Diaphragme vésiculaire : une cause inhabituelle de cholécystite aigue alithiasique compliquée de péritonite biliaire.

Mohamed Abid |

La tunisie chirurgicale - 2011 ; Vol 21

Resumé

La vésicule biliaire à diaphragme est une très rare anomalie de l’embryogénèse vésiculaire. Elle constitue une cause exceptionnelle de péritonite biliaire. Nous rapportons le premier cas d’un adulte de 54 ans présentant des coliques hépatiques depuis deux ans et dont les examens morphologiques ont conclu à une cholécystite alithiasique sur vésicule à diaphragme. L’exploration coelioscopique a confirmé le diagnostic de cholécystite avec la présence d’une péritonite biliaire par diffusion. Une cholécystectomie avec une toilette péritonéale coelioscopique a été réalisée. L’étude histologique affirme le diagnostic d’une cholécystite sur vésicule à diaphragme. L’embryogenèse, les caractéristiques histologiques et morphologiques ainsi que le traitement sont discutées.

Mots Clés

diaphragme vésiculaire cholécystite biliaire péritonite scanner

Introduction :

La vésicule biliaire à diaphragme est une malformation congénitale très rare de la vésicule biliaire (1). Cette anomalie anatomomique est longtemps asymptomatique (1). Parfois, elle est responsable des douleurs abdominales chroniques (1,2) cause d’une cholécystite lithiasique (3) ou alithiasique (2). Grâce au progrès de l’imagerie moderne que le diagnostic peut être posé en pré opératoire (2,3). La cholécystectomie par voie laparoscopique constitue le traitement de choix dans les formes symptomatiques ou compliquées (3,4). Nous rapportons un cas de péritonite biliaire secondaire à une cholécystite alithiasique sur vésicule à diaphragme survenant chez un homme de 54 ans diagnostiquée par la tomodensitométrie abdominale. A notre connaissance, c’est le premier cas rapporté dans la littérature. Nous étudieront les particularités physiopathologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette malformation.

Article

Observation

Patient âgé de 54 ans, aux antécédents de colique hépatique depuis deux ans, était hospitalisé pour des douleurs de l’hypochondre droit associées à des vomissements évoluant depuis quatre jours sans fièvre ni ictère.L’examen physique montrait un malade apyrétique avec la présence d’une sensibilité de l’hypochondre droit et de l’épigastre sans défense. Absence d’hépato-splénomégalie ou de masse palpable. Les aires ganglionnaires étaient libres. Les examens biologiques, comportant une numération formule sanguine, un bilan hépatique et pancréatique, étaient normaux. La radiographie du thorax et de l’abdomen sans préparation étaient sans anomalies. L’échographie abdominale montrait une vésicule biliaire distendue à paroi épaissie par endroit, alithiasique avec la présence en endoluminale d’une membrane séparant transversalement la vésicule en deux segments (figure 1). Les voies biliaires intra et extrahépatiques étaient fines. La tomodensitomètrie abdominale avait montré une vésicule distendue, alithiasique, au sein de la quelle il y a un diaphragme séparent la vésicule en deux parties. La paroi vésiculaire était épaissie au niveau du fond (figure 2). Les voies biliaires intra et extra hépatiques étaient fines. Le foie et le pancréas étaient d’aspects normaux. Le malade a été opéré par voie cœlioscopique avec le diagnostic d’une cholécystite alithiasique. L’exploration chirurgicale trouvait une vésicule biliaire distendue à paroi épaissi au niveau du fond avec la présence d’un épanchement biliaire dansla cavité péritonéale. Il a été réalisé une toilette péritonéale avec une cholécystectomie. La cholangiographie per opératoire était normale. L’ouverture de la pièce opératoire trouvait une vésicule alithiasique à diaphragme. L’étude anatomopathologique montrait l’aspect d’une cholécystite chronique prédominant du côté du fond (figure 3). Les suites opératoires étaient simples. Le patient était asymptomatique avec un contrôle échographique normal avec un recul de deux ans.

Discussion

Les malformations de la vésicule biliaire sont rares. Elles peuvent intéresser la forme, le nombre, l’emplacement, ou la taille de la vésicule biliaire (1). Si le plus souvent, elles sont asymptomatiques, dans certains cas elles sont la cause de complications biliaires(1). La vésicule biliaire à diaphragme est la malformation la plus rare(1). Bien que la majorité des auteurs rapporte que la vésicule biliaire à diaphragme est une malformation congénitale dont le mécanisme embryologique est méconnue (1). Il semble que la présence des fibres musculaire dans les septums, en continuité avec la paroi de la vésicule biliaire, permet d’expliquer la genèse de cette malformation. Cette variété anatomique est caractérisée par la présence d’un diaphragme divisant la vésicule en deux chambres (1). Lorsque le septum siège sur toute sa longueur, la vésicule est dite bilobée ; et quand le septum est de siège transversal, la vésicule est dite de sablier ou à diaphragme (1). Dans cette dernière forme, le septum divise la vésicule en deux segments : un du coté du fond et l’autre du coté de l’infundibulum. Un septum dans l'infundibulum peut créer une poche comme la structure près du conduit cystique (la poche de Hartmann). Le septum près du fond peut créer une poche se manifestant comme un chapeau de Phrygian (1,3). La stase de la bile peut être responsable de formation de calcul qui est la cause des complications biliaires (3). Parfois, il peut y avoir des complications liées à une infection de la bile au niveau de la poche du coté du fond vésiculaire qui peut être à l’origine de cholécystite alithiasique (2) voir même de péritonite biliaire. C’est le cas de notre observation. Cette malformation est souvent asymptomatique, de découverte fortuite lors d’un examen pour d’autres pathologies (1). La vésicule à diaphragme simple ou multiple peut être la cause des douleurs abdominales chroniques. Le mécanisme de la douleur au cours d’une vésicule à diaphragme est inconnu. Cependant, il semble que le passage lent de la bile à travers un petit pertuis peut engendrer un retard d’évacuation de la bile dans la deuxième chambre. C’est à ce moment qu’elle devient symptomatique et elle peut se présenté sous différent tableaux cliniques. En effet, elle peut donnée un tableau de cholé- cystite (2,3), de pancréatite (4) ou de péritonite. Notre malade a présenté des douleurs abdominales chroniques en rapport avec une vésicule à diaphragme alithiasique. Grâce au progrès de l’imagerie moderne, le diagnostic de cette malformation peut être évoqué en préopératoire (1). L’échographie abdominale est l’examen le plus fiable pour le diagnostic d’une malformation de la vésicule biliaire (2). Les septums intra-luminaux ont été clairement vus diviser la vésicule biliaire en deux ou plusieurs compartiments (2). En plus, l’échographie permet de détecter de calculs biliaires et d’étudier la paroi vésiculaire (3). Le scanner abdominal peut montrer une vésicule biliaire divisé en deux cavités avec la présence ou non de calcul (2,4). Il permet de détecter une éventuelle complication tel qu’une pancréatite (4) ou une péritonite en montrant un épanchement liquidien en périvésiculaire ou en intra abdominale. Pour notre patient, les donnés de l’échographie et du scanner abdominal ont permet d’évoquer le diagnostic de cholécystite alithiasique sur vésicule à diaphragme. L’examen anatomopathologique de la vésicule biliaire va confirmer la malformation vésiculaire en montrant un diaphragme séparent la vésicule en deux ou plusieurs cavités avec parfois une réaction inflammatoire de la paroi vésiculaire en rapport avec une cholécystite aigue (3) ou chronique (2,4). Le traitement curatif est la cholécystectomie chez les malades symptomatiques ou dans les formes compliquées, comme c’était le cas pour notre patient (2,3). La cholécystectomie constitue le traitement de choix (2-4). La voie laparoscopique est le gold standard dans cette chirurgie (2-4).

Conclusion

La vésicule à diaphragme est une malformation congénitale rare, souvent méconnue. Elle constitue une cause exceptionnelle de péritonite biliaire secondaire à une cholécystite alithiasique. Grâce à l’imagerie moderne, le diagnostic peut être retenu en préopératoire. La cholécystectomie laparoscopique constitue le traitement de choix.

Références

1. Krishnamurthya GT, Krishnamurthya S, Millesonb T, Brownd P H. Segmentation of the gallbladder. Nuclear Medicine Communications 2007, 28:109-5 2. Al-Salem AH, Issa H, Naserullah Z. Septate gallbladder : a report of two cases. Annals of Saudi Medicine 2002 ; 22 : 5-6. 3. Nitin RP, Vismit PJ, Sanjiv PH, Harshad NS. Septate gallbladder in the laparoscopic era. J Mini Acc Surg 2008 ; 2 : 20-3. 4. Hunt I, Palmer D, Shirley A. Septate Gallbladder Associated With Cholecystitis and Pancreatitis in Children. N Z J Surg 2002 ; 72 : 920-1