La colostomie périnéale pseudo continente pour tumeurs ano-rectales

Leyla MCHALA |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

L’amputation abdominopérinéale représente le traitement de choix des cancers ano-rectaux. Classiquement, cette intervention se termine par une colostomie iliaque gauche définitive. Cette dérivation est très mal acceptée par les patients. En 1981, Schmidt fut le premier à décrire un procédé pseudo-continent sur des colostomies iliaques gauches. En 1985, Chiotasso a appliqué cette technique au périnée. Celle-ci permet de préserver l’image corporelle avec de bons résultats fonctionnels. Le but de notre étude rétrospective est de présenter les résultats fonctionnels de la colostomie périnéale pseudo continente (CPPC) à travers une série rétrospective de 60 cas.

Mots Clés

Cancer du rectum Colostomie périnéale pseudocontinente

Introduction :

Après amputation abdominopérinéale (AAP) pour cancer du rectum, la restauration de la continuité est communément assurée par une colostomie iliaque gauche définitive (CIG). Cette atteinte de l’image corporelle est refusée par certains patients est mal acceptée par la majorité. En 1981, Schmidt (1) fut le premier à décrire une colostomie pseudo-continente, mais en position iliaque gauche. En 1985, Chiotasso (2) a proposé d’appliquer cette technique au périnée. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats fonctionnels des CPPC et de ressortir ses indications et ses avantages, à travers l’une des plus grandes séries mondiales.

Article

Matériel et méthodes

Nous avons procédé à une étude rétrospective au cours de la quelle nous avons colligé tous les malades ayant bénéficié d’une colostomie périnéale pseudo continente après une AAP pour une tumeur ano-rectale entre 1994 et 2004. Ainsi, 60 dossiers ont été répertoriés. Au cours de cette même période, 220 malades ont eu une résection rectale dont 115 (53%) ont eu une amputation abdominopérinéale. Le taux de CPPC représente donc 52% des AAP. Les critères d’inclusion étaient les tumeurs localement peu évoluées, chez des sujets jeunes ou ayant un âge physiologique acceptable, et coopérants. Ont été exclus les patients ayant des tumeurs localement avancées, les sujets non-coopérants ou refusant la technique de la CPPC. Il s’agissait de 35 hommes pour 25 femmes avec un âge moyen de 56 ans. Il s’agissait d’un adénocarcinome du bas rectum dans 55 cas, une tumeur stromale du rectum dans 2 cas, un carcinome épidermoïde du canal anal dans 2 autres cas et un mélanome ano-rectale dans le dernier cas. Une irradiation préopératoire a été réalisée chez 49 malades (82%). Il s’agissait, dans 90% des cas, d’une radiothérapie type Flash à la dose de 17 Gy en 2 séances. Une irradiation post opératoire a été réalisée chez 21 malades. La tumeur rectale était classée stade A de Dukes dans 2% des cas, B dans 56% des cas, C dans 40% des cas et D dans 2% des cas. Un malade avait une métastase hépatique synchrone qui a été réséquée dans le même temps opératoire. Tous les malades ont eu une préparation colique mécanique pré-opératoire, ainsi qu’une antibio-prophylaxie péri-opératoire. La résection rectale était conduite de manière classique en emportant la totalité du mésorectum. L’incision périnéale était réalisée en fonction des indications carcinologiques et la CPPC n’était pas prise en compte dans l’étendue de cet évidement périnéal. On a appliqué la technique décrite par Schmidt en 1981 au périnée, qui est la technique la plus répandue. Elle consiste à réaliser une plastie sphinctérienne utilisant un manchon séro-musculaire, de 8 à 10 cm, prélevé à partir du côlon réséqué. Ensuite, ce manchon est dépouillé de sa muqueuse et des franges épiploïques (figure 1), soit à l’aide d’un bistouri froid soit en le frottant avec une compresse mouillée. A la fin, il ne persiste que la musculeuse et la séreuse. Ce manchon est plié sur lui même, musculeuse en dehors, pour avoir une bande de 10 à 15 mm de largeur environ (figure 2). Cette bande séro musculaire est fixée à 2 cm de l’extrémité distale du colon à travers une fenêtre méso colique. On réalise, en général un tour et demi à deux tours de spire (figures 3 et 4). Ce montage doit être assez serré, pour éviter qu’il ne se relâche avec la fibrose postopératoire. Le côlon est par la suite appliqué au périnée sans traction, sur une zone préalablement repérée, par des points séparés à l’aide d’un fil à résorption lente (figure 5). Le reste de l’incision périnéale sera fermé de façon conventionnelle. Un drainage aspiratif de la loge périnéale permettra d’éviter les collections locales, source de nécrose du manchon et de lâchages de la colostomie.

Les irrigations commençaient au 4ème jour postopératoire, avec l’assistance d’une infirmière stomathérapeute. Cette irrigation est faite à l’aide de sérum physiologique ainsi qu’une trousse comprenant : un tuyau à bout mousse et effilé, raccordé à un bocal en plastique qui est raccroché en hauteur pour avoir un écoulement dans le néo rectum. Ce matériel est pris en charge par les organismes de sécurité sociale. Nous utilisons des irrigations à dose progressive, en commençant par 200 cc de sérum tiède qu’on augmente de 100 cc tous les jours jusqu’à atteindre 1000 cc. Puis le patient reste assis aux toilettes, pendant une demi- heure, jusqu’à vidange complète du colon. Ces irrigations se font à un rythme d’une irrigation toutes les 48 heures. Au cours de son hospitalisation, le malade est pris en charge par une infirmière stomathérapeute et apprend à réaliser lui-même les irrigations. Un régime riche en féculents et, relativement pauvre en fibres alimentaires et fruits, était indiqué chez tous les patients. L’utilisation de ralentisseurs du transit a été préconisée chez les malades présentant des selles liquides La qualité de vie a été évaluée à l’aide de la classification de Kirwan, qui évalue le degré de propreté par le patient lui même.

Résultats

On a noté un allongement de la durée moyenne de l’intervention de 30 mn par rapport à l’AAP avec CIG (210 versus 180 mn)

Les suites opératoires étaient marquées par un décès par une embolie pulmonaire massive. Quatre malades (6,5%) ont présenté une complication spécifique de la CPPC ayant nécessité une conversion en une CIG. Il s’agissait d’une rétraction de la CPPC dans deux cas, une nécrose de l’extrêmité colique dans un cas (à J15 post op chez un malade âgé, hypertendu et diabé- tique) et d’une perforation iatrogène, par la sonde d’irrigation, dans un cas. Une suppuration périnéale, à l’origine d’une désunion de la colostomie, est apparue chez 10 patients (16,5%) ayant nécessité une suture secondaire périnéale avec réamarrage de la colostomie. Le manchon est resté perceptible au toucher stomial, en postopératoire tardif, chez 45 patients (82%). La continence, évaluée selon la classification de Kirwan, est rapportée dans le tableau 1.

Au cours du suivie, quatre patients (7,3%) ont présenté un prolapsus muqueux de la CPPC, dont un ayant nécessité une réfection de la colostomie, chez les autres patients le prolapsus était minime non gênant et, de ce fait, a été respecté. Une récidive locale pelvienne et/ou périnéale a été détectée chez 9 malades (16,4%). Elle était non résécable dans tous les cas.

Discussion

La CPPC est une technique qui permet de préserver l’intégrité corporelle chez les patients proposés pour une AAP, avec des résultats fonctionnels satisfaisants. Cette technique est utilisée de façon courante par plusieurs équipes spécialisées dans la chirurgie rectale. Beaucoup de variantes techniques ont vu le jour avec des résultats équivalents. Le choix de la technique reste une question d’école et d’habitudes. Dans notre expérience, plusieurs patients étaient spontanément demandeurs de CPPC. Le choix de réaliser une CPPC ne doit en aucun cas influer sur le geste carcinologique. La majorité des auteurs l’utilisent pour les adénocarcinomes du bas rectum en l’absence de facteurs favorisants de récidive. Certains auteurs, tels que Lasser (3) et Reza (4), l’ont utilisé chez des malades métastatiques, ou porteurs d’autres types histologiques. Cette technique prolonge le temps opératoire mais ceci peut être évité par un travail en double équipe : une équipe prépare le manchon tandis qu’une autre vérifie l’hémostase et décroche l’angle colique gauche. Les complications spécifiques de la CPPC sont différentes de celles de la CIG. En effet, elles sont dominées par les suppurations périnéales, les désunions et les perforations. Ces complications entraînent une conversion en une CIG dans 5 à 28% des cas. Les résultats fonctionnels de la CPPC diffèrent selon les auteurs. On remarque qu’il n’existe pas de relation entre la satisfaction des patients et la classification de KIRWAN. En effet, certains malades acceptent mieux des fuites occasionnelles, de gaz et/ou de matières, que la CIG. Pour Elias et Lasser (5,6), le degré de continence est proportionnel au degré de serrage du néo-sphincter. Dans une étude expérimentale (7), utilisant plusieurs méthodes de plastie musculaire, la continence a été toujours proportionnelle au degré de manchonnage et de serrage du greffon, ainsi que le degré de pression à l’intérieur du transplant. Cette pression a été étudiée d’une manière comparative, au repos et après manipulation mécanique du néo-sphincter, révélant que la pression basale au repos a été de 30 mm Hg à la fin du premier mois en postopératoire. Elle a été de 29,7 mm Hg dans le second mois. Elle peut atteindre 42 mm Hg, en particulier lors d’hyperpression d’amont provoquée par les irrigations coliques. Ces données manométriques sont confirmées par Chicotasso (2) qui montre une pression moyenne de 39 cm d’eau chez dix patients, un an après la CPPC. Plusieurs techniques de reconstruction sphinctérienne ont pu être réalisées notamment avec un muscle strié, en pratique le muscle gracilis ou droit interne (8). Les résultats de cette opération sont généralement décevants. Quand on compare la CPPC aux autres techniques de reconstructions sphinctériennes aprèsAAP, il apparaît que la CPPC est de réalisation plus simple, allonge peu ou pas le temps opératoire, ne nécessite pas l’implantation de matériel synthétique, et les résultats fonctionnels sont comparables voire plus constants. (9-11). Dans la littérature, l’évolution carcinologique des patients ayant eu une CPPC ne diffère pas de celle des autres malades opérés pour cancer du rectum. La CPPC a été indiquée de façon unanime à travers les séries, indépendamment du type histologique, chez des patients à âge physiologique et observance acceptables, dans une intention curative et chez des sujets demandeurs et coopérants. Elle reste formellement contre-indiquée en cas de tumeur localement évoluée, pour des impératifs carcinologiques. Elle présente outre l’avantage incontestable de préserver l’intégrité du schéma corporel, un double intérêt. D’une part économique, vu que les trousses d’irrigation coutent moins cher que l’assortiment des sacs de colostomie ;

D’autre part carcinologique, offrant la possibilité d’explorer directement le pelvis par le toucher stomial. Dans notre contexte maghrébin arabo-musulman, elle présente un autre atout non-négligeable pour nos patients, qui font la prière, et qui tolère mieux la CPPC que la colostomie iliaque gauche (11)

Conclusion

La CPPC selon la technique de Schmidt est fiable, et représente une bonne alternative à la colostomie iliaque gauche, chez les patients ayant eu une amputation abdomino-pelvienne. Ceci est vrai à condition de respecter scrupuleusement ses indications et au prix d’une technique rigoureuse.

Références

1. Schmidt E et al. The continent colostomy. World J Surg 1982; 6: 805-9. 2. Chiotasso P et al. Colostomie périnéale continente. Résumé du 91e congrès de l’Association française de chirurgie, Paris 1989 ; A5-61. 3. Lasser Ph et al. Colostomie périnéale pseudo continente : Résultats et techniques. J Chir 1997 ; 134:174-9

4. Reza GA et al. Continent perineal colostomy after abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 1999 ; 42:626-31 5. Elias D, Lasser P, Leroux A, Rougier P, Comandella MG, Decaro M. Colostomies périnéales pseudocontinentes après amputation rectale pour cancer, Gastroenterol Clin Biol 1993 ; 17:181-6 6. Lasser P, Dube P, Guillot JM, Elias D. Pseudocontinent perineal colostomy following abdominoperineal resection : technique and findings in 49 patients. EJSO 2001 ; 27: 49-53. 7. Kostov D, Temelkov T, Kiriazov E, Ivanov K, Ignatov V, Kobakov G. Pseudocontinent colostomy - comparative experimental study, Khirurgiia 2000; 56 : 71-4. 8. Cavina E et al. Outcome of restorative graciloplasty with simultaneous excision of the anus and rectum for cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39:182-90 9. Berrada S, Khaiz D, Alloubi I. Colostomie périnéale pseudo continente. Ann Chir 2005; 130 : 15-20 10. Renner K et al. Quality of life after surgery for rectal cancer. Dis Colon Rectum 1999;9:1160-67 11. Pocard M et al. Functional results and quality of life for patients with very low rectal cancer undergoing coloanal anastomosis or perineal colostomy with colonic muscular graft. EJSO 2007; 33: 459-62.