Aspects chirurgicaux et évolutifs de la maladie de Crohn

Nadia Ben Mahmoud |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

L’évolution chronique et récidivante de la maladie de Crohn entraine une invalidité importante liée à un contrôle médical parfois difficile et à la survenue de complications susceptibles de nécessiter un geste chirurgical. Le but de ce travail est d’analyser les caractéristiques de 40 patients opérés pour une maladie de Crohn durant une période de 15 ans allant de 1992 à 2006. Le sexe ratio était de 2,6 et l’âge moyen des patients était 33 ans (18-58). La localisation de la maladie était iléo-colique dans 26 cas, iléale dans 12 cas et colique dans 2 cas. La maladie de Crohn était connue chez uniquement 66% des patients. La chirurgie était indiquée en urgence chez 26 patients (66%). La principale indication était représentée par l’occlusion intestinale aigue (45%). Une résection iléo-caecale était effectuée dans 37,5% des cas, une résection iléale dans 32,5% des cas et une résection iléo-colique dans 22,5% des cas. La duré moyenne de suivi était de 48 mois (1-146). Seize patients ont présenté une récidive post opératoire de la maladie de Crohn après un délai moyen de 28,5 mois (1-96). Parmi ces patients, 6 ont nécessité une deuxième intervention chirurgicale. Après une analyse uni et multivariée, le seul facteur indépendant de récidive post opératoire était l’intervention chirurgicale réalisée en urgence.

Mots Clés

maladie de Crohn, résection chirurgicale, récidive.

Introduction :

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) pouvant affecter l’ensemble du tube digestif. La mortalité liée à la MC n’est pas accrue. Toutefois, la morbidité et l’altération de la qualité de vie qui en découlent peuvent être considérables. Ceci se traduit, par exemple, par le recours fré- quent à la chirurgie qui intéresse jusqu’à 30% des patients dans les 10 ans qui suivent le diagnostic et environ 75% des patients à un moment ou un autre de l’évolution de leur maladie. Le but de ce travail était d’étudier les particularités des malades opérés pour MC, leur profil évolutif et de situer la place de la chirurgie dans la prise en charge thérapeutique de la MC.

Article

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, se basant sur les dossiers des malades opérés pour une MC, hospitalisés au service de Gastro-entérologie de l’hôpital Habib Thameur de Tunis sur une période de 15 ans, allant de janvier 1992 à décembre 2006. Nous avons inclu dans l’étude les patients atteints de MC (diagnostic retenu sur un faisceau d’arguments cliniques, endoscopiques, radiologiques et histologiques), ayant été opérés à pour une MC, en dehors des atteintes ano-périnéales et suivis ensuite sur une période minimale de 12 mois. Notre étude a comporté deux étapes. La première étape descriptive, permettant de préciser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives des patients. La deuxième étape était analytique basée sur la comparaison de deux groupes, celui des patients ayant eu une récidive post opératoire de la maladie et celui des malades n’ayant pas eu de récidive. La comparaison des valeurs quantitatives a été effectuée à l’aide du test de Student. La différence a été considérée statistiquement significative lorsque le «p» était inférieur à 0,05. La comparaison des valeurs qualitatives a été réalisée à l’aide du test du chi-deux de Pearson, et en cas de nonvalidité de ce test, par le test exact bilatéral de Fisher.

Résultats

Etude descriptive L’âge moyen des malades au moment de la première intervention était de 33 ± 11 ans (18-58). Les patients étaient répartis en 29 hommes (72,5%) et 11 femmes (27,5%). La répartition en fonction de l’âge et du sexe est repré- sentée dans la figure 1. Douze patients (30%) étaient appendicectomisés. L’appendicectomie a précédé le diagnostic de la MC dans tous les cas, avec un délai moyen de 9,4 ans (1-33 ans). Des antécédents familiaux de MICI étaient retrouvés uniquement dans 2 cas (5%). Au moment du geste opératoire, 13 patients (32,5%) étaient fumeurs et 2 (5%) avaient arrêté l’intoxication tabagique. Le nombre moyen de paquets années (PA) était de 12 ± 7 (2,5-25). La localisation iléo-colique était la plus fréquente, retrouvée dans 65% des cas. Deux patients (5%) avaient une atteinte proximale associée à la localisation distale.

Il s’agissait dans le premier cas d’une localisation duodéno-jéjunale et dans le deuxième cas d’une localisation œsophagienne. Par ailleurs, une atteinte ano-périnéale a été notée chez 27,5% des patients. La répartition des malades selon la localisation est résumée dans le tableau 1. La MC était perforante dans 52,5% des cas et non perforante dans 47,5% des cas. Au moment de l’intervention, le diagnostic de MC n’était pas connu dans un tiers des cas (33%). La maladie était révélée par une complication nécessitant d’emblé un geste opératoire. Dans un seul cas, la maladie était révélée par un syndrome appendiculaire avec découverte per opératoire d’une atteinte de la dernière anse iléale évoquant une MC. Pour les autres patients, la durée moyenne d’évolution de la maladie avant l’intervention était de 17,6 ± 21,5 mois (1-70). La répartition des malades selon la durée d’évolution de la maladie est rapportée dans la figure 2. Dans l’histoire pré opératoire de la maladie, plus que la moitié des patients (57,5%) avaient eu une seule poussée. Un seul malade avait eu 2 poussées. Il s’agissait dans tous les cas de poussées modérées. Une manifestation extra intestinale était notée chez 9 patients (22,5%). L’atteinte articulaire était la plus fré- quente, retrouvée dans 8 cas (20%), suivie de l’atteinte cutanée, notée dans 3 cas (7,5%). Quinze patients (37,5%) ne recevaient aucun traitement pré-opératoire. Les autres malades étaient sous corticoïdes (35%), sulfasalazine (17,5%) ou mésalasine (10%). La symptomatologie fonctionnelle ayant motivé la chirurgie ainsi que les données de l’examen physique sont résumées dans le tableau 2. La coloscopie a été réalisée chez 57,5% des patients. L’abdomen sans préparation, le transit du grêle, l’échographie abdominale et la tomodensitométrie abdominale ont été pratiqués dans respectivement 100%, 57,5%, 62,5,% et 35% des cas. Les résultats des examens endoscopiques et morphologiques sont détaillés dans le tableau 3. Les patients étaient opérés dans un contexte d’urgence dans les 66% des cas. L’occlusion intestinale était la principale indication (45%). Il s’agissait d’une occlusion fébrile dans 5 cas (12,5%). Cinq patients (12,5%) étaient opérés pour un abcès profond (4 cas d’abcès intra abdominal et un cas d’abcès du psoas). En dehors des urgences, 6 patients (15%) étaient opérés devant un doute diagnostique : entre une MC et une tuberculose iléo-caecale dans 4 cas et entre une MC et une tumeur maligne chez 2 malades (suspicion d’un lymphome du grêle dans un cas et d’une tumeur annexielle dans le deuxième cas). Lesfistules constituaient une indication opé-ratoire dans 3 cas : deux cas de fistule entéro-cutanée et un cas de fistule entéro-vésicale. La répartition des patients en fonction des indications opératoires et des données de l’examen pe-opératoire est représentée dans le tableau 4. La résection iléo-caecale était le geste opératoire le plus fré- quemment pratiqué (37,5%), suivie de la résection iléale puis iléo colique. Les autres types de résection intestinale étaient une colectomie subtotale dans un cas, une colectomie segmentaire dans un cas et une résection iléale associée à une colectomie segmentaire dans un autre cas (Figure 3). En cas de résection iléo-colique, l’anastomose était termino-latérale dans 2 cas (5%) et termino-terminale dans 7 cas (17,5%). Par ailleurs, la longueur moyenne du grêle réséqué était de 37 ± 32cm (9-200 cm). Le rétablissement de la continuité était immédiat dans 38 cas (95%) et secondaire dans 2 cas. Les autres gestes réalisés au même temps opératoire étaient : une appendicectomie dans 6 cas, une cholécystectomie dans 2 cas et une ovariectomie dans un cas. A l’examen anatomopathologique des pièces opératoires, un granulome épithéloïde et giganto-cellulaire a été noté dans 20% des cas. Les marges de résection étaient microscopiquement saines dans 29 cas (72,5%) et pathologiques chez 11 patients (27,5%). Il s’agissait d’une atteinte de la tranche de section proximale dans 9 cas et distale dans 2 cas. Les suites opératoires étaient simples dans 39 cas (97,5%). Chez un patient, l’évolution était marquée par la survenue d’une occlusion fonctionnelle qui a régressé sous aspiration naso-gastrique. L’indication du traitement d’entretien a été retenue chez 30 patients (75%). Il s’agissait d’un traitement à base de mésalasine dans 52,5% des cas. La principale indication était une MC perforante (52,5%).La durée moyenne du suivi était de 48±37,4 mois (0-146 mois). Trois patients (7,5%) étaient perdus de vue immé- diatement après la chirurgie. Durant cette période, une récidive clinique post opératoire de la MC a été notée chez 16 patients (40%). Le délai moyen entre l’intervention et l’apparition de la symptomatologie clinique était de 28,5 mois (1-96 mois). Etude analytique Au terme de l’étude descriptive, nous avons mené une étude analytique. Dans un premier temps, l’étude était univariée. Nous avons analysé les caractéristiques des patients opérés n’ayant pas présenté de récidive de la maladie (n = 22) et celles des patients opérés ayant pré- senté une récidive (n = 16), afin de comparer les deux groupes et de dégager les paramètres pouvant influencer le risque de récidive. Nous avons considéré comme une récidive, les récidives cliniques symptomatiques associées à une preuve endoscopique, radiologique ou anatomopathologique sur biopsie ou pièce opératoire. Le taux global de récidive était de 28% à 1 an, 36% à 3 ans et 59% à 5 ans. La recherche des facteurs de risque a été faite en procédant à des comparaisons directes entre le groupe «récidive» et le groupe «non récidive». Au terme de cette étude, nous avons identifié 6 facteurs associés d’une façon significative à la survenue d’une récidive : - L’âge au moment du diagnostic de la MC < 25 ans : - p = 0,02 - L’âge au moment de l’intervention chirurgicale < 25 ans : p = 0,05 - Le tabagisme (Nb de PA) ≥ 12 : p = 0,02 - L’absence de traitement pré opératoire : p = 0,04 - L’intervention chirurgicale effectuée en urgence : p = 0,03 - L’absence de traitement d’entretien : p < 0,001 - Un autre facteur était proche de la signification : une longueur du grêle réséqué ≥ 25 cm. Par ailleurs, les autres facteurs de risque étudiés n’avaient aucune influence sur le risque de récidive à savoir : les antécédents personnels d’appendicectomie, les antécédents familiaux de MICI, la distribution de la maladie, la forme évolutive, la durée d’évolution avant l’intervention, le nombre de poussées, la présence de lésions ano-périnéales ou de manifestations extra-intestinales, le type de résection intestinale, le type d’anastomose, l’atteinte de la marge de résection et la présence de granulome épithélioide et giganto-cellulaire. Nous avons conduit dans un deuxième temps une étude multivariée en régression logistique binaire. Un facteur était directement lié à la récidive, il s’agissait de l’intervention chirurgicale réalisée en urgence. Deux autres facteurs se rapprochaient de la signification statistique, à savoir l’absence de traitement préopératoire et l’âge au moment de l’intervention < 25 ans.

Discussion

La chirurgie est nécessaire chez plus de 80% des patients atteints de maladie de Crohn (MC) [1]. Quel que soit le type d’intervention réalisée, celle-ci ne guérira pas le patient, qui sera exposé à long terme à une récidive sur l’intestin restant, avec un taux de réintervention pour récidive qui s’échelonne entre 36 à 57% après 10 ans d’évolution [2,3]. Le traitement chirurgical des lésions intestinales dues à la MC doit donc obéir à deux critères essentiels : n’opérer que les formes compliquées et résistantes au traitement médical, et pratiquer une résection intestinale la plus limitée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes observés [4]. La décision chirurgicale doit s’inscrire dans une stratégie médicochirurgicale, où les possibilités du traitement médical sont évaluées, en particulier dans la perspective d’une prévention de la récidive par la prescription d’immunosuppresseurs.Indications chirurgicales Complications de la maladie de Crohn Les occlusions intestinales Stade ultime de la sténose, leur fréquence dans les séries chirurgicales est de l’ordre de 10%. Elles peuvent parfois être inaugurales. Elles sont observées le plus souvent dans les localisations distales de la maladie (iléo-coliques ou coliques). Cependant, elles ne doivent pas omettre d’évoquer une occlusion sur brides chez ces patients souvent multi-opérés [4]. Dans notre série, l’occlusion intestinale était la principale indication opératoire (45% des cas). Les abcès Ils peuvent être intra ou plus rarement rétro-péritonéaux, de survenue spontanée ou post-opératoire. Ils s’accompagnent généralement de signes de suppuration profonde avec une altération de l’état général. La fré- quence des abcès intra-péritonéaux d’origine grêlique est à peu près similaire à celle des abcès à point de départ colique, soit environ 20% [5]. Dans notre série, 5 malades ont été opérés pour un abcès profond (4 cas d’abcès intra-abdominal et un cas d’abcès du psoas). Les fistules intestinales Leur origine est plus souvent grêlique que colique. On distingue 2 types : - Les fistules internes, faisant communiquer 2 anses intestinales entre elles ou l’intestin avec l’arbre génitourinaire, - Les fistules externes entéro-cutanées suivant habituellement le trajet des cicatrices, plus rarement s’extériorisant par l’ombilic ou le périnée. Ces deux types de fistules ont sensiblement la même fré- quence (un peu moins de 30%). L’indication opératoire ne sera retenue que chez une minorité de patients et dépendra essentiellement du retentissement clinique, fonctionnel et social [6]. Dans notre série, nous avons colligé 3 cas de fistules : il s’agissait de 2 cas de fistule entéro-cutanée et un cas de fistule entéro-vésicale. Les hémorragies digestives graves Elles sont l’apanage des formes recto-sigmoïdiennes de la MC. Leur fréquence varie de 0 à 6%. L’indication chirurgicale est motivée par la persistance ou la récidive du syndrome hémorragique [7]. Aucun cas d’hémorragie digestive grave n’a été observé dans notre série. La colite aiguë grave Il s’agit d’une complication rare (5 à 10%) qui constitue un tableau toxi-infectieux grave. L’intervention chirurgicale doit être posée en urgence devant l’évolution vers le mégacôlon toxique avec des rectorragies et des signes de diffusion péritonéale [7]. Dans notre travail, un seul patient a été opéré dans un tableau de colite aigue grave. La perforation en péritoine libre Elle est rare (1 à 2%). Elle complique généralement les localisations grêliques de la MC et elle est exceptionnelle dans les localisations coliques pures [8]. Dans notre série, nous avons noté un cas de péritonite généralisée suite à une perforation grêlique. La dégénérescence Elle est estimée à 0,6% au niveau du grêle et à 1,4% au niveau du colon. Le diagnostic de cancer est rarement suspecté en pré-opératoire en raison de la similitude des signes cliniques et radiologiques avec la MC, il est découvert à l’examen de la pièce opératoire [9,10]. Limites du traitement médical Il s’agit d’une indication fréquente retrouvée dans 25 à 55% des séries chirurgicales. Elles se présentent sous 3 aspects : une résistance à un traitement médical bien conduit, une contre indication empêchant la prescription du traitement adéquat ou une intolérance avec apparition d’effets secondaires sévères motivant l’arrêt du traitement médical. Dans notre série, la corticorésistance était une indication opératoire chez un patient. Doute diagnostique Il justifie le recours à une laparotomie exploratrice [1]. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec une tuberculose intestinale (4 cas dans notre série) ou une tumeur maligne (lymphome digestif dans un cas et tumeur annexielle dans un cas) Aspects évolutifs Evolution immédiate La mortalité post-opératoire Dans les séries récentes, le taux de mortalité varie entre 0,3 et 1,5%. Les facteurs de risque sont dominés par l’âge, les complications septiques en particulier postanastomotiques, l’embolie pulmonaire et les interventions multiples [11]. Dans notre série, aucun cas de décès post-opératoire n’a été noté. La morbidité post-opératoire Les complications septiques sont les plus fréquentes. Elles sont souvent induites par l’infection préalable mais peuvent aussi être déclenchées par une fistule anastomotique, dont la fréquence est évaluée entre 2 et 3%. Dans l’étude suédoise d’Hellers, sur un total de 1214 interventions, il y a eu 11,5% de complications majeures. Les abcès intra-abdominaux et les fistules anastomotiques étaient les complications les plus fréquentes atteignant 4,9%, suivis des occlusions et des éviscérations [12]. Dans notre série, les suites opératoires étaient marquées, dans un seul cas, par la survenue d’une occlusion fonctionnelle qui a régressé sous aspiration naso-gastrique. Evolution ultérieure En raison de l’hétérogénéité des groupes de malades étudiés, l’incidence de la récidive clinique est très variable dans la littérature. Le taux global est estimé entre 35 et 84%. Ce taux augmente de 6 à 15% par an [13,14]. Les facteurs favorisant la récidive post opératoire de la MC ont fait l’objet de nombreux travaux. Il s’agissait souvent d’études rétrospectives, non contrôlées et ne comportant pas d’analyse multifactorielle. Ceci explique sans doute le caractère souvent discordant des résultats [15]. Nous rapportons à travers un tableau récapitulatif (Tableau V) les principaux facteurs de risque post opé- ratoire étudiés dans la littérature [16,17,18,19,20]. Afin de prévenir le risque de récidive post opératoire, plusieurs traitements d’entretien ont été proposés. Les résultats des différentes études ont confirmé l’efficacité modérée de la mésalasine (2,4g/j) et le bénéfice des immunosuppresseurs dans les formes sévères de la maladie [21]. Le métronidazole et l’ornidazole sont également efficaces, mais leur utilisation à long terme est limitée par leurs effets secondaires. Les corticoïdes n’ont pas de place dans le traitement d’entretien [22]. Par ailleurs, les probiotiques constituent une nouvelle approche thérapeutique dont l’efficacité reste à démontrer [23].

Conclusion

La chirurgie ne peut prétendre assurer la guérison définitive de la maladie de Crohn, qui doit bénéficier au maximum des thérapeutiques non mutilantes. L’apparition d’une complication et les limites du traitement médical sont les deux raisons principales conduisant à la chirurgie. La résection intestinale économique, mais en zone macroscopiquement saine, et un traitement médical post opératoire, bien conduit et prolongé,sont deux mesures qui peuvent faire baisser le taux de récidive post opératoire.

 

Références

1} Quandalle P, Gambiez L. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn de l’intestin grêle. Annales de Chirurgie 1997; 51 (4): 303-13 2} Faik M. Récidive post opératoire de la maladie de Crohn. Médecine du Magreb 2000 ;82: 32-4. 3} Williams J.G, Wong W.D, Rotherberger D.A, Goldberg S.M. Recurrence of Crohn’s disease after resection. Br J Surg 1991; 78: 10-15. {4} Parent S, Bresler L, Tortuyaux JM, Boissel P. Résection intestinale dans le traitement de la maladie de Crohn. J. Chir ;1995,132 (4): 171-7. {5} Barthod F, Patel J.C. Maladie de Crohn de l’intestin grêle : place de la chirurgie en 1992.J. Chir 1993; 130 (2) : 90-96. {6} Penna CH. Prise en charge chirurgicale des fistules digestives dans la maladie de Crohn. Bull MICI 1996 ; 27: 3-5. {7} Le Blanc L, Michot F. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. J Chir 1998 ;135: 254-60. {8} Orsoni P, Verrier C, Vandenbosshe D, Grimaud GC, Salducci J, Picaud R. la perforation du grêle en péritoine libre révélatrice d’une maladie de Crohn. J. Chir 1994 ; 131 : 191-3. {9} Solomon MJ, Schnitzler M. cancer and inflammatory bowel disease : Bias, epidemiology, surveillance and treatment. World J. Surg 1998; 22: 352-8. {10} Michelassi F, Test AG, Possidor WJ. Adenocarcinoma complicating Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1993; 36 : 654-61. {11} Thirty C, Iderwe A, Meyer C. Les aspects du traitement chirurgical de la maladie de Crohn. Med Chi Dig 1998 ;27 : 4. {12} Hellers G. Facteurs prédictifs des récidives post opératoires de la maladie de Crohn. Research and clinical forum 1998; 20 (1): 111-15. {13} Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and recurrence in 907 patients with primary ileocecal Crohn’s disease. Br J Surg 2000; 87: 1697-1701. {14} Greenstein AJ, Lachman P, Sachar DB, Springhorn J, Heimann T, Janowitz HD. Perforating and non perforating indications for repeated operations in Crohn’s disease: evidence for two clinical forms. Gut 1988; 29: 588-92. {15} Yamamoto T. Factors affecting recurrence after surgery for Crohn’s disease. World J Gastroenterol 2005 July 14;11(26): 3971-3979. {16} Caprilli R, Corrao G, Taddei G, Tonelli F, Torchio P, Viscido A. Prognostic factorsfor postoperative recurrence of Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 1996: 335-41. {17} Anseline PF, Wlodarczyk J, Murugasu R. Presence of granulomas is associated with recurrence after surgery for Crohn’s disease: experience of a surgical unit. Br J Surg 1997; 84: 78-82. {18} Lautenbach E, Berlin JA, Lichtenstein GR. Risk factors for early postoperative recurrence of Crohn’s disease. Gastroenterology 1998 ; 115 : 259-67. {19} Girodengo L, Barthet M, Desjeux A, Berdah S, Berthezene P, Bellon P. Facteurs de récidive de la maladie de Crohn après traitement des sténoses intestinales. Ann Chir 2001; 126: 296-301. {20} Polle SW, Slors JF, Weverling GP, Gouma DJ, Hommes DW, Bemelman WA. Recurrence after segmental resection for colonic Crohn’s disease. Br J Surg 2005; 92 (9): 1143-9. {21} Ardizzone S, Maconi G, Sampietro GM, Russo A, Radice E, Colombo E. Azathioprine and mesalamine for prevention of relapse after conservative surgery for Crohn’s disease. Gastroenterology 2004; 127: 730-40. {22} Rutgeerts P. Strategies in the prevention of post operative recurrence in Crohn’s disease. Best Practice and Research Clinical