Efficacité de la dilatation hydrostatique des sténoses au cours de la maladie de Croh

Mohamed Riadh BOUALI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Objectifs : Evaluer l'innocuité et l’efficacité à long terme de la dilatation hydrostatique des sténoses de localisation digestive haute et basse de la maladie de Crohn. Méthodes : Etude rétrospective incluant 19 patients ayant des symptômes occlusifs proposés pour dilatation hydrostatique. La sténose était définie par un aspect rétréci de la lumière digestive ne permettant pas le passage d’un endoscope standard. Le succès était défini par la possibilité de franchir la sténose en fin de séance et le succès à long terme par la disparition des symptômes cliniques d'obstruction et l’absence de recours à des dilatations complémentaires ou à la chirurgie. Résultats : La sténose était anastomotique dans 12 cas et primaire dans 9 cas. Elle était digestive haute dans 2 cas. La longueur moyenne de la sténose était de 2.8 cm (extrêmes : 1,5 - 6). La dilatation était impossible chez une malade. 14 patients (78p.100) ont été dilatés avec succès. Aucune complication sévère n'a été constatée. Le suivi moyen était de 25,2 mois (extrêmes : 3-114). Le taux de récidive clinique était de 27 p.100 à 6 mois et de 76 p.100 à 3 ans. 3 patients ont nécessité une 2ème séance de dilatation pour récidive symptomatique à 14 mois en moyenne de la 1ère séance. Le taux de recours à la chirurgie était de 0, 20 et 47 p.100 respectivement à 6, 12 et 36 mois. En analyse univariée, aucun des facteurs étudiés n’est ressorti comme prédictif d’échec de la dilatation hydrostatique. Conclusion : La dilatation hydrostatique est une méthode thérapeutique sûre des sténoses symptomatiques de la maladie de Crohn permettant d’éviter ou de retarder le traitement chirurgical.

Mots Clés

maladie de Crohn, sténoses, dilatation hydrostatique

Introduction :

La maladie de Crohn est une affection inflammatoire chronique du tube digestif caractérisée par une évolution clinique cyclique et une inflammation intestinale segmentaire transmurale. Elle peut fréquemment se compliquer de sténose intestinale avec un risque estimé à 18%au bout de 20 ans d’évolution (1). La chirurgie a longtemps été la seule option thérapeutique pour les sténoses fibreuses de la maladie de Crohn. Or elle est associée à une morbidité propre et elle ne met pas à l’abri de récidives postopératoires (2) et de ré- interventions (3) pouvant aboutir au syndrome du grêle court La dilatation hydrostatique (DH) s’est imposée, ces dernières années, comme une alternative au traitement chirurgical des sténoses de la maladie de Crohn. Cependant les données concernant son efficacité à long terme sont encore fragmentaires (4). Le but de ce travail rétrospectif est d'évaluer la faisabilité, l’innocuité et l’efficacité à long terme de la DH des sténoses digestives symptomatiques, hautes et basses, primaires et anastomotiques, de la maladie de Crohn.

Article

Dans cette étude, ont été colligés 19 patients admis dans notre unité d’endoscopie pour sténose symptomatique compliquant une maladie de Crohn, entre janvier 1997 et juin 2008. Tout ces patients ont bénéficié d’une dilatation hydrostatique. Le recueil des données s’est fait à partir des compte-rendus d’endoscopie avec ensuite une analyse des dossiers médicaux. Le diagnostic de sténose symptomatique était retenu devant des signes cliniques d’obstruction et un rétrécissement de la lumière intestinale objectivé par une opacification digestive et confirmé par un examen endoscopique. La sténose endoscopique était définie par un aspect rétréci de la lumière digestive ne permettant pas le passage d’un endoscope standard. Ont été exclus les patients avec une sténose longue (plus de 6 cm) et/ou associée à une fistule ou une collection. Le succès immédiat était défini par la possibilité de franchir la sténose en fin de séance. Le succès à long terme était défini par la disparition des symptômes cliniques d'obstruction et l’absence de recours à des dilatations complémentaires ou à la chirurgie. Le traitement immunosuppresseur était poursuivi ou débuté lors de la première DH surtout s'il existait une récidive postopératoire. Tous les patients ont été revus en consultation 1 à 2 mois après la DH, puis à une fréquence variant en fonction des symptômes cliniques. En cas de récidive clinique, définie par la réapparition des symptômes initiaux après un intervalle libre, une endoscopie associée à une nouvelle DH en cas de récidive de la sténose était proposée. Technique de la dilatation hydrostatique La DH a été pratiquée dans tous les cas sous anesthésie générale. En cas de sténose iléale ou colique, les patients bénéficiaient d’une préparation digestive par voie haute à base de polyéthylène glycol étalée chez certains patients sur 2 à 3 jours pour éviter une occlusion digestive survenant en cours de préparation. Tous les patients étaient informés des risques de la DH et des possibilités de recours en cas de perforation à une chirurgie en urgence. La sténose était cathétérisée sous contrôle de la vue avec un ballonnet (Microvasive Rigiflex TTS® ou récemment CRE® avec fil guide, Boston Scientific) (fig 1) d'un diamètre allant de 12 à 20 mm. Le ballonnet était gonflé à l'eau et la pression de gonflage était contrôlée à l'aide d'un dispositif manométrique. Un fil guide était utilisé en cas de difficultés à cathétériser la sténose. Le but était de dilater la sténose progressivement par l’augmentation graduelle du diamètre du ballonnet et ce au cours de la même séance. A chaque étape, la pression était maintenue pendant une durée totale de 1 à 2 minutes. La tendance était de dilater jusqu’à 15 mm de diamètre au maximum en cas de sténose punctiforme très serrée ou bien siège d’ulcérations creusantes. Dans les autres cas, la dilatation était réalisée d’emblée jusqu’à 18-20 mm de diamètre durant la même séance. En fonction des constatations 1 à 3 séances espacées de 3 semaines chacune ont été tentées jusqu’au franchissement de la sté- nose. La dilatation était effectuée sans contrôle radiologique. La sortie du malade était autorisée le lendemain en l'absence de complications. Analyse statistique Les résultats sont exprimés sous forme de moyennes. La comparaison des variables qualitatives a été réalisée avec le test de _ 2, celle des variables quantitatives par le test de Student. Les données concernant l'efficacité de la DH en termes de délai de la récidive clinique et de délai de la récidive chirurgicale ont été analysées par courbes de survie selon la méthode de Kaplan-Meier. Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. L’analyse des données a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS 13.

Résultats

Caractéristiques des patients 19 patients (11 hommes, 8 femmes) d’un âge moyen de 40,8 ans (extrêmes : 29-65 ans) ont été colligés. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1. La maladie était de localisation iléale dans 8 cas, iléo-colique dans 9 cas et duodénale dans 2 cas. 15 patients avaient des antécédents de résection intestinale : 10 avaient été opérés une fois, 4 patients deux fois et un patient trois fois. Le délai moyen entre la dernière intervention chirurgicale et la DH était de 52 mois (extrêmes : 36-72 mois). Chez la majorité des patients (84%), la maladie était quiescente au moment de la DH, seuls 3 patients avaient une maladie en activité légère ou modé- rée. La sténose était primitive dans 9 cas, siégeant au niveau du duodénum (n = 2), de l’iléon (n=4), du colon transverse (n = 2) et du sigmoïde (n = 1). Elle était anastomotique iléo-colique dans 11 cas et colo-colique dans un cas. Chez 3 patients opérés, la sténose était à distance de l’anastomose et deux patients cumulaient deux sté- noses chacun. Pour un total de 21 sténoses, 2 étaient de localisation digestive haute (10p.100) et 19 de localisation basse (90p.100). La longueur moyenne de la sténose était de 2,8 cm (extrêmes : 1,5-6). La sténose était ulcérée dans 90p.100 des cas (Tableau n°2).

Efficacité immédiate et innocuité Chez une malade, il était impossible de cathétériser la sténose. Il s’agissait d’une anastomose iléo-colique termino-latérale située dans une angulation empêchant l’introduction du ballonnet de dilatation. Cette patiente a donc dû être opérée. La dilatation hydrostatique était possible chez les 18 malades restants et un total de 22 séances ont réalisés soit une moyenne de 1,2 séance par malade (extrêmes : 1-2). Le ballonnet de 18 mm était le plus fréquemment utilisé (78p.100). Le passage complet de l'endoscope a été possible au décours de la dilatation dans 14 cas sur 18 de sorte que la DH était définie comme un succès dans 78p.100 des cas. Les 4 patients chez lesquels le passage complet de l’endoscope n’était pas possible en fin de séance, avaient tous bénéficié d’une dilatation jusqu’à 15 mm de diamètre permettant de bien entrevoir la lumière intestinale d’amont et de soulager immédiatement les symptômes obstructifs. 3 patients ont eu une récidive symptomatique avec un délai de 10,5 mois en moyenne (extrêmes: 8-15 mois). Le traitement a consisté en une résection chirurgicale d’emblée chez un patient et une DH complémentaire chez les 2 autres. Devant l’échec de la DH ces patents ont été réopires. Aucun malade de cette série n'a eu de complications à type de perforation ou d'hémorragie.

Efficacité à long terme Durée moyenne du suivi La durée moyenne du suivi était de 25,2 mois (extrêmes: 3-114 mois). Une malade a été perdue de vue. Après la DH, des corticoïdes ont été administrés chez 3 patients et de l’azathioprine chez 3 autres patients. Ainsi au décours de la procédure, 54p.100 des patients étaient sous traitement immunosuppresseur. 5 patients parmi les 14 malades (35%) traités avec succès, ont présenté une récidive des symptômes occlusifs dans un délai moyen de 14 mois (extrêmes : 4-44 mois). 5 patients ont été redilatés avec succès et 2 ont été respirés. Les récidives symptomatiques Le taux de récidive symptomatique était de 27p.100 à 6 mois et de 76p.100 1 an après la première dilatation (fig 2a). La survie moyenne sans symptômes était de 16,5 mois. Le taux d'efficacité de la technique définie par l'absence de traitement chirurgical au cours du suivi était de 100, 80 et 53 p.100 respectivement à 6 mois, 1 an et 3 ans (fig 2b). La survie moyenne sans chirurgie était de 30,5 mois. Facteurs prédictifs d’échec de la DH Aucun des facteurs étudiés dans le tableau 3 n’est ressorti en analyse univariée comme facteur prédictif d’échec à long terme de la DH c'est-à-dire de recours à la chirurgie. Discussion La prise en charge des sténoses est difficile chez les malades ayant une maladie de Crohn ; en effet, en dehors du traitement médical réservé aux sténoses inflammatoires, aucune approche conservatrice spécifique des sténoses fibreuses n’était disponible et la chirurgie était longtemps la seule option thérapeutique. La DH s’est imposée ces dernières années comme une alternative au traitement chirurgical des sténoses de la maladie de Crohn (4). Certaines caractéristiques de la sténose ne permettent pas d’envisager un traitement endoscopique : sténose inaccessible en endoscopie, sauf en cas de disponibilité de l’entéroscopie à double ballon (5), sténoses longues (> 6 cm), multiples ou associées à des complications telles que les fistules ou abcès. Dans tous les autres cas, on peut envisager un traitement endoscopique. Seul le caractère symptomatique d’une sténose implique la réalisation d’un geste. A l'exception de deux études (6,7), tous les travaux consacrés à la DH des sténoses de la maladie de Crohn sont rétrospectifs et ont inclus, pour la plupart, un nombre limité de malades (8-24). Notre étude fournit les résultats à long terme de la DH chez 18 patients avec un suivi moyen de 25 mois. Les résultats à court terme étaient bons, avec un taux de succèsimmédiat de 78p.100, comparable à celui des autres séries de la littérature allant de 73 à 100p.100 (tableau 4). Les échecs sont liés à l'impossibilité de cathétériser la sté- nose, en raison de son caractère très serré ou d'une angulation interdisant l'introduction du ballonnet. A distance sur les différentes séries de la littérature, l’efficacité de la dilatation s’estompe, avec une récidive des symptômes dans 40 à 53p.100 des cas à 1 an et dans 62 à 70p.100 des cas à 5 ans. Dans notre série, ce chiffre était beaucoup plus élevé avec un taux de récidive symptomatique de 76p.100 à 1 an et 100p.100 à 3 ans. La plupart des équipes proposent une nouvelle dilatation en cas de récidive symptomatique à distance de la première. Ainsi, dans notre expérience, 21 p.100 des patients dilatés avec succès ont eu une deuxiè- me séance de dilatation, avec un délai entre deux dilatations variant de 5 à 18 mois. La durée médiane de la rémission clinique après une DH était d'environ 10 mois dans notre étude. Cette durée de rémission relativement courte, notamment par rapport à celle obtenue après un traitement chirurgical, constitue la principale limite de cette technique. Il nous semble toutefois justifié de répéter les DH,lorsqu'elles ont été efficaces, chez les malades à risque de grêle court et ceux ayant eu une récidive post-opératoire précoce. Dans les autres cas où les DH doivent être répé- tées à des intervalles courts, il convient d’envisager un traitement chirurgical qui fournit habituellement de plus longues périodes de rémission. Le nombre de DH par malade varie dans les séries publiées de 1 à 18. Il n’a pas été démontré qu’un traitement médical (budé- sonide, immunosuppresseur) au décours du geste endoscopique permettait de prévenir la récidive des symptômes obstructifs (20). Quatre étudesindiquent desrésultats en données actuarielles pour la récidive chirurgicale. Les taux d'efficacité de la DH en terme de prévention de la récidive chirurgicale à 1 et 2 ans étaient respectivement de 74 et 63p.100 dans l'étude de Sabaté et al (16), de 75 et 65p.100 dans celle de Couckuyt et al (6), de 91 et 84p.100 dansl’étude de Ferlischt et al (22) et de 100 et 88p.100 dans celle de Blanchet (20). Dans toutes ces études, il a été nécessaire de pratiquer des DH ité- ratives chez certains malades pour retarder la chirurgie. La dilatation est généralement effectuée après préparation colique au PEG dans les mêmes conditions que pour une coloscopie classique. Elle doit, au mieux, être réalisée en salle de scopie pour permettre une opacification de la sténose, notamment pour exclure une fistule interne au niveau du site de la sténose, qui représente une contre-indication à la dilatation. Dans notre série les patients avaient tous eu avant la DH une opacification digestive haute (transit oeso-gastro-duodénal ou transit du grêle) ayant éliminé une fistule interne. La présence d’ulcérations en l’absence de poussée de la maladie ne contre-indique aucunement la dilatation endoscopique. Les ballonnets actuels sont équipés d’un fil guide avec des diamètres disponibles de 12, 15,18 et 20 mm. Le but de la dilatation est d’augmenter progressivement le diamètre de la lumière intestinale. Le ballonnet le plus fré- quemment utilisé dans notre série était d’un diamètre de 18 mm. Le principe consiste à le glisser muni de son fil guide par le canal opérateur de l’endoscope. Il est introduit dans la sténose sous contrôle de la vue, puis gonflé à l’eau sous contrôle manométrique, à une pression fonction du dispositif utilisé pendant 1 à 2 minutes (fig 3). Les modalités techniques de la DH ne sont pas parfaitement standardisées notamment pour sa durée et le diamètre minimal à obtenir pour le succès de la DH. Le passage du coloscope à travers la sténose après DH est probablement un bon témoin de l'efficacité de la DH. Couckuyt et al (6) ont observé que lorsqu'il était possible de franchir la sténose après la DH, la rémission clinique était significativement plus longue (p = 0,007) qu'en cas de non franchissement. Dans notre série, ce délai de rémission clinique était en moyenne de 14 mois en cas de franchissement versus 10,5 mois en l’absence de franchissement (p=0,02). Toutefois, ce geste serait d’après des études récentes probablement à risque de complication et donc non essentiel après DH. La dilatation peut être répétée plusieurs fois au cours d’une même séance. Lorsque la longueur de la sténose dépasse 5-6 cm, certains auteurs proposent des dilatations de proche en proche, probablement plus risquées. Il est prudent, avant la première dilatation, d’effectuer des biopsies au site de la sténose pour éliminer une tumeur, surtout en cas de sté- nose rectale ou colique. Après chaque procédure, il est prudent d’effectuer un contrôle radiologique pour s’assurer de l’absence de perforation. Dans notre série une surveillance clinique de 24h ainsi qu’une radiographie d’abdomen sans préparation étaient systématiquement réalisées après DH. Les sténoses anastomotiques sont l’indication de choix, car souvent courtes et axiales, donc faciles à cathétériser, alors que les sténoses de la valvule de Bauhin, sont excentrées et donc difficiles à traiter en raison de l’angulation de l’iléon terminal. Dans notre série 66 p.100 des patients dilatés avaient une sténose anastomotique ; le seul patient pour qui la DH n’a pu être réalisée du fait du siège de la sténose avait paradoxalement une sténose anastomotique.1,5p.100 par séance de dilatation (6, 9, 16). Certaines équipes ont rapporté des taux de complications moins importants mais avec des ballonnets n’excédant pas 18 mm; destaux élevés de complications étant observés en utilisant des ballonnets plus larges (jusqu’à 25 mm) et des dilatations plus fréquentes, jusqu’à 6 par séance. Une cause possible de perforation est la présence de fistules non détectées avant la procédure, ce risque étant minimisé par l’administration per-endoscopique d’un produit de contraste sous contrôle radioscopique. Les injections locales de corticoïdes ont été proposées par certaines équipes en complément de la dilatation endoscopique, avec de bons résultats, et surtout l’absence de resténose (5p.100 des malades en rémission après une seule séance avec un suivi médian de 16,4 mois) (18), mais les petits effectifs de ces séries rétrospectives et l’absence d’essais randomisés ne permettent pas d’affirmer l’intérêt réel de cette technique (12). Les injections locales de corticoïdes ne semblent pas majorer le risque de complications (6, 12, 21, 22).

Conclusion

La dilatation endoscopique au ballonnet est une méthode sure et efficace pour traiter les sténoses associées à la maladie de Crohn. Un taux élevé de récidive symptomatique est observé, habituellement dans l’année qui suit la dilatation, mais le recours à une intervention chirurgicale peut être reporté chez plus de la moitié des patients. Il est essentiel de pouvoir disposer d’études prospectives pour mieux identifier les patientssusceptibles de bénéficier de ces procédures. Il n’a pas été démontré qu’un traitement médical (immunosuppresseur) au décours du geste endoscopique permettait de prévenir la récidive des symptômes obstructifs.

Références

{1} Cosnes J, Cattan S, Blain A et al. Long-term evolution of disease behavior of Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8:244-50. {2} Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology 1990; 99:956 -963 {3} Wettergren A, Christiansen J. Risk of recurrence and reoperation after resection for ileocolic Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1991 ; 26 : 1319-22. {4} Hassan C, Zullo A, De Francesco V et al. Systematic review: Endoscopic dilatation in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007 ; 26 : 1457-64 {5} Keuchel M. Double balloon (push-and-pull) enteroscopy : breakthrough in the management of small intestinal strictures in Crohn's disease? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007 ; 19 : 523-5

{6} Couckuyt H, Gevers AM, Coremans G, Hiele M, Rutgeerts P. Efficacy and safety of hydrostatic balloon dilatation of ileocolonic Crohn's strictures : a prospective long term analysis. Gut 1995 ; 36 : 577-80 {7} Raedler A, Peters I, Schreiber S. Treatment with azathioprin and budesonide prevents reoccurence of ileocolonic stenoses after endoscopic dilatation in Crohn's disease (abstract). Gastroenterology 1997; 112 (suppl) : A1067. {8} Williams AJ, Palmer KR. Endoscopic balloon dilatation as a therapeutic option in the management of intestinal strictures resulting from Crohn's disease. Br J Surg 1991; 78: 453-4. {9} Blomberg B, Rolny P, Järnerot G. Endoscopic treatment of anastomotic strictures in Crohn's disease. Endoscopy 1991 ; 23: 195-8. {10} Breysem Y, Janssens JF, Coremans G, Vantrappen G, Hendrickx G, Rutgeerts P. Endoscopic balloon dilation of colonic and ileo-colonic Crohn's strictures: long-term results. Gastrointest Endosc 1992 ; 38 : 142-7. {11} Junge U, Züchner H. Endoscopic balloon dilatation of symptomatic strictures in Crohn's disease. Dtsch Med Wochenschr 1994 ; 119 :1377-82. {12} Ramboer C, Verhamme M, Dhondt E, Huys S, Van Eygen K, Vermeire L. Endoscopic treatment of stenosis in recurrent Crohn's disease with balloon dilation combined with local corticosteroid injection. Gastrointest Endosc 1995; 42: 252-5. {13} Lavy A. Triamcinolone improves outcome in Crohn's disease strictures. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 184-6. {14} Matsui T, Hatakeyama S, Ikeda K, Yao T, Takenaka K, Sakurai T. Long-term outcome of endoscopic balloon dilation in obstructive gastroduodenal Crohn's disease. Endoscopy 1997 ; 29 : 640-5. {15} Dear KL, Hunter JO. Colonoscopic hydrostatic balloon dilatation of Crohn's strictures. J Clin Gastroenterol 2001 ; 33 : 315-8

{16} Sabaté JM, Villarejo J, Bouhnik Y et al. Hydrostatic balloon dilatation of Crohn's strictures. Aliment Pharmacol Ther 2003 ; 18 : 409-13. {17} Thomas-Gibson S, Brooker JC, Hayward CM, Shah SG, Williams CB, Saunders BP. Colonoscopic balloon dilation of Crohn's strictures : a review of long-term outcomes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003 ; 15 : 485-8 {18} Brooker JC, Beckett CG, Saunders BP, Benson MJ. Long-acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn's strictures may improve the outcome : a retrospective case series. Endoscopy 2003 ; 35 : 333-7 {19} Morini S, Hassan C, Lorenzetti R et al. Long-term outcome of endoscopic pneumatic dilatation in Crohn's disease. Dig Liver Dis 2003 ; 35 : 893-7 {20} Blanchet E, Beau P. Efficacy of hydrostatic balloon dilatation of anastomotic Crohn’s disease strictures. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 : 1105-9. {21} Singh VV, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’s disease strictures. J Clin Gastroenterol 2005 ; 39 : 284-290 {22} Ferlitsch A, Reinisch W, Püspök A et al. Safety and efficacy of endoscopic balloon dilation for treatment of Crohn’s disease strictures. Endoscopy 2006; 38 : 483- 487 {23} Nomura E, Takagi S, Kikuchi T et al. Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation for Crohn's strictures. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 (Suppl) : S59-67 {24} Ajlouni Y, Iser JH, Gibson PR. Endoscopic balloon dilatation of intestinal strictures in Crohn's disease : safe alternative to surgery. J Gastroenterol Hepatol 2007 ; 22 : 486-90