Anevrysme de l’artère rénale hilaire : A propos d’un cas

Faker GHEDIRA |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

L’anévrysme de l’artère rénale est une pathologie rare. L’étiologie peut être congénitale ou acquise. La découverte peut être fortuite ou à l’occasion de signes cliniques tels que l’hypertension mal contrôlée, l’hématurie, la douleur du flanc ou à l’occasion de complications essentiellement la rupture qui est grave. Le diagnostic est radiologique révélé par des signes directs ou indirects. L’examen clef est l’angioscanner. Le traitement est indiqué en fonction de la taille, de la symptomatologie et la possibilité de grossesse. Le traitement de choix est chirurgical. On rapporte le cas d’un anévrysme de l’artère rénale hilaire faisant 18 mm de diamètre.

Mots Clés

anévrysme anévrysme de l’artère rénale rupture

Introduction :

L’anévrysme de l’artère rénale (AAR) est une entité rare intéressant 0.03 à 1% de la population générale. Le diagnostic est essentiellement radiologique. La prise en charge thérapeutique n’est pas encore codifiée. Le but de ce travail est de faire une revue de la littérature quant aux diagnostic et la prise en charge thérapeutique des AAR.

Article

On rapporte le cas d’une patiente âgée de 42 ans, non hypertendue, non diabétique, aux antécédents de lithiase rénale traitée par lithotritie extra corporelle, qui consulte pour des lombalgies. Une urographie intra veineuse (UIV) a montré : sur la radiographie d’AUSP, des calcifications sur la projection de l’artère rénale (figure 1); après injection, une compression pyélique droite par une formation partielle calcifié (figure 2).

Discussion

L’AAR est une pathologie exceptionnelle, dont l’histoire naturelle n’est pas encore connue. Les étiologies de l’AAR sont acquises ou congénitales. L’origine congénitale peut être associée à la polykystose rénale, la dysplasie fibreuse et la sclérose tubéreuse. Dans ces cas, les anévrysmes sont préférentiellement localisés à la bifurcation des artères rénales et sont typiquement fusiformes. L’origine acquise peut être liée à l’hypertension artérielle (HTA) ancienne non traitée, l’athérosclérose, les traumatismes, les manipulations chirurgicalesrécentes, l’angiomyolipomatose, lesinfections ou les connectivites (1). La découverte de cette maladie est souvent fortuite, sinon l’AAR peut être diagnostiqué à l’occasion d’une HTA, dans ce cas une sténose de l’artère rénale est souvent associée, ou à l’occasion d’hématurie ou de douleur du flanc. Le diagnostic est guidé par les explorations de première ligne telle que la radiographie de l’arbre urinaire sans préparation (AUSP) qui peut montrer d’éventuelles calcifications sur le trajet des artères rénales, ou l’UIV qui peut montrer une image de compression pouvant simuler une tumeur. L’échographie et surtout le doppler couleur est d’un grand apport pour le diagnostic, mais le maitre examen radiologique est l’angioscanner permettant de déterminer la taille, le siège exacte, les rapports et les complications de l’AAR. L’anévrysme au cours de son évolution peut se thromboser ou être source d’embolie distale ou de rupture comme tout anévrysme. En effet, la rupture est la principale complication décrite dans l’histoire naturelle des AAR. En réalité, si sa gravité est évidente, sa fréquence est faible. L’incidence de la rupture de l’AAR varie de 0 à 1.7% selon les séries. Plusieurs études ont rapporté que la grossesse augmente le risque de rupture (2-4). En dehors de la grossesse 10% des ruptures sont mortelles (5). On a rapporté aussi que le risque de rupture est essentiellement élevé dans l’anévrysme sacculaire non calcifié (6). Le taux de rupture évolue proportionnellement à la taille de l’anévrysme, d’où l’indication chirurgicale à partir de 20 mm. Les indications thérapeutiques étaient variables selon les équipes. Les principaux critères considérés étaient : la symptomatologie, la taille et la probabilité de grossesse.

Plusieurs équipes ont considéré que les anévrysmes de taille supérieure à 15 - 20 mm nécessitent un traitement chirurgical (5). Selon Peter K et al., les anévrysmes symptomatiques de douleurs rebelles du flanc, d’hématurie ou d’HTA résistante, surtout en cas d’association à une sténose de l’artère rénale, représentent une indication chirurgicale (5). L’AAR chez la femme en âge de procréation est aussi une indication opératoire vu le haut risque de rupture qui, une fois survenue, entraine la mort materno-fœtale dans environ 80% des cas (4). Deux attitudes thérapeutiques ont été décrites dans la littérature : le traitement endo vasculaire et le traitement chirurgical classique. Différentes techniques chirurgicales ont été décrites pour le traitement des AAR (7,8). Le principe thérapeutique est une anevrysmectomie avec revascularisation rénale. Deux techniques chirurgicales sont utilisées : la technique in vivo et la technique ex-vivo. Cette dernière est pratiquée de façon systématique par quelques équipes ou utilisée dans le cas des AAR distaux et/ou complexes. Le traitement endo vasculaire a été tenté mais de plus en plus délaissé. En effet, l’étude de Weibull H et al a montré la supériorité du traitement chirurgical classique par rapport au traitement endo-vasculaire (p = 0,05) (9). La survie à dix ans après chirurgie classique a atteint 91% selon le travail de William P et al. (10).

Conclusion L’AAR est une pathologie vasculaire rare souvent de découverte fortuite. La principale complication est la rupture, qui est rare et très grave. Les indications thérapeutiques ne sont pas encore codifiées. Le traitement de choix est chirurgical.

Références

1. Wason S, Schwaab T. Spontaneous rupture of a renal artery aneurysm presenting as gross hematuria. Reviews In Urology 2010 ; 12:4 2. Patterson WM. Maternal death due to undiagnosed left renal artery aneurysm associated with an absent right kidney. Pro Roy Soc Med 1973 ; 66:761-2 3. Saleh YZ, McLeod FN. Ruptured renal artery aneurysm in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1977 ; 84:391-3 4. Tham G, Ekelund L, Kristian T, Olin T, Bergentz S.E. Renal artery aneurysms : Natural history and prognosis. Ann. Surg. 1983 ; 197:3 5. Henke P.K, Cardneau J.D, Welling T.H, Upchurch G.R, Wakefield T.W, Jacobs LA, Proctor SB, Greenfield L.J, and Stanley JC. Renal artery aneurysms : A 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Annals of surgery. 2001 ; 234:454-63 6. Cerny JC, Chang CY, Fry WJ. Renal artery aneurysms. Arch Surg 1968 ; 96:653-63 7. Stanley JC, Rhodes EL, Gewertz BL, et al. Renal artery aneurysms. Significance of macroaneruysms exclusive of dissections and fibrodysplastic mural dilations. Arch Surg 1975 ; 110:1327-33 8. Oka TA, Kitajima K, Akiyama K, et al. Ex vivo surgery for renal artery aneurysms. Int J Urol 1996 ; 3 : 421-5 9. Henrik Weibull, David Bergqvist, Sven-Erik Bergentz, Kjell Jonsson, Lennart Hulthén, Per Manhem. Percutaneous transluminal renal angioplasty versus surgical reconstruction of atherosclerotic renal artery stenosis : A prospective randomized study. Journal of Vascular Surgery 1993 ; 18 : 841-52 10. English WP, Pearce JD, Craven TE, Wilson DB, Edwards MS, Ayerdi J, Geary RL, Dean RH, and Hansen KJ. Surgical management of renal artery aneurysms. J Vasc Surg 2004 ; 40:53-60.