Impact de la recherche de la récidive endoscopique précoce après première résection iléo-colique droite pour maladie de Crohn : résultats d’une étude prospective ouverte

Sami KAROUI |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Buts : Déterminer l’impact de la recherche de la récidive endoscopique précoce sur le devenir au long terme des patients atteints de maladie de Crohn et ayant subi une résection iléocoecale ou iléocolique droite. Matériel et méthodes : Une étude prospective ouverte a été entamée en 2001. Tous les patients ayant eu une première résection iléocoecale ou iléocolique droite curative pour maladie de Crohn ont été inclus dans un protocole de recherche d’une récidive endoscopique à 6 mois de l’intervention. Les lésions ont été classées selon la classification de Rutgeerts ; et le traitement post-opératoire adapté à l’existence et à la sévérité deslésions endoscopiquesselon l’algorithme proposé parl’équipe de Louvain. Ces patients ont été par la suite comparés à un groupe pris en charge entre 1997 e 2000, similaire au 1er groupe en ce qui concerne les différentes variables démographiques et liées à la maladie. Résultats : Entre 2001 et 2007, 33 patients ont été contrôlés endoscopiquement (groupe 1). Ces patients ont été comparés à 25 sujets n’ayant pas été contrôlés et non missoustraitement d’entretien systématique en post-opératoire (groupe 2). Les deux groupes étaient comparables concernant l’âge, le sex-ratio, l’indication de la chirurgie, le type de geste effectué, la longueur de grêle réséqué et le tabagisme. Chez les patients du groupe 1, une récidive endoscopique précoce a été détectée chez 19 patients, classée i1, i2 et i3 dans respectivement 11, 6 et 2 cas. Au vu de ces données, un traitement préventif post-opératoire à type de 5ASA a été prescrit chez trois malades et à type d’azathioprine chez trois autres malades. Globalement, la récidive clinique globale était observée chez 15 patients (27%), estimée à 35% à 5 ans et 45% à 10 ans. La ré-intervention était nécessaire chez 8 patients(14%), estimée à 4% à 5 ans et 30% à 10 ans. En comparant les deux groupes, le taux de récidive clinique était plus faible chez les patients du groupe 1 (4/33 : 12% vs 11/25 : 44% ; p = 0.005), de même que le taux de ré-interventions (1/33 : 3% vs 7/25 : 28% ; p = 0.01). Conclusion : La recherche de la récidive endoscopique à 6 mois et l’ajustement du traitement préventif post-opératoire constituent des attitudes efficaces dans la réduction du risque de récidive clinique et de ré-intervention pour maladie de Crohn.

Mots Clés

Maladie de Crohn - chirurgie - récidive post-opératoire

Introduction :

Les récidives post-opératoires sont fréquentes chez les patients atteints de maladie de Crohn (1). Tous les gestes réalisés peuvent exposer au risque de récidives, avec des fréquences plus élevées en cas de colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (2). La résection iléo-coecale ou iléo-colique droite représentent par contre lesinterventions les plus fréquemment réalisées en cas de maladie de Crohn, avec un risque de récidive clinique post-opératoire de 28% et 36% respectivement après 5 et 10 ans d’évolution (3). Rutgeerts et al. ont démontré depuis plusieurs années que cette récidive clinique pouvait être pré- dite par l’existence et la sévérité de la récidive endoscopique précoce, mise en évidence à 6 mois de l’intervention (4). Les modalités de prévention des récidives post-opératoires de la maladie de Crohn ne font pas l’objet d’un consensus. L’équipe de Louvain a proposé une prise en charge adaptée en fonction de plusieurs facteurs, tels que l’existence de facteurs de risque cliniques de récidive post-opératoire et les résultats de l’endoscopie à 6 mois de l’intervention (5), mais cette attitude n’est pas adoptée par tous les auteurs. Notre étude est prospective ouverte. Elle a pour but de déterminer l’impact de la recherche de la récidive postopératoire précoce sur l’évolution ultérieure des malades, en particulier concernant le taux de récidive clinique et le taux de ré-intervention.

Article

Patients

Nous avons mené une étude prospective à partir de Janvier 2001. Ont été inclustousles patients atteints de maladie de Crohn de localisation iléale ou iléo-colique droite et ayant eu une première résection iléo-coecale ou iléo-colique droite ayant emporté toutes les zones macroscopiquement pathologiques, toutes indications confondues. Nous avons dans un deuxième temps étudié de manière rétrospective les dossiers de patients pris en charge avant le début du protocole, ayant eu une première résection iléocoecale ou iléo-colique droite et n’ayant pas reçu de traitement préventif des récidives post-opératoire.

Méthodes

Les données démographiques et cliniques de tous les patients étaient collectées prospectivement à l’inclusion. Tous les patients ont été surveillés tous les deux mois après l’intervention et, en l’absence de récidive clinique durant cette période, ont bénéficié à 6 mois de l’intervention d’une iléocoloscopie de contrôle à la recherche d’une récidive endoscopique sur le néo-iléon terminal. Les lésions observées étaient par la suite classées selon la classification de Rutgeerts (4) (tableau 1). Les patients ayant une récidive endoscopique classée i3 ou i4 ont été mis sous traitement préventif à base d’azathioprine à la dose de 2,5 mg/kg/jour. Les cas de récidive classée i2 ont été mis sous mésalamine 4 g/jour.

Les autres patients ont été surveillés cliniquement. Tous les patients tabagiques ont été priés d’arrêter de fumer. Nous avons déterminé pour ces malades la durée totale du suivi ainsi que l’apparition d’une récidive clinique durant le suivi et le recours ou non à une ré-intervention.

Etude statistique

Les variables quantitatives ont été comparées à l’aide du test t de Student. Les variables quantitatives ont été comparées par le test du chi2 ou le test exact de Ficher. Les courbes de survie ont été élaborées par la méthode de Kaplan Meier. Les différences étaient considérées statistiquement significatives lorsque les probabilités p étaient inférieures à 0,05.

Résultats

Population étudiée

Notre étude a porté sur 33 patients contrôlés endoscopiquement (groupe 1) et 25 patients considérés comme témoins (groupe 2). Les caractéristiques des patients sont représentées sur le tableau 2. Il n’existait pas de différences significatives entre les deux groupes en ce qui concerne les différents paramètres démographiques, cliniques ainsi que les paramètres liés au geste chirurgical (tableau 2).

 

Fréquence et sévérité de la récidive endoscopique :

Chez les patients du groupe 1, une récidive endoscopique a été retrouvée chez 19 patients (57%). Elle était classée i1, i2 et i3 dans respectivement 11, 6 et 2 cas. Aucun malade n’avait une récidive endoscopique classée i4. Au vu de ces résultats, un traitement préventif des récidives post-opératoires a été prescrit chez six malades : Il s’agissait d’un traitement à base d’azathioprine dans trois cas et de mésalamine dans trois cas.

Etude de la récidive clinique et de la ré-intervention

Globalement, une récidive clinique a été notée chez 15 patients parmi les 55 patients étudiés(27%), avec destaux actuariels de 35% à 5 ans et 45% à 10 ans (figure 1). La récidive clinique était significativement moins fré- quente chez les patients du groupe 1 (4/33 : 12% vs 11/25 : 44% ; p = 0.005) (figure 2). La ré-intervention était nécessaire chez huit patients parmi les 55 patients étudiés (14%), avec des taux actuariels de 4% à 5 ans et 30% à 10 ans (figure 3). La ré- intervention était moins fréquente chez les patients du groupe 1 (1/33 : 3% vs 7/25 : 28% ; p = 0.01) (figure 2).

Discussion

Plusieurs médicaments ont été proposés pour prévenir les récidives post-opératoires de la maladie de Crohn. Les dérivés du 5-amino-salicylates, et en particulier la mésalamine, sont ceux qui ont fait l’objet de plus d’études. Une méta-analyse de ces études a montré un effet bénéfique de la mésalamine dans la prévention des récidives post-opératoires, mais modéré par rapport au placebo, avec une réduction du risque d’uniquement 10% (6). L’azathioprine a aussi fait l’objet d’études versus soit placebo soit mesalamine, avec des résultats discordants (7,8). Plus récemment, une équipe espagnole a démontré l’efficacité de l’azathioprine dans la prévention des récidives endoscopiques, avec comme consé- quence moins de récidives cliniques chez ces patients (9). De même, une étude tunisienne récente a montré que l’azathioprine prévenait les récidives post-opératoires dans environ 70% des cas (10). L’équipe de Louvain a proposé un algorithme de prise en charge adapté à différentes situations (5). En effet, les facteurs de risque de récidive post-opératoires après résection iléocolique pour maladie de Crohn sont maintenant clairement établis : Il s’agit, en dehors de la récidive endoscopique précoce, du tabagisme, du caractère fistulisant de la maladie et des antécédents de résections intestinales (11).

 

Ainsi, l’algorithme propose de mettre les malades à haut risque de récidive d’emblée sous azathioprine. De pratiquer une coloscopie à 6 mois chez les malades à faible risque de récidive, et par la suite, adapter le traitement en fonction de l’existence et de la sévérité des lésions endoscopiques retrouvées sur le néo-iléon terminal. Depuis 2001, nous avons adopté cette attitude dans notre pratique quotidienne. Les patients à haut risque de récidive étaient exclus du protocole de surveillance puisqu’ils étaient mis d’emblée sous azathioprine. Dans notre étude, nous nous sommes basés sur la classification proposée par Rutgeerts et al. en 1990. Cependant, et bien que ce score ait été utilisé dans plusieurs essais cliniques et thérapeutiques, il n’a pas été validé par d’autres équipes, et la variabilité inter-observateur semble être assez importante, surtout en ce concerne la classe i2 (12). Récemment, l’évaluation de la récidive endoscopique par vidéocapsule a été proposée par certains auteurs, avec des résultats qui semblent superposables à ceux de l’endoscopie, mais en raison de son coût élevé, il ne semble pas que cette technique puisse remplacer l’iléocoloscopie dans cette indication en pratique courante (13,14).

Conclusion

Notre étude montre l’efficacité de l’instauration du protocole de surveillance endoscopique chez des malades opé- rés pour maladie de Crohn et présentant un faible risque de récidives post-opératoires. La généralisation de cette attitude dans le cadre d’une étude multicentrique est souhaitable, dans le but de confirmer nos résultats sur un plus large effectif et sur un suivi plus long.

 

Références

{1} Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn’s disease. Ann Surg 2000;231:38-45. {2} Cattan P, Bonhomme N, Panis Y et al. Fate of the rectum in patients undergoing total colectomy for Crohn’s disease. Br J Surg 2002;89:454-459. {3} Bernell O, Lapidus A, Hellers G. Risk factors for surgery and recurrence in 907 patients with primary ileocoecal Crohn’s disease. Br J Surg 2000;87:1697-1701. {4} Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele M. Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease. Gastroenterology 1990;99:956-963. {5} Rutgeerts P. Strategies in the prevention of postoperative recurrence in Crohn’s disease. Best Prac Res Clin Gastroenterol 2003;17:63-73. {6} Camma C, Giunta M, Rosselli M, Cottone M. 5-aminosalicylic acid in the maintenance treatment of Crohn’s disease : a metaanalysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 1997;113:1465-1473. {7} Hanauer SB, Korelitz BI, Rutgeerts P et al. Postoperative maintenance of Crohn’s disease remission with 6-mercaptopurine, mesalamine, or placebo : a 2-year trial. Gastroenterology 2004;127:723-729. {8} Ardizzone S, Maconi G, Sampietro GM et al. Azathioprine and mesalamine for prevention of relapse after conservative surgery for Crohn’s disease. Gastroenterology 2004;127:730-740. {9} Domènech E, Mañosa M, Bernal I et al. Impact of azathioprine on the prevention of postoperative Crohn's disease recurrence: Results of a prospective, observational, long-term follow-up study. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:508-13. {10} Abdelli MN, Ben Abdallah H, Houissa F, Bouali MR, Khediri MF. Azathioprine for prevention of postoperative recurrence in Crohn's disease. Tunis Med. 2007;85:569-72. {11} Karoui S, Kallel L, BoubakerJ, FilaliA. Lesrécidives post-opératoires au cours de la maladie de Crohn. Facteurs de risque et moyens de prévention. Tunis Med 2006 ;84 :595-8. {12} Travis SP, Stange EF, Lémann M et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease : current management. Gut.2006;55 Suppl 1:i16-35. {13} Pons Beltrán V, Nos P, Bastida G, Beltrán B, Argüello L, Aguas M, Rubín A, Pertejo V, Sala T. Evaluation of postsurgical recurrence in Crohn's disease : a new indication for capsule endoscopy? Gastrointest Endosc. 2007;66:533-40. {14} Biancone L, Calabrese E, Petruzziello C, Onali S, Caruso A, Palmieri G, Sica GS, Pallone F. Wireless capsule endoscopy and small intestine contrast ultrasonography in recurrence of Crohn's