Association anévrysme de l’artère splénique et hypertension portale : A propos de trois cas

Nizar MILOUDI |

La tunisie chirurgicale - 2010 ; Vol 20

Resumé

L’association anévrysme de l’artère splénique (AAS) et hypertension portale (HTP) par cirrhose est rare. La rupture peut mettre en jeu le pronostic vital du patient surtout sur ce terrain d’ HTP. Les auteurs rapportent trois cas d’AAS chez des patients présentant une HTP. Deux patients ont été opérés en situation élective (anévrysectomie sans rétablissement de la continuité vasculaire) avec une évolution favorable et un suivi respectivement de deux et de 24 mois. Un patient a été opéré en urgence (exclusion de l’AAS) avec une évolution fatale (décès à j1 post opératoire). La connaissance de l’association AAS-HTP est primordiale afin d’adapter la prise en charge à chaque situation (y compris quand une transplantation hépatique est envisagée)

Mots Clés

anévrysme artère splénique hypertension portale-cirrhose chirurgie.

Introduction :

L’association anévrysme de l’artère splénique (AAS) et hypertension portale (HTP) est rare. Le risque majeur est la rupture qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Nous rapportons les observations de trois patients présentant une HTP et opérés pour AAS.

Article

Observation 1 : Un patient âgé de 54 ans suivi pour cirrhose post hépatitique B. la cirrhose était classée Child-Pugh A5. Les varices œsophagiennes (VO) étaient classées grade I. La surveillance échographique systématique avait découvert un AAS. A la tomodensitométrie (TDM), il s’agissait d’AAS faisant 30 X 39 mm de diamètre du 1/3 moyen de l’artère splénique (figure 1). Il a été réalisé une anévrysectomie sans rétablissement de la continuité vasculaire avec des suites simples. Le patient va bien avec un recul de 2 mois.

 

Observation 2 :

Une patiente âgée de 27 ans était suivie pour cirrhose cryptogénétique classée Child-Pugh A6. Il y avait des VO grade II. La surveillance échographique systématique avait découvert deux AAS. A la TDM, le premier ASS faisait 45 X 40 mm de diamètre et siégeait au niveau du 1/3 proximal de l’artère splénique, le deuxième avait 30 X 30 mm et siégeant bau niveau du 1/3 distal de l’artère splé- nique (figure 2). Une semaine avant la date prévue pour anévrysectomie, la patiente consulte aux urgences pour douleurs abdominales avec état de choc hémorragique par rupture de l’anévrysme proximal de l’artère splénique. Malgré l’hémostase chirurgicale (exclusion AAS), le décès est survenu le premier jour post-opératoire dans un tableau d’état de choc hémorragique.

Observation 3 :

Une patiente âgée de 38 ans était suivie pour cirrhose cryptogénétique dégénérée classée Child-Pugh B7. Un carcinome hépatocellulaire (CHC) faisant 7 x 6 cm de diamètres siégeait au niveau du foie droit. Il y avait des VO grade I. le CHC a été traité de façon palliative par radiologie interventionnelle alternant radiofréquence (3 séances) et chimioembolisation intra artérielle (2 séances). Lors d’une TDM de contrôle on a notée l’apparition d’un AAS de 40 x 40 mm du 1/3 moyen de l’artère splénique (figure 3). Il a été réalisé une anévrysectomie de l’AAS sans rétablissement de la continuité vasculaire avec des suites simples (figure 4).La patiente allait bien avec un recul 24 mois soit 84 mois après la découverte du CHC.

Discussion

Les anévrysmes de l’artère splénique sont les anévrysmes viscéraux les plus fréquents. Ils représentent 60-71% de ces lésions (1). L’association AAS- HTP est rare. Pendant la période allant de Janvier 2000 à Janvier 2010 nous avons pris en charge dans le service 75 patients cirrhotiques avec HTP dont 3 avec AAS soit une fréquence de 4% d’association AAS-HTP. Dans la littérature la fréquence peut aller de 8 à 50% (1). L’âge moyen est de 58 ans avec prédilection féminine (sexratio 2/1) (2). La présence d’un AAS dans un contexte d’HTP s’expliquerait par des anomalies du contenant en rapport avec une vasculopathies hypertensives et surtout du contenu secondaire à un hyper débit splénique associé à un etat hyperkinétique (1, 2, 11). Certaines étiologies d’HTP sont particulièrement pourvoyeuses d’AAS comme le déficit en alfa 1 antitrypsine (2). Typiquement, l’AAS est asymptomatique dans 70% des cas (3) comme dans nos observations. Il est souvent découvert de manière fortuite lors d’un examen radiologique. L’AAS peut être douloureux, la douleur précède parfois l’hémorragie. Par ailleurs, Il peut se révéler par une rupture. La fréquence des ruptures d’AAS est mal connue, estimée entre 3 et 10% (1, 9). La rupture se fait, par ordre de fréquence, dans le pancréas, l’estomac, la cavité péritonéale (observation 3) et le colon (4, 9). L’existence d’une masse abdominale avec un souffle à l’auscultation est exceptionnelle. Longtemps considéré comme l’examen de référence, l’artériographie est actuellement remplacée par l’échographie doppler, la TDM avec reconstructions multi planaires et l’angio-IRM. L’échographie en mode Doppler, permet d’évoquer le diagnostic lorsqu’elle objective un flux artériel turbulent au sein d’une masse hypoéchogène en continuité avec l’artère splénique (8). La TDM précise la taille de l’anévrysme et son siège (8). L’AAS intéresse le tiers distal de l’artère splénique dans 66% des cas, mais peut siéger sur le tiers proximal, moyen ou sur une branche intrasplénique (5). Le traitement s’impose vu le risque de rupture (5). Les facteurs de risque de rupture sont la grossesse (surtout au cours du troisième trimestre) et la taille de l’AAS (4). Ainsi pour les AAS < 2 cm, certains auteurs préconisent une surveillance (4, 9). Le terrain (cirrhose, désir de grossesse) et surtout la méconnaissance de l’histoire naturelle de ces AAS font que cette attitude nous parait hasardeuse. Le traitement peut être chirurgical ou radiologique (9). Deux méthodes radiologiques peuvent être réalisées : l’embolisation (par colle ou microcoils) et le stent couvert qui est difficile à mettre devant le caractère tortueux de l’artère splénique (10, 13). Les échecs immédiats de ces procédures ou tardifs (revascularisation de l’AAS) et leurs morbidités nous font préférer la chirurgie et réserver la radiologie interventionnelle pour les petits AAS (< 2 cm) et/ou les patients ayant des comorbidités sévéres (1). Trois méthodes chirurgicales peuvent être proposées : la splénectomie (emportant l’AAS), l’anévrysectomie (avec ou sans rétablissement de la continuité vasculaire) et l’exclusion de l’AAS (sans résection) (6, 7). Le siège de l’AAS sur l’artère splénique est le principal élément d’orientation puisque la splénectomie est proposée pour le 1/3 distal, alors que les deux autres méthodes sont adaptées pour les 2/3 proximaux de l’artère splénique (6). La morbidité de la splénectomie (particulièrement chez le cirrhotique) nous fait réserver cette technique pour les AAS du hile de la rate voir intra splénique. Le non rétablissement de la continuité vasculaire après l’anévrysectomie simplifie le geste, de plus diminue la pression intra portale, traite l’hypersplénisme et améliore la fonction hépatique (observations 1 et 3). Ce geste est réalisable sous coelioscopie (7). Il peut être associé à une résection du CHC ou une intervention sur l’ HTP (Warren-Suigura) (11). L’absence de modification de la couleur de la rate en per opératoire témoigne d’une bonne collatéralité (11). La méconnaissance de l’AAS lors de la TH expose au risque de décès par rupture dès les premiers jours post opératoires (11). Le risque de rupture existe même pour les AAS < 2 cm et il est majoré par le clampage de Pringle (1, 11). Le diagnostic d’un AAS quand une transplantation hépatique (TH) est envisagée est essentiel car il impose un traitement avant ou pendant la TH. La thrombose porte qui peut compliquer une embolisation ou la splénectomie impose des techniques particulières de TH tel que l’hémi transposition porto-cave ou une anastomose réno-porte [12]. L’apparition d’un AAS quelques années après une TH est possible mais il n’y a plus d’ HTP sauf en cas de récidive de la maladie initiale. La mortalité en cas de chirurgie urgente est de 50% versus 1% en cas de chirurgie élective (11). La cirrhose, avec tout son cortège de trouble de la coagulation, est le principal facteur à l’orgine de cette surmortalité (observation 2) (11).

Conclusion

Le diagnostic d’AAS associé à une HTP impose un geste idéalement en situation élective. Le traitement peut être chirurgical ou radiologique. L’anévrysectomie sans rétablissement de la continuité vasculaire est un geste simple qui nous parait recommandable dans le contexte de l’ HTP.

Références

1. Maher AA, William MS, Richard JF, Kenneth JC. Splenic Artery Aneurysms : Two Decades experience at Mayo Clinic. Annals of vascular surgery 2002;16:442-9. 2. Hallett JW. Splenic artery aneurysms. Semin Vasc Surg 1995 ; 8:321-6. 3. Dave SP, Reis ED, Hossain A, Taub PJ, Kerstein MD. Splenic artery aneurysm in the 1990s. Ann Vasc Surg 2000 ; 14:223-9. 4. Chaichan S, Mehdizadeh A, Akbarian A, GroohiB. Rupture of splenic artery aneurysm with portal hypertension during pregnancy : a case report. J Obstet Gynecol Cancer 2006 ; 28 :303-4. 5. Debnath A, Raju A, George A, Pankaj P. Splenic artery aneurysm rare cause for extrahepatic portal venous obstruction : A case report. International Journal of Surgery 2007; 5: 351-2. 6. De Perrot M, Buhler L, Deleaval J, Borisch B, Mentha G, Morel P. Management of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998; 175:466-8. 7. Meinke AK, Floch NR, Dicorato MP. Laparoscopic options in the treatment of splenic artery aneurysms. Surg Endosc 2002 ; 16:1107.

8. Sbihi L, Dafiri R. Cause rare d’hématémèse chez l’enfant : la rupture d’anévrisme de l’artère splénique. J Radiol 2009;90:315-7. 9. Daniel O S, Christopher CW. Spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2003; 109:124-7. 10. Keiji Matsumoto, Yasuhiro Ushijima, Tsuyoshi Tajima, Hiroshi Honda. Recanalization of Splenic Artery Aneurysm After Transcatheter Arterial Embolization Using N-Butyl Cyanoacrylate. Cardiovasc Intervent Radiol. DOI 10.1007/s00270-009-9627-2. 11. Paul CL, Robert YR, Ram YG, John JF. Management of Splenic Artery Aneurysms : The Significance of Portal and Essential Hypertension. J Am Coll Surg 1999; 189:483-90. 12. NOUNLA J, SORGE I, DECKERT F, LENK H, TRÖBS R. Acute portal vein thrombosis after splenic embolization and splenectomy for autoimmune pancytopenia. European journal of pediatric surgery 2005; 15: 358-60. 13. CMichel, PYLaffy, GLeblanc, PJue Denis. Traitement d'un anévrisme et d'un faux anévrisme spléniques par embolisation artérielle percutanée. Journal de Radiologie 2002 ; 83 : 1078-81