, le diaphragme, ou les gros vaisseaux hépatiques (3, 4). Les complications graves sont rares, 1% à 3% après alcoolisation et environ 2% après RF. Le risque d'essaimage tumoral sur le trajet de ponction a été évalué à environ 1% pour l'alcoolisation ; il pourrait être plus important avec la RF, l'équipe de Barcelone ayant rapporté un risque de 12,5%, mais d'autres équipes ont rapporté un risque de 0 à 2,8% (16). Ce risque doit être pris en compte lorsque la RF est retenue comme traitement d'attente d'une TH, et peut théoriquement être majoré par un traitement immunosuppresseur. Les durées de survie les plus longues ont été constatées pour des nodules de moins de 3 cm ayant eu une destruction complète après traitement percutané. Quatre essais randomisés récents comparant RF et alcoolisation ont montré une supériorité d'environ 20% de la RF en termes de survie sans récidive et de survie globale (18). Le taux de récidive après destruction percutanée est très élevé, comparable à celui après résection. Bien qu'aucun essai randomisé n'ait démontré l'efficacité de la destruction percutanée, les résultats observés ont conduit à la considérer comme une alternative à la résection chirurgicale (19). Il n'existe aucun argument scientifique permettant de choisir entre la résection hépatique et une destruction locale ; six études rétrospectives et un essai randomisé ont comparé alcoolisation et résection (20), et trois études rétrospectives et un essai randomisé ont comparé RF et résection (21) : aucune n'a démontré la supériorité de la résection en termes de récidive et/ou de survie. Le choix entre résection et RF doit donc être fait, en réunion de concertation pluridisciplinaire, au cas par cas en fonction de critères divers tels que le caractère unique ou non du CHC, sa localisation profonde ou superficielle, l'existence ou non de signes d'insuffisance hépatocellulaire ou d'hypertension portale. L'équipe de Bondy a proposé des critères guidant cette discussion (4, 22) (Tableau 6). Le taux très élevé de récidives, locales ou à distance, après résection ou destruction percutanée pose le problème d'un traitement adjuvant. Des essais randomisés suggérant l'efficacité de l'interféron bêta, de l'immunothérapie, de l'injection intra-artérielle hépatique de chimiothérapie ou de lipiodol radioactif (Lipiocis®) ou de la chimioembolisation lipiodolée ont été publiés (23),mais ces résultats demandent confirmation. Cinq essais randomisés suggèrent qu'un traitement adjuvant par interféron apporte un bénéfice en termes de récidives et de survie en cas de CHC sur cirrhose virale C (4, 24, 25).

La chimioembolisation artérielle Cette technique de radiologie interventionnelle associe une injection intra-artérielle hépatique de médicament cytotoxique (cisplatine ou doxorubicine) et une occlusion artérielle par des particules synthétiques ; le lipiodol est généralement utilisé comme vecteur en raison de sa fixation préférentielle au niveau des tumeurs. La chimioembolisation artérielle, lipiodolée ou non, est considérée comme un traitement palliatif du CHC. Dans les années 1990, il était admis que ce traitement entraînait des réponses tumorales mais qu'il ne prolongeait pas la survie des malades en raison de ses effets délétères sur le foie non tumoral. En 2002, deux essais randomisés et trois méta-analyses ont suggéré que la chimioembolisation artérielle augmentait la durée de survie des malades ayant pas ou peu de signes d'insuffisance hépatocellulaire (26). En 2006, une grande cohorte japonaise incluant 8 510 malades traités par chimioembolisation artérielle avait montré une survie médiane de 2,8 ans, une survie à 2 et 5 ans de 82% et 26% et un taux de mortalité de 0,5% (27) Les indications actuellement retenues de la chimioembolisation artérielle sont les malades atteints de CHC ne relevant pas d'un traitement à visée curative, ayant un bon état général et une fonction hépatique conservée (Child A voire B). Les contre-indications sont par contre nombreuses : âge > 75 ans, Child C, thrombose portale, shunt artérioveineux, métastases extrahépatiques à l'exception des adénopathies pédiculaires, créatininémie > 120 µmol/l, plaquettes < 50000 e/ml, TP < 50%, fraction d'éjection du ventricule gauche < 35% (26).

L'injection intra-artérielle hépatique de Lipiodol radioactif (Lipiocis®) Cette méthode a été validé pour les CHC avec thrombose portale non résécables stade Okuda I ou II. En l'absence de thrombose portale, une étude randomisée comparant Lipiocis® et chimioembolisation artérielle a montré des taux de réponse tumorale identiques et un taux de complications inférieur avec le Lipiocis® (28). Le recours a cette méthode reste limité du fait de son cout élevé et par la nécessité de maintenir le malade en chambre plombée pendant 7 jours (4, 26).

Les traitements médicamenteux * Le Tamoxifène : largement utilisé dans le traitement du cancer du sein a fait l'objet de plusieurs études qui avaient suggéré que ce médicament, peu coûteux et bien toléré, entraînait une prolongation de la survie des malades atteints de CHC en situation palliative. Une méta-analyse publiée en 2005, regroupant les résultats de dix essais randomisés et 1709 malades, a conclu à l'absence d'indication du Tamoxifène chez les patients atteints de CHC (29). * L'Interféron alpha : obtenu par génie génétique, est utilisé comme antinéoplasique grâce à son effet antiprolifératif ou antiangiogénique. Mais ses résultats en matière de CHC sont en cours d'évaluation. En effet, deux essais randomisés ont montré un gain de survie statistiquement significatif et une étude européenne plus récente n'a pas montré de gain de survie (26).

La Chimiothérapie systémique ou intra-artérielle hépatique Ces traitements, qui ont fait l'objet d'une mise au point récente [28], n'ont pas, en l'absence de preuve de leur efficacité en termes de survie, de place en dehors des essaisthé- rapeutiques dans la prise en charge des CHC. (3, 4) La doxorubicine a été la drogue la plus étudiée ; elle entraîne en moyenne une réponse tumorale chez 18% des patients ; dans un essai asiatique ancien la prolongation de survie était négligeable (3 semaines en moyenne) au prix de lourds effets secondaires, et d'une altération de la qualité de vie des malades (26). Les très nombreux essais ayant évalué les autres drogues ou associations ont montré des taux de réponse tumorale de 10% à 40% et une toxicité souvent importante ; on ne dispose d'aucune étude randomisée «chimiothérapie versus absence de traitement spécifique» prouvant l'efficacité de la chimiothérapie systémique chez ces malades (3, 4, 26, 30). Récemment l'association gemcitabine-oxaliplatine a été évaluée dans un essai français phase II, avec 19% de réponses tumorales et une toxicité acceptable (31). La nécessité de confirmer l'efficacité d'un traitement, en particulier d'une chimiothérapie, par des essais randomisés ayant pour critère principal de jugement la survie globale, a été bien illustrée par les travaux d'une équipe de Hong Kong ayant évalué un protocole lourd associant cisplatine-doxorubicine-5-fluorouracile (FU) et interfé- ron. La chimiothérapie intra-artérielle hépatique a fait l'objet de trois essais comparatifs dont deux randomisés ; ils étaient tous négatifs en termes de survie (3, 4, 26).

Les thérapies ciblées : Le sorafenib (Nexavar®) Dans un essai phase III randomisé (602 malades inclus), ayant comparé sorafenib et placebo pour les CHC évolués (classeAde Child-Pugh) (32, 33) ; il a été constaté un allongement significatif de la survie médiane (10,7 mois vs 7,9 mois) et de la survie sans progression (5,5 mois vs 2,8 mois) chez les malades traités par sorafenib, avec peu d'effets secondaires, mais sans qu'il soit constaté de réponses tumorales. Le sorafenib (Nexavar ®), a bénéficié en octobre 2007 d'une extension d'AMM avec l'indication «traitement palliatif du carcinome hépatocellulaire». Des essais doivent pré- ciser sa place, en particulier chez les malades atteints de cirrhose Child B et en association avec d'autres traitements, médicamenteux ou non. D'autres molécules, en particulier le sunitinib, sont en cours d'évaluation.

Quelles sont les Indications thérapeutiques ? La discussion des indications doit se faire en réunion de concertation pluridisciplinaire, comprenant nécessairement hépato-gastroentérologue, oncologue, radiologue et chirurgien hépatique. La décision doit tenir compte de trois critères principaux, à savoir : l'extension tumorale, l'atteinte du foie non tumoral et l'état général, ainsi que des critères secondaires, comme l'âge du patient, une éventuelle comorbidité, le délai avant une éventuelle TH, le contexte familial, le choix du patient, mais aussi les possibilités techniques locales. (Tableau 7) (4).

Devant un «Petit CHC» Ce stade initial est également appelé «small CHC». Les patients ayant des petits CHC peuvent être entièrement guéris et doivent bénéficier d'un des traitements curatifs. Il faudra discuter avant tout une TH ; Le greffon transplanté est sain et ne présente ni risque de récidive ni risque d'insuffisance hépatique post-résection (34). L'avis d'un centre référence doit être systématiquement demandé sauf contre-indication évidente (âge, maladie extra hépatique sévère, infection grave et non contrôlée, obstruction portale tronculaire néoplasique). Le principal inconvénient est l'immunosuppression à vie, avec risque de néoplasies et d'infections secondaires. L'autre problème étant le manque dramatique de donneurs, avec de longues listes d'attente.La meilleure alternative est donc une TH pour les malades transplantables, éventuellement précédée d'un traitement local. En effet 3 stratégies peuvent être discutées : * mise sur liste d'attente sans traitement néoadjuvant si le délai d'attente prévisible est court ; * traitement local et mise sur liste d'attente ; * traitement local à visée curative, suivie d'une TH «de sauvetage» en cas de récidive. Mais en pratique, le nombre de malades transplantés pour un petit carcinome hépatocellulaire reste très faible. Viens alors la place de la résection chirurgicale qui est actuellement concurrencée par les méthodes de destruction percutanée. En effet, la résection a été longtemps considérée comme le seul traitement curatif du carcinome hépatocellulaire, mais présente deux inconvénients : une mortalité non négligeable si la fonction hépatique est perturbée, et le risque de récidive très élevé dans le foie résiduel. La discussion doit se faire au cas par cas en réunion multidisciplinaire (Tableau 6) ; les critères à prendre en compte sont la morphologie et la localisation de la tumeur (qui permettent d'apprécier sa résécabilité et son accessibilité pour les traitements percutanés), l'opérabilité du malade (âge physiologique, bilan respiratoire et cardiaque), l'existence d'une insuffisance hépatocellulaire et/ou d'une hypertension portale (facteur de mauvais pronostic après résection). Les méthodes de destruction locale percutanée par une méthode chimique (alcool, acide acétique) ou thermique (RF, micro-ondes) représentent actuellement la meilleure option thérapeutique des CHC au stade initial, pour les patients non qualifiés pour une résection chirurgicale et/ou une transplantation. L'injection percutanée d'éthanol, la mieux étudiée, permet d'obtenir une nécrose de 90 à 100% des tumeurs de moins de 2 cm de diamètre. Les lésions de plus de 2 cm sont traitées efficacement par radiofréquence. L'avantage des méthodes ablatives percutanées est qu'elles représentent une agression minime pour les patients. Leur inconvénient par contre est qu'il est impossible de garantir une destruction complète des tumeurs et donc risque de récidives du CHC. Un contrôle ultérieur rapproché de ces patients est donc indispensable.

CHC au stade «intermédiaire» C'est le groupe des patients ayant un CHC hors des critères de Milan, mais aucune dissémination extra hépatique (M0, N0) ni invasion macrovasculaire. Ils ne peuvent généralement plus être définitivement guéris. En sélectionnant très soigneusement les patients, la TACE permet de freiner la progression de la tumeur, et c'est la seule méthode palliative ayant pu montrer une amélioration de la survie dans une méta-analyse (35). Pour les autres traitements, aucun avantage n'a pu être démontré en matière de survie.

CHC au stade «avancé» Les patients de ce groupe ont une survie à un an de moins de 50%. Un premier progrès dans le traitement systémique des CHC avancés a été obtenu dans l'étude SHARP, avec une prolongation moyenne de la survie sous sorafénib (Nexavar ®), inhibiteur de la tyrosine-kinase, significative par rapport au placebo (10,7 mois contre 7,9 mois) (36). D'autres études sont en cours d'évaluation, examinant l'efficacité du sunitinib (Sutent ®) dans le carcinome hépatocellulaire.

CHC «stade terminal» ou évolué Les patients au stade terminal ont une insuffisance hépatique (Child-Pugh C), un stade avancé de leur tumeur et une baisse très nette de leur état général. Leur espérance de vie étant inférieure à trois mois, seule une chimioembolisation peut être indiquée, et, en cas de non-indication (métastase extra hépatique, anomalie du flux portal) ou d'échec, le sorafenib est le traitement palliatif à discuter.

Conclusion Les incertitudes liées au faible niveau de preuve de l'efficacité des traitements, la multiplicité des moyens thérapeutiques disponibles et la nécessité de prendre en compte la pathologie hépatique sous-jacente renforcent, en matière de CHC, l'obligation de pluridisciplinarité lors de la prise de décision thérapeutique recommandée dans le plan cancer.

La TH est le traitement à privilégier, mais de nombreux éléments, en particulier la pénurie de greffons, en limitent les indications. Résections et traitements percutanés sont associés à un taux de récidive très élevé. La chimioembolisation est un traitement palliatif concernant un faible nombre de malades en raison des nombreuses contre-indications. Il n'y a actuellement pas d'indication à un traitement médicamenteux en dehors des essais thérapeutiques. La conduite de grands essais randomisés concernant de nouvelles molécules et/ou de stratégie reste indispensable.

Points forts ? L'état du foie non tumoral, généralement atteint de cirrhose, doit être connu et pris en compte, au même titre que l'extension tumorale, lors du choix thérapeutique. ? Les traitements médicamenteux n'ont pas d'indication actuellement en dehors des essais thérapeutiques. ? Un traitement à visée curative ne peut être envisagé qu'en cas de «petit» CHC (un nodule < 5 cm ou deux ou trois nodules < 3 cm) ; la TH est à discuter alors en priorité. ? Lorsque l'indication d'une TH n'est pas retenue, la résection chirurgicale et la destruction percutanée, généralement par RF, sont à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire, si la fonction hépatique et l'état général sont conservés. ? Lorsque aucun de ces traitements n'est jugé possible, une chimioembolisation doit être discutée en l'absence d'atteinte du système veineux porte, d'insuffisance rénale et de métastase extrahépatique. ? Les malades atteints de CHC évolué peuvent éventuellement relever, si la fonction hépatique et l'état général sont conservés, d'une résection ou d'une chimioembolisation. ? La résection est le traitement de référence en cas de CHC sur foie non cirrhotique.

?La stratégie thérapeutique, a adopté devant un CHC selon le degré de l’atteinte de la fonction hépatique et les caractéristiques de la tumeur, est résumée sur l’algorithme ci-dessous (figure 1).

 

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