Résultats du traitement cœlioscopique des testicules non palpables chez l’enfant

Rachid Khemakhem |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

L’ectopie testiculaire avec testicule non palpable est une situation fréquente qui pose un problème diagnostique et de prise en charge thérapeutique. La laparoscopie s'est imposée comme une technique de choix dans cette indication. Dans ce travail, nous étudions l'utilité de la laparoscopie en cas de testicules non palpable chez l’enfant. Nous rapportons notre expérience concernant 18 enfants porteurs d'ectopie testiculaire avec testicule non palpable : unilatéral dans 13 cas et bilatéral dans 5 cas qui ont subit une cœlioscopie. Dans 6 cas, une orchidopexie cœlio-assistée a été réalisée, dans 15 cas un premier temps laparoscopique de la technique de Fowler-Stephens a été réalisée avec un bon résultat dans 13 cas, et survenue d'une atrophie testiculaire dans deux cas. Chez un patient, aucun tissu testiculaire n'a été retrouvé, et chez un patient, un reliquat a été retrouvé et réséqué pour examen anatomopathologique. Après un suivi de deux ans, 18 testicules sont en position scrotale sans perte dans leur taille ce qui représente un taux de bon résultat de 85.7%. Conclusion : La laparoscopie est une bonne modalité de diagnostic et de prise en charge thérapeutique des testicules non palpable chez l’enfant

Mots Clés

Ectopie testiculaire, testicule non palpable, chirurgie, cœlioscopie, enfant

Introduction :

Les testicules non palpables (TNP) est une situation fré- quente chez l’enfant qui pose à la fois des problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Plusieurs modalités de diagnostic ont été proposées afin de localiser le testicule comportant l’échographie, la tomodensitométrie et même l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mais avec un taux de succès variant de 30 à 60%. La cœlioscopie s’est imposée comme la modalité de choix pour localiser un testicule non palpable chez l’enfant, elle offre en plus la possibilité de réaliser la cure chirurgicale en même temps. Dans ce travail, nous rapportons notre expérience du traitement laparoscopique des testicules non palpables chez l’enfant.

Article

Matériel et méthodes

18 enfants porteurs d’ectopie testiculaire avec testicule non palpable (TNP) ont été pris en charge dans le service de chirurgie pédiatrique «B» de l’Hôpital d’enfants de Tunis, durant une période de sept ans (Janvier 2000 à Décembre 2006). Les observations de ces patients ont été étudiées de façon rétrospective. L’évaluation préopératoire a été réalisée par l’examen clinique dans tous les cas et une échographie de la région inguinale et pelvienne chez 12 patients. L’ectopie testiculaire était unilatérale dans 13 cas et bilatérale dans 5 cas avec un total de 23 TNP. Tous ces patients ont été explorés par une laparoscopie première. Les patients sont placés en position de Trendelemburg, une palpation minutieuse est réalisée sous anesthésie confirmant l’absence de testicule. Le premier trocart est inséré sous contrôle de la vue par une courte incision susombilicale par le quel l’optique est introduit puis un pneumopéritoine est réalisé par insufflation de CO2. La position et la taille du testicule est précisée. Si les vaisseaux spermatiques internes et le déférent entrent dans l’orifice inguinal interne, une exploration chirurgicale inguinale est réalisée à la recherche du testicule et pour réaliser une orchiopexie ou une orchidectomie si nécessaire. Si le diagnostic de testicule intra-abdominal est retenu, deux autres trocarts de 5 mm sont introduits, l’un dans la fosse iliaque correspondante et l’autre dans le cadrant inférieur du côté opposé pour la pince à clip. L’aspect et la localisation du testicule retrouvé dans la cavité abdominale, les anomalies associées, le temps opératoire, les complications chirurgicales et anesthé- siques sont notés. Les résultats thérapeutiques sont évalués par la position scrotale du testicule et sa taille tous les six mois.

Résultats

Un testicule a été retrouvé dans 22 cas, il était intra-abdominal dans 13 cas, à côté de l’orifice inguinal interne dans 7 cas et pénétrant dans le canal inguinal dans 2 cas. Dans un cas, aucune structure testiculaire n’a été retrouvée (Tableau 1). Le testicule était de taille normale dans 7 cas et diminuée dans 14 cas. Dans un cas, un reliquat testiculaire a été retrouvé et enlevé pour examen anatomopathologique. Dans 6 cas une orchidopexie coelio-assistée a été réalisée,dans 15 cas un premier temps de la technique de FowlerStephens a été réalisé par laparoscopie. Pendant la période de suivi, deux testicules se sont atrophiés après le premier temps de la technique de Fowler-Stephens dont l’un d’eux a été réséqué, et l’autre laissé en place dans la région inguinale. Un deuxième temps de la technique de FowlerStephens a été réalisé dans 13 cas (par voie laparoscopique dans 7 cas et par voie inguinale dans 6 cas et le testicule abaissé dans le scrotum avec un taux de succès de 86,6%. Après orchidopexie laparoscopique en un temps, l’un des testicules s’est atrophié et a migré dans la région inguinale avec un taux de succès de 83,3% (Tableau 2). Après une période de suivi de deux ans, avec examens cliniques et échographiques, 18 testicules (85,7%) sont en position scrotale et sans diminution de la taille.

Discussion

La cryptorchidie est une pathologie fréquente en pratique pédiatrique. Sa fréquence est de l’ordre de 0,8% chez le nourrisson à l’âge de 1 an, 3% chez le nouveauné à terme, et 21% chez le prématuré (1-3). La cure chirurgicale d’un testicule ectopique doit être proposée dès l’âge de un an afin de préserver la fonction exocrine du testicule en question et la fertilité du patient. Cette chirurgie est bien codifiée et la technique consiste en une orchidopexie in dartos par voie inguinale après dissection du cordon spermatique et fermeture d’un éventuel sac herniaire associé. La situation qui pose le plus de difficultés est celle du testicule non palpable. Cette situation représente approximativement 20 à 30% des testicules ectopiques et comporte plusieurs variétés tel que le testicule intraabdominal, le testicule inguinal haut, l’hypoplasie et l’aplasie testiculaire (1,2,4). Les problèmes posés par les testicules non palpables sont la localisation du testicule et son abaissement. Plusieurs moyens de diagnostic ont été proposés afin de localiser le testicule non palpable tel que l’échographie, la tomodensitomêtrie, et l’imagerie par résonance magné- tique (IRM) mais leur taux de succès varie de 30 à 60%, ainsi la laparoscopie a été utilisée comme un moyen fiable pour rechercher le testicule non palpable (4). Le diagnostic laparoscopique a été initialement évoqué du fait qu’un testicule intra-abdominal haut peut passer inaperçue lors d’une dissection rétro-péritonéale par voie inguinale. Cortesi and all sont les premiers à l’avoir proposé dans cette indication dès 1976. Et depuis, son utilisation s’est étendue à l’ablation des testicules intraabdominaux atrophiques et à la réalisation du premier temps de la technique de Fowler-Stephens. Actuellement, la laparoscopie est considérée comme la méthode de diagnostic la plus performante en cas de testicule non palpable (1-7), elle rend possible d’avoir rapidement la repense exacte sur le statut gonadique du patient et permet de commencer le traitement aussitôt (1,4). Kavoussi (4) a revu 507 cas de testicules non palpables pris en charge par voie laparoscopique, il a constaté qu’on arrive à localiser le testicule dans la plupart des cas : le diagnostic est celui d’un testicule évanescent dans 32% des cas, un testicule intra-abdominal dans 39% des cas, un testicule dans le canal inguinal dans 28% des cas et une ectopie testiculaire vrai dans 1% des cas. Dans l’étude prospective multicentrique réalisée par le groupe d’étude en laparoscopie infantile en 1994 et qui comporte 201 patients (232 testicules), le diagnostic était celui de testicule évanescent dans 14% des cas, testicule intra-abdominal dans 36% des cas et testicule inguinal haut dans 49% des cas (1). En cas de testicule intra-abdominal, l’abaissement indartos en un temps est souvent difficile à cause de la longueur insuffisante des vaisseaux spermatiques, pour cela plusieurs techniques ont été proposées. L’orchidopexie en deux temps avec ou sans protection du cordon spermatique par une enveloppe en Silastic donne des résultats acceptables dans certains cas (3,8). Le transfert par chirurgie micro-vasculaire du testicule intra-abdominal a un taux de succès de 75 à 90% mais nécessite la performance d’un chirurgien vasculaire, un équipement spécial et une hospitalisation avec immobilisation de 8 à 12 jours en postopératoire (3,8). Depuis 1959, Fowler and Stephens, ont illustré l’existence d’une circulation testiculaire collatérale par l’intermédiaire d’arcades vasculaires entre les artères déférentielles et spermatiques au niveau du cordon spermatique. Ils ont alors recommandé la pratique d’une section des vaisseaux testiculaires afin de faciliter l’orchidopexie mais après un test préliminaire par clampage des vaisseaux spermatiques (1,2,8). Le taux de succès de cette technique varie considérablement d’une série à l’autre avec un risque d’atrophie de 30% dans certaines séries. In 1972, Engel a suggéré de réaliser cette technique en deux temps : dans le premier temps, il réalise la section des vaisseaux spermatiques et laisse le testicule en place sans le mobiliser permettant ainsi le développement d’une circulation collatérale de bonne qualité. Bloom est le premier à avoir utilisé la laparoscopie pour la réalisation du premier temps de la technique de Fowler-Stephens en appliquant des clips sur les vaisseaux spermatiques. Le deuxième temps est réalisé après un intervalle de 6 mois, cet intervalle est proposé pour permettre le développement d’une circulation collatérale de bonne qualité et diminuer le risque d’atrophie testiculaire. Certains auteurs réalisent une seconde laparoscopie juste avant le deuxième temps pour évaluer l’état trophique du testicule et sa néo-vascularisation (2). Certains auteurs ne réalisent la laparoscopie que pour les formes bilatérales des testicules non palpables ou, quand, l’exploration inguinale pour un testicule non palpable unilatéral ne retrouve ni testicule ni reliquat dans le canal inguinal ou près de l’orifice inguinal profond. L’optique est alors introduit dans la cavité péritonéale à travers le sac herniaire (3, 5, 6). Ils reprochent à la laparoscopie, quelle augmente l’incidence de la technique de Fowler Stephens comparée à la voie inguinale (6). L’abord laparoscopique permet de diminuer les douleurs et l’inconfort post-opératoires et d’avoir un aspect cosmétique meilleur. Ceci est vrai surtout si on la compare à l’orchidopexie en deux temps (le deuxième temps étant plus douloureux). Les accidents de la laparoscopie (perforation d’organe creux ou plein, atteinte de gros vaisseaux sont rencontrés surtout lors de l’introduction à l’aveugle du premier trocart. Nous n’avons rencontré aucune complication de ce type, puisque tous nos patients sont opérés par open laparoscopie. Dans notre série, nous avons rencontré deux cas d’atrophie et un cas de migration dans le canal inguinal probablement secondaire à une traction excessive sur les vaisseaux spermatiques.

Conclusion

Nous pensons que l’orchidopexie laparoscopique est la suite logique au diagnostic laparoscopique des testicules non palpables. L’abaissement sans section des vaisseaux spermatiques doit être proposé chaque fois que ceci est possible. Dans les formes très hautes, la technique de Fowler Stephens en deux temps reste une solution de dernier recours.

Références

1. Bugel H., Pfister C., Liard-Zmuda A., Bachy B., Mitrofanoff P. Intérêt de l’exploration et du traitement par cœlioscopie des testicules impalpables : à propos d’une série de 48 cas Progrès en Urologie 1998 ; 8 : 78-82 2. Poenaru D., Homsy YL., Peloquin F., Andze GO. Intérêt de la cœlioscopie dans l'exploration et le traitement des testicules cryptorchides non palpables. Progrès en Urologie 1994 ; 4 : 206-13 3. Bittencourt DG., Miranda ML., Moreira AP., Miyabara S., Bustorff-Silva J.M. The role of videolaparoscopy in the diagnostic and therapeutic approach of nonpalpable testis. International Braz J Urol 2003 ; 29 : 345-52. 4. Tsujihata M., Miyake O., Yoshimura K., Kakimoto K., Matsumiya K. and al. Laparoscopic diagnosis and treatment of nonpalpable testis. International Journal of Urology 2001 ; 8 : 692–6 5. Alam J. and adhakrishnan J. Laparoscopy for Nonpalpable Testes. Journal of Paediatric Surgery 2003 ; 10 : 1534-6 6. Ravasse P., Petit T., Delmas P. Testicule impalpable : exploration inguinale complétée éventuellement par une laparoscopie. Progrès en Urologie 2003 ; 13 : 103-6 7. Cortesi N., Ferrari P., Zambarda E. and al. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976 ; 8 : 33-4 8. Bogeart GA., Kogan BA., Mevorach RA.,Therapeutic laparoscopy for intra-abdominal testes. Urology 1993; 2 : 182-9 9. Esposito C., Damiano R., Gonzalez MA. and al. Laparoscopy-assisted orchidopexy : an ideal treatment for children with intra-abdominal testes. Journal of endo-urology, 2002 ;16 : 659-62.