La Néphro-Urétérectomie par une seule incision lombaire : à propos de 20 cas

Mohamed Said BASLY |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

Le traitement de référence des tumeurs des voies excrétrices supérieures (TVES) est la néphro-urétérectomie (NUT). Elle peut se faire soit par double incision lombaire et iliaque ; soit par une seule incision lombaire associée à une désinsertion première de l’uretère ou à un stripping de l’uretère. A travers une série de 20 cas, nous nous proposons de revoir les différentes modalités de la NUT par une seule incision lombaire, ses indications, ses incidents, ses complications et ses résultats. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective analytique de 20 cas de TVES traités par NUT par une seule incision lombaire colligés au service d’urologie la Rabta entre 1997 et 2007. Résultats : Tous nos patients étaient des hommes. La médiane d’âge était de 61 ans (43-79 ans). Le délai de consultation était en moyenne de 3 mois. L’hématurie a constitué le motif de consultation dans 95% des cas. Les explorations radiologiques ont conclut à une TVES située au niveau des cavités rénales dans tous les cas. Tous nos patients avaient un bilan d’extension négatif. Une néphrourétérectomie a été réalisée chez tous les patients mais le stripping de l’uretère a échoué dans 4 cas nous amenant à faire une seconde incision iliaque. Une ouverture accidentelle du péritoine ou de la plèvre a été notée dans 5 cas. Une ouverture accidentelle des voies excrétrices est survenue dans un seul cas. L’étude anatomopathologique a conclut a un carcinome urothélial dans tous les cas. Avec un recul moyen de 38 mois, le taux de survie à 2 ans était de 70%. Conclusion : La néphrourétérectomie par une seule incision lombaire est une technique validée permettant le traitement curatif des TVES.

Mots Clés

Néphrectomie Urétérectomie Stripping Pluck

Introduction :

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont une entité rare représentant moins de 5% des cas de tumeurs urothéliales (1). La néphro-urétérectomie (NUT) est le traitement de référence (2). Elle comprend une néphrectomie élargie et une exérèse de l’uretère et d’une collerette vésicale comprenant le méat urétéral.Habituellement, elle se fait par double incision lombaire et iliaque. En cas de tumeur calicielle ou pyélique et afin d’éviter le second temps, il peut être proposé une désinsertion première de l’uretère par voie endoscopique ou un stripping de l’uretère à la place de l’urétérectomie classique par voie iliaque. Dans cette étude, nous nous proposons de revoir les différentes modalités de la NUT par stripping de l’uretère, ses indications, ses incidents, ses complications et ses résultats.
 

Article

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective analytique de 20 cas de NUT moyennant une seule incision lombaire opérés entre 1997 et 2007. Nous avons recueilli les données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, opératoires, les complications et les données évolutives de chaque patient. Trois patients ont eu une NUT selon la technique de «PLUCK» et 17 une NUT par stripping de l’uretère. Tous nos patient ont été suivi par une cystoscopie tous les 6 mois et une alternance échographie rénale et uroscanner tous les 6 mois pendant 2 ans puis un uroscanner et une cystoscopie tous les ans pendant 5 ans.

Technique chirurgicale :

a) La technique de néphrourétérectomie par stripping de l’uretère : Le premier temps opératoire consiste à une néphrectomie élargie faite par voie lombaire. Après section de l’uretère et extraction de la pièce de néphrectomie, une sonde uré- térale charrière 7 est passée dans l’uretère jusqu’à la vessie. La sonde est fixée solidement à l’uretère par un point au nylon 1. L’uretère est disséqué jusqu’au promontoire et mieux, au-delà du croisement avec les vaisseaux iliaques. Ensuite la lombotomie est fermé sur drain de loge aspiratif et le patient est placé en position de la taille. Le second temps est un temps endoscopique. La sonde urétérale est récupérée au niveau de la vessie et extraite par le méat urétral. La traction sur la sonde urétérale permet d’invaginer l’uretère par le méat urétéral. Ensuite une incision endoscopique autour du méat urétéral par l’anse pointe est faite permettant d’extraire l’uretère. L’intervention est terminée par la mise en place d’une sonde trans-urétrale que nous gardons 10 jours. b) La technique de néphrourétérectomie selon « PLUCK» : Une deuxième technique appelée technique de «PLUCK»(3) a aussi été utilisée. Elle consiste à une désinsertion première de la partie intramurale de l’uretère par le résecteur. La muqueuse vésicale est incisée par l’anse pointe tout autour du méat urétéral jusqu’à la graisse périvésicale. On termine ce temps opératoire par la mise en place d’une sonde vésicale qu’on garde 10 jours. Ensuite on passe au temps lombaire avec une néphrectomie élargie. L’uretère est extrait par voie lombaire par dissection instrumentale et manuelle. Dans un cas une tumeur vésicale (TV) a été associée à la TVES. Une résection endoscopique complète a été faite un mois avant la néphrourétérectomie.

Résultats

Le tableau I résume les données épidémiologiques des patients et les caractéristiques de la tumeur. Tous nos patients étaient des hommes. La médiane d’âge était de 61 ans (43-79 ans). Dix neuf patients étaient tabagiques dont 18 étaient à plus de 20 PA. Un patient a des antécédents de pyélotomie antérieure pour une lithiase rénale. L’hématurie a été le principal motif de consultation (95%). Dans un seul cas une masse dure donnant le contact lombaire a été objectivée. Le bilan radiologique a conclut à une TVES au niveau des cavités rénales avec un bilan d’extension négatif dans tous les cas. Une néphrourétérectomie a été décidée dans tous les cas. La technique de « PLUCK » a été réalisée avec succès dans 3 cas. Un stripping de l’uretère a été réalisé dans les autres cas. Dans 4 cas ce stripping a échoué à cause d’une mauvaise fixation de la sonde uré- térale dans 2 cas et à cause d’une dissection incomplè- te de l’uretère dans les 2 autres cas. Le temps opératoire moyen était de 192 min (120-250 min). La dissection du rein s’est soldée par une ouverture accidentelle du péritoine et/ou de la plèvre dans 5 cas. Une ouverture accidentelle des cavités excrétrices était survenue dans un cas pour lequel nous avons indiqué une radiothérapie adjuvante. Le drain de loge a été enlevé en moyenne après 2 jours. Le drainage vésical a été gardé en moyenne 10 jours. Le temps de séjour hospitalier était en moyenne de 11 jours. L’examen anatomopathologique de la pièce a trouvé un carcinome urothélial dans tous les cas et associé à un sarcome dans 1 cas (tableau 1). La tumeur était superficielle (< pT2) dans 30% des cas Avec un suivi moyen de 38 mois (3-144 mois), cinq patients ont été perdus de vue ; une récidive locale a été diagnostiquée dans 2 cas pour une tumeur Pt4 et Pt3, une récidive sous forme de tumeur vésicale dans 6 cas et 2 cas de métastases à distance. Nous avons compté un décès à 12 mois de suivi chez un patient qui a présenté à 6 mois une récidive locale et des métastases à distance. Une chimiothérapie systémique a été indiquée dans les cas de métastases et associée à une radiothérapie dans les cas de récidives locales. Les récidives sous forme de tumeur vésicale ont eu une résection endoscopique associée à une BCGthérapie adjuvante. La durée moyenne de récidive des tumeurs vésicales était de 23 mois (3-60 mois). La survie à 2 ans était de 70%.

Discussion

La néphrourétérectomie avec excision d’une collerette vésicale reste le traitement de référence des TVES (2). Habituellement cette opération se fait par double voie lombaire et iliaque. En 1952, Macdonalds et col (3) ont décrit une technique modifiée de néphrourétérectomie moyennant une seule incision lombaire basée sur la résection endoscopique première de l’uretère intramural. Depuis, plusieurs méthodes d’extraction de l’uretère ont été décrites pour éviter la seconde incision iliaque (4-7). Les deux techniques les plus utilisées sont le stripping et le plucking de l’uretère (5). Peu de série ont été publiées concernant ces techniques. Le tableau 2 résume les résultats des différentes séries publiées. La plupart des auteurs n’ont pas rapporté le taux de récidive locorégionale sauf les séries de Giovansili (8) et de Geavelete (9) qui ont trouvé respectivement 6% et 2% de récidives. C’était des récidives situées au niveau de la fosse lombaire. Dans notre série, nous avons noté 2 cas de récidive située aussi au niveau de la loge rénale. Aucune récidive n’a été notée au niveau pelvien. Ceci témoigne de l’efficacité de la procédure. Récemment Salvador- Bayari a comparé les résultats de la néphrourétérectomie selon Puck avec la néphrourété- rectomie standard (10). Le taux de récidive vésicale était respectivement de 34,5% et 39% sans que la différence ne soit statiquement significative. L’auteur conclut que la néphro-urétérectomie selon la technique de Pluck n’augmente pas le risque de récidive. Une méta-analyse publiée en 2001 (11), a trouvé que le taux de récidive vésicale était de 19,3% avec le stripping et de 24% avec le procédé de Pluck sans que la différence ne soit significative. Aucune différence n'a été notée en termes de récidive vésicale dans les séries publiées entre la chirurgie classique et de ceux de l'approche endoscopique à l'uretère distal (11). Les récidives vésicales étaient infiltrantes dans 3,1% et elles sont survenues toutes après une urétérectomie selon le procédé de Pluck. Ceci suggère la possibilité d’essaimage et de greffe néoplasique lors de la résection première de l’uretère (12,13). Mais ce taux de tumeurs infiltrantes est semblable à celui observé après une néphrourétérectomie par double voie (11). Dans notre série le taux de récidive vésicale était de 30%. La technique de Pluck ou la résection de l'uretère distal a un faible taux de complication et selon les différentes publications elle est faisable dans tous les cas. Le taux de complication postopératoire immédiat était de 2.7% et consiste principalement en une extravasation d’urine (11). Le taux d’échec du stripping rapporté dans la littérature varie de 11% à 26,3%. Il est causé par un uretère mal disséqué, une déchirure de l’uretère lors du stripping (8) ou une mauvaise fixation de l’uretère. Aucune corrélation n'a été trouvée entre le risque de survenue de l'échec et le stade pathologique des tumeurs (8). Pour éviter l'échec du stripping, Angulo (14) a recommandé que l'adventice urétéral soit fixé par deux ou trois points avant le stripping urétéral. Dans leur série de 21 procé- dures, le taux d’échec était 13.3%, ce qui est inférieur à celui dans la plupart des séries. Le choix de cas est probablement le facteur le plus important avant de décider d'utiliser l'endoscope pour enlever l'uretère pendant le nephroureterectomie. En raison du risque principal d’essaimage de cellules tumorales, les frontières chirurgicales doivent être loin de la tumeur. Par conséquent, une tumeur urétérale connue semble être une contre-indication formelle à la technique endoscopique. Techniquement la technique de Pluck peut être employée même lorsqu'une tumeur proximale de l’uretère est présente tout en prenant quelques précautions, à savoir un scellage tôt de l'ostium urétéral ou une ligature urétérale (11). Cette manœuvre peut au moins théoriquement empêcher l'écoulement de l'urine dans pelvis. Néanmoins, cette technique doit être employée avec soin quand on suspecte une tumeur urétérale. Dans notre série nous avons considéré comme contre indication à ces techniques : la présence d’une tumeur urétérale, l’antécédent de chirurgie urété- rale, la présence de fibrose rétropéritonéale.

Conclusion

Dans notre expérience, la néphrourétérectomie avec extraction endoscopique de l’uretère est un procédé simple et sûr qui n'augmente pas le risque de récidive vésicale ou locorégional. Cependant, l’inconvénient de cette technique est le risque d’échec.

Références

1. Munoz JJ, and Ellison LM : Upper tract urothelial neoplasms: incidence and survival during the last 2 decades. J Urol 2000;164:1523-5. 2. Mazeman E. Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Rapport du congrès de l’AFU. J Urol 1972 ; 78 : 1-220 3. McDonald HP, Upchurch WE, and Sturdevant CE : Nephroureterectomy : a new technique. J Urol 1952; 67: 804-9. 4. Abercrombie GF. Nephroureteterctomy. Proc R Soc Med 1972;65 : 1021-2. 5. RothS, Van Ahlen H, Semjonow A, et Al. Modified ureteral stripping as an alternative to open surgical ureterectomy. J Urol 1996;155:1568-71. 6. Dell’Adami G, Breda G. Transurethral or endoscopic uretrectomy. Eur Urol 1976 ;2:156-7. 7. Gill IS, Soble JJ, Miller SD, et al. A novel technique for management of the en bloc bladder cuff and the distal ureter during laparoscopic nephroureterectomy. J Urol 1999;161:430-4. 8. Bertrand Giovansili et al. stripping technique for endoscopic management of distal ureter during nephroureterectomy : experience of 32 procedures. Urology 2004;64: 448-52. 9. Gaevelete P, Georgescu D, Bancu S, Mirciulescu V. Endoscopic Ureteral procedures for One-Step Nephroureterectomy : Experience in 100 cases. J endo Urol 2007;21:1019-24.

10. Salvador-Bayarri J, Rodriguez-Villamil L, Imperatore V, et al: Bladder neoplasms after nephroureterectomy : does the surgery of the lower ureter, transurethral resection or open surgery, influence the evolution? Eur Urol 2002; 41: 30-3. 11. Pilar Laguna, Jean J. M. C. H. De La Rosette. The endoscopic approach to the distal ureter in nephroureterectomy for upper urinary tract tumor. J Urol 2001;166: 2017-22 12. Hetherington, J. W., Ewing, R. and Philp, N. H.: Modified Nephroureterectomy: a risk of tumor implantation. Br J Urol 1986; 58: 368. 13. Arango, O., Bielsa, O., Carles, J. et al. Massive tumor implantation in the endoscopic resected area in modified nephroureterectomy. J Urol 1997; 157: 1839, 14. Angulo JC, Hontoria J, and Sanchez-Chapado M : One incision nephroureterectomy endoscopically assisted by transurethral ureteral stripping. Urology 1998;52: 203-7. 15. Matsushita Y, Owari Y, Nozawa T, et al: Transurethral removal of the ureter by the intussusception method in the treatment of renal pelvic and ureteral tumors. Hinyokika Kiyo 2000; 46: 241-5. 16. Jacobsen JD, Raffnsoe B, Olesen E, et al. Stripping of the distal ureter in association with nephroureterectomy : evaluation of the method. Scand J Urol Nephrol 1994; 28: 45-7. 17. Coulange C, Leremboure H, Albert P, et al. Our experience of ureteric stripping in nephro-ureterectomy. Ann Urol 1988;22: 355-6.