Traitement chirurgical des anevrismes des artères sous-clavières : A propos de 5 cas

Karim KAOUEL |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

Les anévrismes de l’artère sous clavière sont rares, les étiologies athéromateuse et traumatique sont les plus fréquentes. L’histoire naturelle est dominée par le risque de rupture et les accidents thrombo-emboliques. Nous rapportons notre expérience à partir de cinq cas traités chirurgicalement, il s’agit de 5 hommes, avec un âge moyen de 43,8 ans, l’anévrisme était d’origine traumatique dans 3 cas, athéroscleuse dans 1cas et inflammatoire dans un cas. Nous avons réalisé une mise à plat de l’anévrisme avec restauration artérielle par un greffon prothétique dans 3 cas, par un greffon veineux dans 1cas, une mise à plat sans geste associé dans 1 cas. Nous avons déploré un décès post opératoire par coagulopathie intra-vasculaire disséminée, dans les autres cas les suites ont été simples. Tardivement nous avons déploré un décès par rupture d’un anévrisme aortique. La cure des anévrismes sous claviers est toujours indiquée, la chirurgie offre de bons résultats, les techniques endovasculaires peuvent actuellement être indiquées dans des cas bien sélectionnés.

Mots Clés

anevrisme artère sous clavière endoprothèse.

Introduction :

Les anévrismes de l’artère sous clavière (AASC) sont rares en comparaison avec les autres localisations ané- vrismales périphériques. Les étiologies athéromateuse et traumatique sont les plus fréquentes. Le syndrome du défilé thoracique, l’infection et les élastopathies sont plus rares. L’histoire naturelle est dominée par le risque de rupture et d’évènements thrombo-emboliques. Nous rapportons une étude rétrospective à propos de cinq cas d’AASC opérés dans le service de chirurgie cardio-vasculaire de l’hôpital la Rabta entre octobre 2003 et novembre 2010.

Article

Observation 1

Mr A.H., âgé de 75 ans, se présente avec une masse battante sus claviculaire droite évoluant depuis 4 ans. Il a comme antécédents un cathétérisme veineux central lors d’une adénoprostatectomie faite il ya 5 ans. L’examen clinique trouve une masse battante expansive comblant le creux sus claviculaire droit faisant 4 cm de diamètre. L’imagerie par résonnance magnétique des troncs supraaortiques a montré un faux anévrisme développé au dépend d’une collatérale de l’artère sous clavière distale droite partiellement thrombosé faisant 70 x 68 mm. (figures 1-2)

Nous avons opéré ce patient sous anesthésie générale par abord sus claviculaire droit. Nous avons réalisé une mise à plat du faux anévrisme avec ligature de la collatérale lésée. Les suites opératoires ont été simples.

Observation 2

Mr Z.H., âgé de 57 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui se présente pour une masse battante du creux sus claviculaire droit associée à une dysphonie. L’angioscanner des troncs supra-aortiques a montré un anévrisme fissuré de l’artère sous clavière droite proximale de 65 x 35 mm de diamètre et refoulant en dedans le médiastin supérieur. (figure 3)

Nous avons opéré ce patient par thoracotomie postérolatérale droite pour réaliser le contrôle d’amont. Cette voie a été associée à un abord sus et sous claviculaire pour le contrôle distal et l’abord de l’anévrisme. Nous avons réalisé une exclusion, mise à plat de l’anévrisme avec restauration artérielle par un pontage carotido-sous clavier par une prothèse de polytétrafluoroéthylene (PTFE) de 6 mm de diamètre. Les suites immédiates étaient simples. L’examen anatomo-pathologique a conclu à un anévrisme athéromateux.

Observation 3

Mr S.B., âgé de 41 ans, toxicomane, avec notion d’autoinjections répétées au niveau du creux sus claviculaire droit, consulte pour une masse battante sus claviculaire droite évoluant depuis trois mois ayant rapidement augmenté de taille depuis deux jours, associée à des signes d’ischémie subaigüe du membre supérieur homolatéral. L’examen trouve, une altération de l’état générale, une fièvre chiffrée à 39°C, des signes ischémiques au niveau du membre supérieur droit avec une paralysie de la main et une abolition de tous les pouls avec présence d’une masse battante expansive et douloureuse comblant le creux sus claviculaire droit et débordant sur l’espace sous claviculaire avec des signes cutanés inflammatoires en regard. (figure 4)

La radiographie thoracique standard montre une opacité sous claviculaire droite se projetant sur l’aire du champ pulmonaire supérieur droit (figure 5). L’angioscanner des troncs supra-aortiques montre un anévrisme du segment moyen de l’artère sous clavière droite partiellement thrombosé faisant 70 x 53 mm avec thrombose de l’artère en aval avec reprise au niveau de la partie moyenne de l’artère humérale (figure 6). Nous avons retenu le diagnostic d’un faux anévrisme sous clavier infecté et mis le patient sous antibiotiques. Nous avons posé l’indication d’une cure chirurgicale en urgence.

 

Nous avons abordé l’anévrisme par sternotomie médiane prolongée par un abord sus et sous claviculaire. L’exploration chirurgicale met en évidence un faux anévrisme sous clavier rompu dans le thorax et contenu par la plèvre pariétal. Nous avons réalisé après clampage d’amont et d’aval, une mise à plat du faux anévrisme avec évacuation d’un important hématome puis une ligature d’amont et d’aval de l’artère sous clavière. Vu l’aggravation immédiate des signes ischémiques au niveau du membre supérieure, nous étions contraints de réaliser un pontage prothétique entre le tronc artériel brachiocéphalique et l’artère humérale (la veine saphène interne a été jugé inutilisable) (figure 7). Les suites opératoires ont été marquées par l’installation d’une coagulopathie intra vasculaire disséminée (CIVD) incontrôlable ayant entrainé rapidement le décès du patient

Observation 4

Mr Z.J., âgé de 20 ans, victime d’un accident de la voie publique ayant occasionné un traumatisme crânien bénin, un traumatisme thoracique avec fracture de l’omoplate, une fracture déplacée de la clavicule droite et une paralysie du membre supérieur droit secondaire à une atteinte du plexus brachial. Une semaine après le traumatisme, apparition d’une masse battante au niveau du creux sus claviculaire droit avec à l’angioscanner, un faux anévrisme distal de l’artère sous clavière droite faisant 68 x 56 mm (figure 8).

Nous avons initialement tenté le traitement endovasculaire mais vu l’impossibilité de cathétériser l’artère sous clavière au niveau de la zone de rupture, nous nous sommes convertis à une chirurgie conventionnelle. Nous avons réalisé une sternotomie médiane verticale associé à un abord sus claviculaire, l’exploration chirurgicale trouve une rupture complète de l’artère sous clavière, le traitement a consisté en une mise à plat du faux anévrisme associée a une revascularisation du membre supérieur par interposition d’un greffon veineux autologue (veine saphène interne inversée) (figure 9). Les suites opératoires ont été simples.

Observation 5

Mr M.A., âgé de 26 ans, suivi en médecine interne pour une maladie de Takayashu avec hypertension artérielle. Admis pour un anévrisme sous clavier bilatéral découvert lors du bilan angiographique de sa maladie. L’artériographie, a montré un anévrisme de l’artère sous clavière droite dans son segment distale mesurant 3 x 3 cm, un anévrisme de l’artère sous clavière gauche mesurant 1 x 2 cm, une dilatation anévrismale des aortes thoracique descendante et abdominale et une sténose serrée de l’artère rénale gauche. L’indication opératoire a été posée pour une cure première de l’anévrisme sous clavier droit, nous avons réalisé un abord combiné sus et sous claviculaire, le traitement a consisté en une résection du sac anévrismal avec interposition d’un tube en PTFE de 8 mm de diamètre. Les suites opératoires immédiates ont été simples. Au cours de la même hospitalisation nous avons réalisé une angioplastie de l’artère rénale gauche qui a permis une amélioration nette de son hypertension artérielle. Trois ans plus tard le patient est décédé dans les suites opératoires d’une rupture de son anévrisme thoracique. Le resumé synthétique des observations est rapporté dans le tableau 1

Discussion

Les AASC sont rares, ils représentent 1% de l’ensemble de tous les anévrismes artériels périphériques (1). En 1864, Smyth a réalisé la première cure avec succès d’un AASC par simple ligature (2), la première cure restauratrice a été effectuée par Bahnson en 1953 (3). Les étiologies sont variées et dominées par L’athérosclérose et le syndrome du défilé thoraco-brachial retrouvées chacune avec une fréquence de 38% (4) . Cependant cette dominance est actuellement entrain de régresser au profit des causes traumatiques et iatrogènes, ces dernières autrefois peu fréquentes, sont retrouvées respectivement dans 37% et 10% des cas publiés après 1980 (tableau 2).

anévrismes sont secondaires à une collagénose (15%) ; une coarctation de l’aorte (3%) ou sont d’origine congénitale (2%) et peuvent dans de rares cas survenir sur une artère sous clavière droite retro-œsophagienne (4). Les complications très variées, rendent compte du polymorphisme clinique desAASC (tableau 3). Ces anévrismes sont dans 16% des cas asymptomatiques, ou découvert fortuitement par la palpation d’une tuméfaction sus claviculaire. La découverte fortuite par la radiographie thoracique standard est de plus en plusfréquente (4). Dans notre série l’anévrisme était asymptomatique chez 3 patients et responsables de symptômes chez 2 patients (dysphonie dans 1 cas et de signes ischémiques du membre supérieur associés à une rupture anévrismale dans 1 cas)

L’étiologie infectieuse représentait une cause fréquente des AASC dans les premières publications ou elle était retrouvée avec une fréquence de 16%. Actuellement, elle n’est rencontrée que dans 5% des cas (4). Dans la maladie de Takayasu (observation 5) l’atteinte sous clavière est presque aussi fréquente que l’atteinte aortique. Il s’agit principalement de lésions occlusives (5). Les lésions anévrismales sont exceptionnellement rapportées dans la littérature, à notre connaissance quatre cas seulement ont été publiés (6-9). Plus rarement ces Les complications thromboemboliques semblent être plus fréquentes lorsque l’anévrisme intéresse la partie distale de l’artère sous clavière (4,10-12). L’anatomie et la dynamique de la région costo-claviculaire expliquent la compression de l’anévrisme lors des mouvements du bras pouvant mobiliser un éventuel thrombus mural (13). Cependant, elles sont rencontrées aussi dans les anévrismes proximaux avec une fréquence non négligeable, de 9% (4). Les embolies peuvent être distale, à l’origine de troubles trophiques, ou proximale source d’ischémie aigue (14-17). Des cas d’accidents ischémiques dans le territoire vertébro-basilaire ont été rapportés (18,19) voir même dans le territoire carotidien par embolie rétrograde (20). La thrombose aigue spontanée (observation 3) est très rarement rapportée (18). Il ne semble pas exister un lien entre la taille de l’anévrisme et le risque de survenue de ses complications (4). Dans notre série nous avons rapporté un cas de rupture qui a intéressé un anévrisme de la partie moyenne de l’artère sous clavière (observation 3). Dans la littérature, cette complication, fatale dans 18% des cas, est plus fréquemment rapportée dans les formes proximales et moyenne (4). Elle peut être intra-mediastinale, intra pleurale responsable d’hémothorax parfois bilatéral, rarement massif. Exceptionnellement elle peut se produire dans l’œsophage (21) ou dans la trachée et est alors de pronostic très réservé. La compression des structures de voisinage par l’anévrisme entraine des symptômes variables selon la topographie de l’anévrisme. Les signes en rapport avec une compression du plexus brachiale sont les plus fréquemment rapportés dans la littérature (4). La recherche d’autres localisations anévrysmales doit être systématique. L’association à d’autres localisations anévrysmes est retrouvée chez 30% des patients, (22) celle-ci est rencontrée plus fréquemment dans les anévrysmes athéromateux (23) et dans les anévrismes inflammatoires (24,25). Le diagnostic est surtout clinique. L’échographie-doppler est l’examen le plus utile pour confirmer le diagnostic. L’angio-IRM et surtout la tomodensitométrie, sont indispensables dans le bilan pré-opératoire, afin d’évaluer les réseaux artériels d’amont et d’aval, le réseau de suppléance vertébrale controlatérale en cas d’atteinte ipsilatéral de l’artère vertébral (26) et les rapports de l’anévrisme avec les structures avoisinantes. Ces examens permettent en outre de prédire la faisabilité d’un éventuel traitement endovasculaire. Compte tenu des risques évolutifs de ces anévrismes, nous adhérons à la cure systématique même dans les formes asymptomatiques et quelques soit la taille de l’anévrisme. Cependant, il est important de tenir compte de certains facteurs avant de poser l’indication opératoire et notamment les antécédents de chirurgie cervicale ou thoracique et des co-morbidités associées. La cure chirurgicale a été longtemps la seule modalité thérapeutique de ces anévrismes. La voie d’abord  dépend principalement du siège de l’anévrisme. Le contrôle d’amont est celui qui pose le plus de problèmes, le contrôle d’aval est souvent simple réalisé au niveau de l’artère sous clavière distale voire l’artère axillaire abordée dans le sillon delto-pectoral. Nous réservons la voie cervicale isolée aux formes distales (observation 5). Dans l’observation 4, malgré qu’il s’agissait d’un anévrisme distal, nous avons réalisé en association à l’abord cervical une sternotomie. L’importance des remaniements secondaires au traumatisme initial a rendu impossible la libération de l’axe artériel en vue du contrôle d’amont, ce qui nous a poussé a réaliser la sternotomie pour pouvoir effectuer un contrôle en zone saine. Dans la littérature la voie cervicale isolée est très peu utilisée (27). Dans les formes proximales ou moyennes avec extension proximales, nous préférons comme certains auteurs (28,29) réaliser un abord combiné ; cervical et thoracique. Ce dernier est effectué par sternotomie pour les anévrismes de l’artère sous clavière droite (observation 3) et par thoracotomie antérieure pour les anévrismes de l’artère sous clavière gauche. Dans l’observation 2, nous avons réalisé une thoracotomie pour traiter un anévrisme proximal à droite. Il s’agissait de notre premier cas, et vu les difficultés rencontrées pour le contrôle proximal, nous avons opté dans les cas suivants pour la sternotomie qui permet une meilleure exposition et un meilleur contrôle. Certains auteurs préfèrent à l’extension par sternotomie une cleidectomie interne, qui améliore l’exposition proximale, mais aussi distale (30) L’exclusion anévrysmale par double ligature d’amont et d’aval a été rapporté dans la littérature (2), nous réservons cette technique à quelques formes d’anévrismes sous claviers en particulier aux formes infectieuses lorsque nous ne disposons pas de greffon autologue. La revascularisation est discutée en fonction de la tolérance clinique (observation 3). Dans la littérature, cette attitude est recommandée lorsque la lésion survient chez un toxicomane (31). Une ischémie chronique du membre, compliquant cette technique se voit dans 25% des cas (10), elle est souvent bien tolérée et ne pousse pas à une intervention chirurgicale. Nous réalisons chaque fois que possible les techniques restauratrices, la résection ou mis à plat avec revascularisation par interposition d’un greffon autologue ou prothétique ou par pontage carotido-sous-clavier ou carotido-axillaire sont actuellement les techniques la plus utilisées (4). Le greffon veineux est préféré au greffon prothétique dans les formes distales. Dans les formes proximales, les prothèses sont plus fréquemment utilisées comme matériau de pontage. L’utilisation d’une autogreffe artérielle, par prélèvement de l’artère fémorale superficielle, remplacée par une greffe veineuse a été rapportée dans la littérature. Cette attitude semble être particulièrement indiquée chez le sujet jeune porteur de lésion dysplasique chez qui le greffon veineux est susceptible d’évolutivité anévrismale (32). La résection suture directe n’est envisageable qu’en cas de lésion limitée à fin d’éviter une dissection étendue de l’axe artériel et le sacrifice de collatérales importantes (15). Dans les formes proximales sans extension cervicale, la transposition de l’artère sous clavière dans la carotide commune est une technique de revascularisation privilé- giée par certains auteurs. Elle a l’avantage d’éviter les écueils évolutifs d’un pontage surtout chez les sujets jeunes (34,35). Un pontage extra-anatomique, inter-axillaire, fémoro ou ilio-axillaire a pu être proposé (35). Les résultats de la chirurgie sont satisfaisants, la mortalité globale est de 5% (4). Elle est plus élevée dans les formes opérées en urgence que dans la chirurgie élective avec des taux respectivement de 3% et de 18% (4). Dans notre série nous avons déploré un seul décès précoce suite à une coagulopathie intravasculaire disséminée. Dans la littérature, cette complication n’a été rapportée qu’une seule fois (4). Les complications post opératoires surviennent dans 26% des cas (4). Le type et l’incidence des différentes complications sont résumés dans le tableau 4.

Dans notre série, nous avons rapporté une thrombose d’un pontage prothétique carotido-axillaire ; observée à 3 mois de l’intervention. Dans les séries publiées, des taux de perméabilité de 100% à 9 ans ont été rapportés (10). Dans une revue de la littérature des cas suivis à 3 ans, Matthew et al. (36) rapportent un taux de perméabilité de 73%. Le site de l’anastomose distale semble être le facteur déterminant de la longévité des pontages avec un taux de perméabilité de 83% à 2 ans lorsque l’anastomose est réalisée en amont de l’artère humérale et seulement de 53% lorsque celle-ci est faite sur une artère de l’avant bras. La première cure endovasculaire d’AASC a été effectuée au milieu des années 1990, depuis 63 cas ont été jusqu’en 2010 (4). Ces techniques endovasculaires, auxquelles se sont jointes ces dernières années les techniques hybrides constituent lorsque les conditions de faisabilité, anatomiques en particulier, sont favorables une bonne alternative au traitement chirurgical en permettant d’éviter certaines complications et particulièrement les complications systémiques cardiaques et pulmonaires (4). L’embolisation par coils peut être utilisée seule pour traiter un anévrisme sacciforme à collet étroit, ou au cours d’une cure par endoprothèse couverte pour entrainer la thrombose d’une poche anévrismale circulante, alimentée par des collatérales restées perméables. L’exclusion par endoprothèse couverte est actuellement la technique la plus utilisée. Les procédures hybrides sont surtout rapportée pour le traitement des anévrismes proximaux de l’artère sousclavière droite sans collet proximal par la mise en place d’une endoprothèse couverte dans le tronc artériel brachio-céphalique permettant l’exclusion proximale de l’anévrisme et l’exclusion distale est réalisée par voie cervicale, ensuite la restauration artérielle est assurée par un pontage carotido-axillaire (37). (figure10) Le taux élevé de sténoses ou de thromboses, précoces ou tardives, peut être expliqué par l’extrême mobilité et la plicature de l’artère sous-clavière lors des mouvements de l’épaule (38-40). Avec l’amélioration continue de la qualité des endoprothèses, le taux de ces complications a nettement diminué dans les séries récemment publiées. Toutefois une évaluation à plus long terme de ces procédures est nécessaire afin de mieux préciser leur place exacte dans la prise en charge de cette affection. Actuellement, les anévrismes post traumatiques et iatrogènes semblent être les indications les plus favorables.

En conclusion, les anévrismes sous clavier sont rares les manifestations cliniques sont très variées, la cure systé- matique prévient les risques évolutifs dont la fréquence n’est pas négligeable, la chirurgie offre de bons résultats. Le traitement endovasculaire constitue une bonne alternative, mais une évaluation sur le long terme reste nécessaire.

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