Urétéro-iléoplastie de substitution compliquée de lithiase : à propos d’un cas

Yassine NOUIRA |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

On reporte l’observation d’un homme âgé de 70 ans, qui a eu une urétéro-iléoplastie par une anse intestinale de 15 cm en 1991 suite à une urétérolyse pour fibrose rétropéritonéale. L’évolution a été marquée par la formation d’un calcul de 5 cm au niveau du greffon, entrainant la destruction rénale. Il a eu une néphro-urétérectomie droite. Ainsi la lithiase du greffon, une des complications de l’urétéroiléoplastie, peut être grave mettant en jeu le pronostic fonctionnel du rein

Mots Clés

Urétéroplastie calcul néphrectomie

Introduction :

L’urétéro-iléoplastie utilise un segment d’intestin grêle isopéristaltique pour le remplacement complet ou partiel de l’uretère. La première urétéroplastie a été attribuée à Shomaker en 1906, mais les premières publications de séries datent des années 1950 (1). Les indications ont été variables selon les études, mais la majorité concerne les délabrements urétéraux secondaires à la nécrose urétérale par ischémie. Cette nécrose peut être secondaire à une chirurgie urologique ouverte, gynécologique, digestive, mais la chirurgie endoscopique du haut appareil urinaire en a été ces dernières années la principale cause (1). Si actuellement, la plupart des lésions urétérales sont traitées de première intention par voie endourologique, certaines imposent une urétéro-iléoplastie (1). Bien qu’elle soit une excellente solution technique pour les malades, elle reste pourvue d’une morbidité non négligeable comme l’atteste l’observation suivante.

Article

Monsieur B. A. âgé de 70 ans, sans antécédents pathologiques notables, a été opéré en 1991 par voie lombaire pour une fibrose rétro-péritonéale engainant l’uretère droit avec retentissement sur le rein. L’urétérolyse était difficile et s’est soldée par une résection de 10 cm de l’uretère ilio-lombaire. Cette perte de substance a été remplacée par une anse iléale de 15 cm a laquelle les deux bouts urétéraux ont été anastomosés d’une façon termino-latérale. Le malade a été réopéré trois années plutard pour une éventration lombaire droite. Le malade nous a consulté pour des lombalgies droites. L’examen clinique a montré une éventration de 15cm de grand axe sur la cicatrice de lombotomie droite. L’AUSP a montré des opacités sur l’aire rénale droite avec une opacité de 5 cm sur le trajet de l’uretère lombaire droit (figure 1 A). L’échographie a montré un rein droit dilaté, lithiasique avec un parenchyme détruit. L’opacité de 5 cm vue sur l’AUSP était une lithiase au niveau du greffon iléal. L’UIV a confirmé ces données et a montré un néphrogramme pale (figure 1B). La décision était de faire une néphro-urétérectomie droite avec cure de l’éventration par plaque. Le patient a été opéré par une incision xypho-pubienne, le rein droit était à parenchyme mince, avec un greffon iléal long de 15 cm contenant un calcul de 5 cm (figure 2). Le patient a eu une nephro-urétérectomie droite avec cure de l’éventration lombaire par une plaque de vicryl.

Discussion

Le remplacement de l’uretère par l’iléon a été initialement proposé chez l’homme par Tizzoni et Foggi en 1881. Il n’a été réalisé en pratique clinique qu’en 1906 par Shomaker et fut popularisé par Goodwin en 1959 (2). L’urétéro-iléoplastie est indiquée lorsqu’il est impossible de rétablir la continuité urétérale en utilisant le tractus urinaire tel qu’un lambeau vésical tubulé type Boari-Küss (3), une vessie psoïque (3) et une transurété- rourétérostomie. Cette dernière permet de traiter les atteintes de l’uretère moyen et distal mais irréalisable dans les cas de fibrose rétro péritonéale et contre-indiquée dans les pathologies lithiasiques et tumorales (2). L’autotransplantation peut être une alternative, mais de réalisation plus délicate. Elle ne peut être réalisée quand il y a une infection pelvienne ou une fibrose envahissant les vaisseaux (2). La fibrose rétropéritonéale, péri-urétérale, est parfois si dense qu’elle explique, à elle seule, l’échec de manœuvres endoscopiques, la difficulté de l’urétérolyse, et l’impossibilité de réaliser une plastie urétérale sans l’apport de tissu extra-urinaire (1). L’apport de tissu sain, dans ce contexte de fibrose périurétéral, apparaît important pour expliquer le succès de ces interventions. L’iléon est le segment intestinal le plus intéressant pour le remplacement urétéral à condition de respecter l’isopéristaltisme (1). Les urologues sont familiers de son prélèvement, puisque ce segment intestinal est utilisé pour les dérivations urinaires externes et les entérocystoplasties de remplacement ou d’agrandissement (1). Les contre-indications à son utilisation sont les iléites, notamment radiques, l’insuffisance rénale, et l’obstacle sous-vésical (1). L’interposition iléale ne modifie pas le bilan ionique et la fonction rénale, si celle-ci est normale en préopératoire. Une créatininémie supérieure à 200 µmol/L reste une contre-indication, car cette altération est responsable des troubles ioniques secondaires à une iléoplastie avec en particulier développement d’une acidose hyperchloré- mique et hypokaliémiante avec perte de bicarbonates (1). Les résultats fonctionnels de l’urétéro-iléoplastie de substitution sont satisfaisants dans la littérature (1). Néanmoins, il est nécessaire de respecter quelques principes techniques : - isopéristaltisme de l’anse iléale, afin de permettre une vidange (ou écoulement) de l’urine et du mucus intestinal vers la vessie. Si du côté gauche la mise en place du greffon est naturelle, à droite il faut procéder à une rotation de 180° de l’anse. Cette rotation au niveau du méso doit se faire sans traction et de manière harmonieuse pour éviter tout trouble de vascularisation de l’anse iléale (1). - Une anastomose iléo-vésicale à plein canal. Il est nécessaire de réaliser l’ablation d’un segment du muscle vésical afin d’éviter toute sténose intra-murale (1). La réalisation d’une plastie anti-reflux sur l’anse vésicale reste controversée, et expose à un risque de sténose. Réaliser une anastomose iléo-vésicale à plein canal n’apparaît pas délétère pour la fonction rénale lorsque la plastie est supérieure à 15 cm, et en l’absence d’obstacle sous-vésical (1). Dans ces conditions, il existe toujours un reflux vésico-iléal, mais qui est neutralisé par l’isopéristaltisme et la chambre d’expansion constituée par le greffon iléal (1). Les détériorations de la fonction rénale après urétéroiléoplastie ont été décrites en cas de vessie neurologique, d’obstacle sous-vésical ou a très long terme (plus de 12 ans). Les complications de l’urétéro-iléoplastie sont soit : - précoces : occlusion intestinale, abcès de paroi, mais également fistules urinaires, le plus souvent au niveau de l’anastomose iléo-vésicale, résolutives sous drainage, - tardives : lithiases sur agrafes utilisées pour la plastie antireflux, bactériurie asymptomatique, infections urinaires fébriles, fréquentes dans les séries les plus anciennes, plus rares actuellement, les rétentions aiguës par accumulation de mucus sont plus fréquentes chez l’enfant (1). Les autres complications tardives des urétéro-iléoplasties sont représentées essentiellement par l’hypersécrétion de mucus, la formation de calcul, comme le cas de notre patient, et l’infection urinaire qui sont à prévenir par une hyperhydratation (2).Ces problèmes métaboliques, ceux relatifs aux mucus et à l’atonie de l’anse laissée intacte peuvent être prévenus par les nouvelles techniques d’urétéro-iléoplastie comme la technique de Young-Monti qui permet de réaliser un tube très long avec un segment urétéral très court (4)

Conclusion L’urétéroiléoplastie est une intervention efficace permettant de traiter les défects urétéraux partiels et totaux. Ses contre-indications sont une insuffisance rénale marquée et une iléite. Il s’agit d’une intervention de faible morbidité qui permet de bons résultats à moyen terme. Mais à long terme, les complications comme la lithiase du greffon la stase urinaire peuvent compromettre le pronostic fonctionnel du rein.

Références

1. Vasse N, Rigaud J, Cathelineau X, Buzelin JM, Bouchot O. Urétéro-iléoplastie non modelée de substitution. Prog Urol 2001 ; 11 : 636-41. 2. El Fassi M, Barriol D, Lechevallier E, Ortega JC, Eghazarian C, Rampal M, Coulange C. Remplacement urétéral par iléoplastie isopéristaltique non modelée. Prog Urol 2000 ; 10 :411-7. 3. Fournier R et Desgrandchamps F. Réparation chirurgicale des lésions de l’uretère. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-125, 1999, 9 p. 4. Ghoneim MA and Bedeir A. Replacing the ureter by an ileal tube,using the Yang-Monti procedure. BJUint. 2005; 95:455-70.