Intervention de Hartmann : facteurs prédictifs de morbi-mortalité et de non rétablissement de la continuité digestive

Hazem BEN AMEUR |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

Objectif : L’intervention de Hartmann est souvent critiquée pour sa lourde morbidité et pour un taux assez élevé de stomie définitive. Le but de notre étude est d’évaluer la morbi-mortalité et le taux de non rétablissement secondaire de la continuité digestive et d’en dégager les facteurs prédictifs. Patients et méthodes : Étude rétrospective menée chez 47 patients opérés entre janvier 1998 et décembre 2008. Toutes les données relatives aux patients, à l’intervention initiale, à l’examen anatomopathologique de la pièce de résection et au rétablissement de la continuité digestive rétablissement de la continuité digestive ont été incluses dans le logiciel SPSS 15.0 pour étude statistique. Résultats : L’intervention de Hartmann a été réalisée pour un cancer colique dans 40 cas (85%). La morbidité de l’intervention initiale était de 43%. L’âge > 75 ans en était prédictif. La mortalité était de 19%. L’âge > 75 ans et un score ASA ≥ 3 en étaient corrélés. Trente et un pourcent des patients n’ont pas eu de rétablissement de la continuité digestive. Le sexe masculin et le caractère électif de l’intervention initiale en étaient pourvoyeurs. La morbidité du 2ème temps opératoire était de 15,4%. Aucun facteur n’en a été prédictif. La mortalité était nulle. Conclusion : La morbi-mortalité de l’intervention de Hartmann reste élevée. Elle est souvent imputable au terrain du patient. Le rétablissement de la continuité digestive est pratiqué dans moins de 75% des cas avec des suites souvent simples. Ce sont les patients à risque qui en seront privés. La résection première avec anastomose immédiate pourrait constituer une alternative intéressante à l’intervention de Hartmann.

Mots Clés

Hartmann morbidité mortalité colostomie cancer diverticulite

Introduction :

L’intervention de Hartmann consiste en une sigmoïdectomie sans rétablissement de la continuité digestive avec fermeture du moignon rectal et colostomie terminale iliaque gauche. Elle a été élaborée par Henry Hartmann en 1923 afin de pallier à la lourde morbidité liée aux anastomoses colorectales. Elle est souvent critiquée pour sa lourde morbidité et pour un taux assez élevé de stomie définitive. Le but de notre étude est d’évaluer la morbi-mortalité et le taux de non rétablissement secondaire de la continuité digestive et d’en dégager les facteurs prédictifs

Article

Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective menée chez 47 patients opérés entre janvier 1998 et décembre 2008 au Service de chirurgie générale et digestive du CHU Habib Bourguiba de Sfax, Tunisie. Les donnés recueillies étaient celles relatives aux patients (âge, sexe, antécédents), à l’intervention initiale (heure de la chirurgie, indication, morbidité, mortalité), à l’examen anatomopathologique de la pièce de résection, au rétablissement de la continuité digestive (délai, morbidité, mortalité). L’étude statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 15.0. Pour les variables qualitatives, le test Khi-2 était utilisé ; en cas d’effectif < 5, on avait recours au test exact de Fischer. Pour les variables quantitatives, le test de Student était utilisé. Le seuil de significativité statistique est fixé à p < 0,05.

Résultats

L’âge moyen était de 63 ans (extrêmes : 19 - 91 ans). Il y avait autant d’hommes que de femmes (23 patients et 24 patientes). Le score ASA (American Society of Anesthesiologists) était de 1 dans 33 cas (70%), de 2 dans 12 cas (25%) et de 3 dans 2 cas (4,5%). Le motif de consultation était dominé par l’occlusion intestinale aigue (36 cas, soit 76,6%). Ailleurs, les patients étaient admis pour un syndrome péritonéal dans 3 cas (6,4%), des mélénas dans 2 cas (4,2%), une masse abdominale dans 2 cas (4,2%) et pour des douleurs abdominales isolées dans 4 cas (8,6%). Vingt neuf patients ont été opérés en urgence (62%). L’indication était une occlusion persistante ou associée à des signes de gravité dans 23 cas (79%), un volvulus du colon pelvien dans 3 cas (10.5%) et un syndrome péritonéal franc dans 3 cas (10.5%). Celui-ci était secondaire, respectivement, à une diverticulite sigmoïdienne, à une tumeur du sigmoïde et à une perforation iatrogène au cours d’une coloscopie. Dix-huit patients ont été opé- rés à froid, tous pour une tumeur du sigmoïde (38%) ; douze d’entre eux étaient admis initialement pour une occlusion qui s’est résolue sous traitement médical. A la suite de ce premier temps opératoire, neuf patients étaient décédés, dont 89% d’une cause médicale, soit une mortalité de 19%. La morbidité était de 43%, représentée par des complications médicales dans 75% des cas et des complications chirurgicales dans 25% des cas (tableau 1).

Parmi les facteurs étudiés, l’âge > 75 ans et un score ASA ≥ 3 étaient corrélés à une mortalité plus importante. Seul l’âge > 75 ans était associé à une morbidité plus élevée (p = 0,03) (tableau 2). L’examen anatomopathologique de la pièce de résection avait conclu à un adénocarcinome colique dans 40 cas (85%), à une diverticulose sigmoïdienne dans 4 cas (8,5%), y compris la perforation iatrogène, et à une ischémie du colon pelvien dans les 3 cas de volvulus (6,5%). Parmi les 38 survivants, 26 patients (69%) ont eu un rétablissement de la continuité digestive après un délai moyen de 5 mois (extrêmes : 3 - 11 mois). Les 12 autres patients n’ont pas eu de rétablissement de la continuité digestive en raison de 5 fois les patients étaient perdus de vue, 4 fois d’une résection initiale palliative, 2 fois d’une récidive tumorale ou une fois un âge avancé (87 ans). Deux facteurs étaient étroitement liés statistiquement à l’absence de rétablissement de la continuité digestive à savoir le sexe masculin et le fait que l’intervention initiale était effectuée à froid (tableau 2). La morbidité de ce 2ème temps opératoire était de 15,4%. Elle était faite de complications médicales (2 cas d’infections broncho-pulmonaires, un cas de septicémie et un cas de phlébite). Aucun facteur n’était prédictif de morbidité après rétablissement de la continuité digestive (tableau 3). La mortalité était nulle.

Discussion L’intervention de Hartmann est réalisée en urgence dans 58 à 100% des cas (1-13) (tableau 4). Dans notre série, 62% des patients ont été opérés en urgence. Les indications sont dominées par la diverticulite compliquée de péritonite (Hinchey III - IV) dans les pays occidentaux (2-5) et par les cancers du sigmoïde ou du rectum, souvent compliqués d’occlusion ou de perforation dans les pays du tiers monde (8), comme c’était le cas dans notre série (85%). La morbidité varie de 9 à 65% (tableau 4). Elle était de l’ordre de 43% dans notre série. Il s’agit essentiellement de complications médicales ou pariétales (1-12). Les complications liées à la colostomie sont rares (1 à 9%) (7,9,12). C’était également le cas pour nos patients (6,4%). Les facteurs prédictifs de morbidité ont été étudiés par 4 études rétrospectives dont une multicentrique, pour des patients opérés en urgence (7,9,10,12). Dans 3 études, la principale indication était une diverticulite compliquée de péritonite (Hinchey III, IV) (7,9,12). Trois facteurs ont été retrouvés comme prédictifs de morbidité après analyse multivariée : score ASA ≥ 3 (7,9), la cardiopathie ischémique (9) et le tabac (12). Dans la 4ème étude, la principale indication était un cancer compliqué d’occlusion ou de perforation (10). Après analyse multivariée, l’hypertension artérielle (HTA) et la cardiopathie étaient les seuls facteurs prédictifs de morbidité. Dans notre série, le seul facteur retrouvé était l’âge > 75 ans. Un score ASA ≥ 3 augmentait la morbidité mais de façon non significative (100% vs 40%, p = 0,176) en raison du faible effectif de patients ayant un tel score (2 patients).

La mortalité oscille entre 8 et 23% (tableau 4). Elle est souvent imputable à un choc septique ou à la décompensation de tares (1-12). Nos résultats sont tout à fait concordants avec ces données avec une mortalité de 19% dont près de 90% était secondaire à une cause médicale. Quant aux facteurs prédictifs, il se dégage, à partir des 2 études faites essentiellement pour une pathologie diverticulaire (7,9), qu’ils sont représentés par l’âge > 75 ans, la présence de co-morbidité, un score ASA ≥ 3 (7), les antécédents de BPCO et la survenue d’infection broncho-pulmonaire post-opératoire (9). Pour l’étude faite pour une pathologie néoplasique, seuls l’âge > 75 ans et la présence de co-morbidité étaient statistiquement liés à un risque accru de décès post-opératoire (10). Dans notre série, l’âge > 75 ans et un score ASA ≥ 3 étaient également prédictifs de mortalité. L’étiologie néoplasique était associé à un risque plus élevé de mortalité (22,5% vs 0) mais la différence n’était pas statistiquement significative (p = 0,32) vu le faible effectif de patients opérés pour une pathologie bénigne (7 patients). Ainsi, la morbi-mortalité au décours de l’intervention de Hartmann reste élevée. Elle est liée essentiellement au terrain du patient plus qu’à l’intervention elle-même. Le rétablissement de la continuité digestive est réalisé dans 21 à 77% des cas, après avec un délai moyen de 5 à 13 mois (tableau 4). Nos résultats étaient aussi dans cette fourchette, a savoir le rétablissement du circuit digestif dans 69% des cas avec un délai moyen de 5 mois. Les causes du non rétablissement de la continuité digestive étaient, comme c’était le cas dans notre série, le terrain (3), une résection palliative (14), une récidive tumorale (3,11), mais aussi une incontinence anale et le refus du patient (3,7). Certains facteurs ont été identifiés dans la littérature comme prédictifs de non rétablissement de la continuité digestive, à savoir l’âge avancé supérieur à 65 ans (8,9) ou à 75 ans (7,10,13), un score ASA ≥ 3 (7-9,12,13), l’étiologie cancéreuse (8), des co-morbidités pulmonaires, la transfusion préopératoire, la perforation et l’usage d’anticoagulants (13). Dans notre série, c’était plutôt le sexe masculin et le fait que l’intervention initiale ait été faite à froid qui étaient prédictifs de non rétablissement de la continuité digestive. Ceci est tout à fait logique puisque la décision de ne pas rétablir d’emblée en cas de chirurgie réglée est souvent liée au terrain du patient ou à une tumeur localement avancée ou métastatique et la colostomie sera définitive. Le score ASA n’a pu être étudié dans notre série dans la mesure où les patients qui ont survécu au 1er temps opératoire avaient tous un score < 3. La morbidité s’échelonne entre 0 et 60% selon les séries, avec un taux de fistule anastomotique de 0 à 12% (3,5,7,8,10,11,15-21) (tableau 5). Dans notre série, cette morbidité était de 15%, aucune déhiscence anastomotique n’a été notée. Les facteurs prédictifs de la survenue de complications après rétablissement de la continuité digestive étaient, dans la littérature, un score ASA ≥ 3 (19), l’hypo-albuminémie (21), le tabac et un délai de rétablissement de la continuité digestive supérieur à 9 mois, probablement du fait de la rétraction du moignon rectal rendant l’anastomose plus difficile (12). Un délai inférieur à 15 semaines augmenterait les difficultés opératoires avec des adhérences plus denses et des plaies accidentelles du grêle plus fréquentes mais n’affecte pas la morbidité (20,22). Dans notre série, la recherche de tels facteurs était infructueuse. La mortalité était nulle dans la majorité des articles consultés rejoignant ainsi nos résultats (tableau 5).

Ainsi, le rétablissement de la continuité digestive n’est réalisé qu’une à trois fois sur quatre. Le rétablissement de la continuité digestive est souvent lié au terrain ou à l’évolution de la maladie cancéreuse. Cependant, ce 2ème temps se passe généralement sans trop de complications avec un taux faible de fistule anastomotique et une mortalité quasi-nulle. Les 2 principales limites de notre étude sont sa nature rétrospective et son effectif relativement réduit. Cependant, la plupart des facteurs identifiés ont été retrouvés dans la littérature. Au cours de la dernière décennie, le rétablissement de la continuité digestive par voie laparoscopique a été proposé par certains auteurs. Une méta-analyse récente a compilé 450 patients émanant de 8 études comparant les résultats des voies classique et coelioscopique (23). Cette dernière diminue de façon significative le taux de morbidité, les pertes sanguines et la durée du séjour hospitalier. Le taux de fistule anastomotique est similaire. La voie laparoscopique est, certes, de faisabilité établie mais ces résultats doivent être confirmés par des essais prospectifs randomisés. Compte tenu de ses inconvénients, des alternatives à l’intervention de Hartmann ont été proposées. La résection première avec anastomose (RPA) a été évaluée par 2 méta-analyses ayant compilé les séries comparant ce procédé à l’intervention de Hartmann en cas de diverticulite compliquée (24,25). Il n’y avait pas de différence entre les 2 techniques concernant la morbidité et la mortalité. Cependant, ces résultats sont à prendre avec réserve à cause de la nature rétrospective des études inclues et à cause d’un biais de sélection en faveur du groupe RPA. En effet, c’étaient souvent des patients indemnes de défaillance viscérale et de co-morbidité majeure et n’ayant pas de péritonite avancée, en occurrence stercorale, qui bénéficient de la RPA. D’où la nécessité d’un essai prospectif randomisé pour pouvoir choisir entre ces 2 techniques. En outre, une stratégie totalement laparoscopique en 2 temps est en cours d’évaluation en matière de diverticulite compliquée de péritonite. Le 1er temps se résume à une toilette péritonéale associée éventuellement à une diverticulostomie, le 2ème temps consiste en une résection sigmoïdienne (26). Une méta-analyse récente regroupant 213 patients opérés pour une péritonite Hinchey III fait état de 3% de conversion et de 10% de morbidité (27). En cas de cancer compliqué d’occlusion, la mise en place de stent, une colostomie de proche amont ou une RPA peuvent remplacer l’intervention de Hartmann dans un certain nombre de cas. En cas de perforation tumorale avec une péritonite localisée ou non stercorale, une RPA peut être réalisée, si l’état du patient le permet.

Conclusion

La morbi-mortalité de l’intervention de Hartmann reste élevée. Elle est souvent imputable au terrain du patient, en particulier l’âge > 75 ans et un score ASA ≥ 3. Le rétablissement de la continuité digestive est pratiqué dans moins de 75% des cas. Ce sont les patients à risque qui en seront privés à savoir, les sujets âgés et les patients opérés initialement pour tumeur notamment de façon palliative. Néanmoins, si ce 2ème temps est réalisé, les suites sont souvent simples en particulier, si le score ASA est inférieur à 3.

 

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