La perforation intestinale en péritoine libre Une complication rare de la maladie de Crohn : A propos de 3 cas

Ibtissem BOUASKER |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

Pré-requis : Les perforations intestinales en péritoine libre constituent une complication très rare de la maladie de Crohn, leur fréquence varie de 1 à 3% et siège presque exclusivement sur le grêle. But : Nous rapportons trois observations de perforation de grêle en péritoine libre compliquant une maladie de Crohn. Il s’agissait de deux femmes et d’un homme. La maladie de crohn était connue pour 2 patients (1 cas d’atteinte iléocœcale et un cas d’atteinte iléocolique). Dans les 3 cas le tableau péritonéal était en rapport avec une perforation siégeant au niveau du grêle terminal. Il a été réalisé dans tous les cas une double stomie après une éxérèse intestinale emportant la perforation (2 résections iléales et une résection iléo-caecale) Le rétablissement de la continuité a été effectué dans un délai de 4 mois. Conclusion : Les perforations intestinales en péritoine libre constituent une complication très rare de la maladie de crohn qui peut être inaugurale ou survenir au cours de son évolution. Le pronostic à long terme est plus mauvais en raison d’un taux de récidive plus élevé que celui des malades opérés pour maladie de Crohn sténosante.

Mots Clés

Maladie de Crohn perforation grêle

Introduction :

Les complications les plus fréquentes de la maladie de Crohn sont les sténoses, les abcès et les fistules. Les perforations intestinales en péritoine libre constituent une complication très rare. Leur fréquence varie de 1 à 3% et le siège de prédilection est le grêle. Nous rapportons trois observations de perforation de grêle en péritoine libre compliquant une maladie de Crohn, dont une a été révélatrice de la maladie.

Article

Observation 1

Mr. M.H., âgé de 32 ans, était sous Salazopyrine car connu porteur d’une maladie de Crohn iléo-colique depuis deux ans. Depuis 4 mois, il était également sous corticoides pour atteinte articulaire. Sur le transit du grêle, la dernière anse était franchement pathologique (figure 1). Il a présenté, 24 heures avant son admission, des douleurs abdominales diffuses, intenses, d’installation progressive, associées à des vomissements alimentaires et à un arrêt des matières et des gaz. L’examen a trouvé un patient apyrétique, avec un abdomen légèrement distendu, symétrique, tympanique à la percussion, sensible dans son ensemble et sans défense. Le toucher rectal était indolore. La radiographie d’abdomen sans préparation a montré quelques niveaux hydro-aériques de type grêle. Il n’y avait pas de pneumopéritoine. Après une surveillance de quelques heures, devant l’apparition d’une défense abdominale, nous avons décidé d’intervenir en urgence. Nous avons découvert une péritonite généralisée faite de 1,5 litres de liquide louche avec quelques fausses membranes sur le grêle en rapport avec une perforation du grêle située à 25 cm en amont de la valvule de Bauhin. Les deux dernières anses grêles étaient franchement pathologiques, épaissies, cartonnées, sténosées avec une sclérolipomatose du méso. Une résection iléo-caecale emportant 50 cm de grêle a été réalisée suivie d’une iléostomie et d’une colostomie. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique a confirmé le diagnostic de maladie de Crohn au niveau de la perforation du grêle. Le rétablissement de la continuité a été réalisé 4 mois plus tard.

Observation 2

Mme C.C., âgée de 44 ans, était connue porteuse d’une maladie de Crohn, traitée par corticoïdes. Un transit du grêle pratiqué 2 mois avant son hospitalisation, avait montré un aspect tubulé et figé de la dernière anse iléale avec disparition des plissements muqueux (figure 2). Elle a été hospitalisée en urgence pour la survenue brutale, 24 heures auparavant, de douleurs épigastriques et de la fosse iliaque gauche avec arrêt des matières et des gaz associés à une distension abdominale. L’examen a trouvé une température à 38,5° C, un abdomen distendu, symétrique, sensible au niveau de tout l’étage sous ombilical avec un toucher rectal douloureux. La radiographie d’abdomen sans préparation a montré des niveaux hydro-aériques de type grêle. Il n’y avait pas de pneumopéritoine. L’échographie abdominale pratiquée en urgence a trouvé une dernière anse épaissie et entourée d’un épanchement intrapéritonéal. Sur le plan biologique, les globules blancs étaient à 10000/mm3 . L’évolution sous aspiration gastrique a été marquée par l’absence de rétablissement du transit, la persistance de la fièvre et surtout l’apparition d’une défense sous ombilicale faisant retenir l’indication opératoire en urgence. Il s’agissait d’une péritonite aiguë généralisée, avancée, en rapport avec une perforation du grêle sur son bord antimésentérique, longue de 1,5 cm et située à 15 cm en amont de la valvule de Bauhin. Le grêle terminal était pathologique sur 30 cm environ. Sa paroi était épaissie, il était sténosé et son méso était le siège d’une sclérolipomatose intense. Les cinq derniers centimètres du grêle juste en amont de la valvule de Bauhin étaient macroscopiquement normaux. L’exploration du reste du tube digestif a permis de découvrir une fistule grêlo-grêle à 10 cm en amont de la valvule de Bauhin qui a été déconnectée avec suture de la fistule. Le grêle terminal pathologique a été réséqué avec une double iléostomie. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé le diagnostic de maladie de Crohn. Le rétablissement de la continuité a été réalisé 4 mois plus tard.

Observation 3

Mme N.B., âgée de 47 ans, avait depuis 6 mois des épigastralgies non explorées et traitées symptomatiquement. Elle a présenté 2 jours avant son hospitalisation des douleurs abdominales diffuses à maximum épigastrique associées à un arrêt des matières et des gaz. L’examen à l’admission a trouvé une patiente fébrile à 38,2° C avec une défense abdominale généralisée et un toucher rectal douloureux. La radiographie du thorax debout a objectivé un pneumopéritoine (figure 3). La radiographie d’abdomen sans preparation a revelé des des niveaux hydro-aériques de type grêle. Le diagnostic de péritonite aiguë par perforation d’ulcère duodénal a été retenu et la patiente a été opérée en urgence. A l’intervention, il s’agissait d’une péritonite généralisée, avancée, en rapport avec une perforation du grêle à l’emporte pièce située à 25 cm en amont de la valvule de Bauhin et une deuxième perforation du grêle colmatée par l’épiploon 30 cm plus haut. Le grêle terminal était franchement pathologique sur 40 cm épargnant les 10 derniers cm. Une résection du grêle pathologique et une double iléostomie ont été réalisées. A l’ouverture de la pièce, la muqueuse iléale était le siège de vastes ulcérations en carte de géographie et d’autres petites ulcérations en coup d’ongle. L’examen anatomopathologique a conclu à une iléite ulcéreuse et perforée non spécifique. Les explorations post opératoires (colonoscopie, lavement baryté) ont objectivé une localisation colique de la maladie de Crohn avec sténoses étagées coliques. Après 4 mois, la patiente a eu une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale. Les suites opératoires étaient simples. Le diagnostic de l’atteinte colique de maladie de Crohn a été confirmé à l’examen anatomopathologique de la pièce de colectomie.

Discussion

La perforation intestinale en péritoine libre dans la maladie de Crohn est une complication rare dont la fréquence réelle est difficile à apprécier en raison de l’inclusion fréquente de cas de rupture secondaire d’abcès en péritoine libre. Sa fréquence est de l’ordre de 1 à 3% (1, 2). Pour Werbin, la fréquence est plus élevée, de l’ordre de 8,75% (3). Dans la majorité des cas, les perforations intestinales vont se constituer progressivement et sont en rapport avec des ulcérations intestinales de plus en plus profondes. Etant donné l’organisation inflammatoire autour de l’intestin, la perforation se fait donc en péritoine cloisonné, ce qui aboutit à la constitution d’abcès et de fistules. La physiopathologie de la perforation en péritoine libre est donc différente et s’explique par une constitution très rapide d’ulcérations profondes trans-pariétales, ne laissant pas le temps aux adhérences de se constituer (4). Des facteurs comme la distension ischémique de la paroi intestinale en amont d’une sténose, l’endartérite des petits vaisseaux et le traitement à base de corticoïdes (comme pour deux de nos malades) ont été incriminés dans la constitution rapide de ces ulcérations (6). Une fois sur trois, cette perforation en péritoine libre peut révéler la maladie, comme pour un de nos malades (4). La durée d’évolution avant une perforation non révélatrice est en moyenne de 3,3 ans (2). Sur le plan clinique, la symptomatologie est dominée Figure 3 : Radio de thorax montrant un pneumopéritoine par les signes péritonéaux, cependant ces signes abdominaux ne sont pas toujours très francs. Le pneumopéritoine est rarement retrouvé (5). Actuellement, Le traitement consiste en une résection intestinale suivie d’un rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé. En effet depuis les années 70, les sutures simples ont été abandonnées (1,4). La mortalité est de 0% en cas de résection avec rétablissement différé, et de 3,8% en cas de résection avec rétablissement immédiat (5). Pour nos trois malades, nous avons réalisé une résection intestinale avec un rétablissement de la continuité différé avec des suites simples. Le pronostic à long terme est plus mauvais en raison d’un taux de récidive plus élevé que celui des malades opérés pour maladie de Crohn sténosante (3).

Références

1. Katz S, Schulman N, Levin L. Free perforation in Crohn’s disease : a report of 33 cases and review of literature. Am J Gastroenterol 1986; 81: 38-43. 2. Greenstein AJ, Sachar D, Mann D, et al. Spontaneous free perforation and perforated abscess in 30 patients with Crohn’s disease. Ann Surg 1986; 205: 72-6. 3. Werbin N, Haddad R, Greenbrg R, et al. Free perforation in Crohn’s disease. Isr Med Assoc J 2003; 5:175-7. 4. Greenstein AJ, Mann D, Sachar B, et al. Free perforation in Crohn’s disease. A survey of 99 cases. Am J Gastroenterol 1985; 80: 682-9. 5. Orsoni P, Verrier C, Vandenbosshe D, et al. La perforation du grêle en péritoine libre révélatrice d’une maladie de Crohn. J Chir 1994; 131: 191-3. 6. Svanes K, Thunold S, Skaar R, et al. Dilatation of the colon with free perforation due to mechanical obstruction in Crohn’s disease. Acta Chir Scan 1976; 142: 181-5.