L’intérêt des implants à fixation irienne chez le jeune aphaque : à propos de 10 cas.

Chiraz BOUJEMAA |

La tunisie chirurgicale - 2008 ; Vol 18

Resumé

Introduction : Nous avons évalué l’efficacité et la sécurité d’un nouvel implant phaque de chambre antérieure utilisée pour la correction chirurgicale de l’aphaquie du sujet jeune. Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective portant sur l’efficacité et la tolérance d’un implant phaque fixé à l’iris (Artisan®), dans le traitement de l’apkakie. 10 yeux de 8 patients ont bénéficié d’un implant phaque à fixation irienne Artisan®. Les critères d’inclusion étaient : les sujets aphaques sans autres anomalies oculaires pouvant se compliquer avec la chirurgie, une profondeur de chambre antérieure supérieure à 3 mm et un comptage cellulaire endothélial central supérieur à 2800 cellules/mm2 . Les patients ont été suivis pendant recul moyen est de 18,6 mois avec des extrêmes allant de 6 à 46 mois. Résultats : La profondeur moyenne de la chambre antérieure était de 3,97 mm avec des extrêmes allant de 3,7 mm à 4,8 mm. L’acuité visuelle moyenne corrigée préopératoire était de 5/10. La moyenne de la densité cellulaire était de 3150 cellules/mm avec des extrêmes de 2800 à 3500 cellules/mm. L’acuité visuelle moyenne corrigée post opératoire était de 6/10. Aucune complication opératoire n’a été constatée. Conclusion : L’implant Artiflex® constitue une nouvelle alternative chirurgicale fiable dans la correction de l’aphaquie du sujet jeune, raison des résultats réfractifs excellents, de la récupération visuelle rapide et de la qualité de vision élevée.

Mots Clés

Aphaquie, implant à fixation irienne, Artisan

Introduction :

Depuis la fin des années 70, l'extraction extracapsulaire manuelle puis mécanisée par phacoémulsification avec implantation en chambre postérieure, dans le sac cristallinien ou dans le sulcus ciliaire est devenue la technique de référence dans les pays industrialisés. Selon l'intégrité de la capsule postérieure et de la zonule,la décision d'implanter ou non, et si oui quel type d'implant, s'impose donc au chirurgien. L'objectif de ce travail est de démontré l’intérêt des implants à fixation irienne chez le jeune aphaque, et rapporter le bénéfice visuel de ce type d’implant.

 

Article

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 10 yeux de 8 patients ayant bénéficié de la mise en place d’un implant Artisan type aphaque entre Décembre 2003 et Mars 2006, colligés au service A de l’institut national d’ophtalmologie. Tous nos patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet, ainsi que d’examens complémentaires comportant : - Un interrogatoire précisant les antécédents ophtalmologiques et généraux. - Une mesure de l’acuité visuelle de loin et de prés avec et sans correction. - Un examen minutieux de la cornée, afin de rechercher une éventuelle atteinte épithéliale, stromale ou endothéliale. - Un examen de l’iris (apprécié sa trophicité et éliminer une éventuelle néovascularisation ou iridodialyse). - Un examen de la pupille (afin de déterminer son diamètre photopique et scotopique). - Un examen du fond d’œil, à la recherche d’éventuelles lésions dégénératives vitréorétiniennes. - Une kératométrie au kératomètre de Javal ou au réfractomètre automatique. - Une échographie en mode A, afin de déterminer et de mesurer la profondeur de la chambre antérieure et la longueur axiale avec calcul de la puissance de l’implant selon la formule SRK II. - Une topographie cornéenne (détecter un kératocône infra clinique). - Une microscopie spéculaire a été réalisée chez tout les patients, avec analyse quantitative et qualitative de l’endothélium cornéen. - Une pachymetrie pour la meure précise de l’épaisseur cornéenne. Ont été inclus dans notre travail les patients répondant aux critères suivants : • Les sujets aphaques sans autres anomalies oculaires pouvant se compliquer avec la chirurgie (présence de vitré dans la chambre antérieure). • Une profondeur de chambre antérieure supérieure à 3 mm. • Une numération cellulaire supérieure ou égale à 2800 cellules/mm à la microscopie spéculaire.

Ont été exclus tout les patients présentant : • Une numération cellulaire endothéliale de moins de 2000 cellules/mm à la microscopie spéculaire. • Les patients présentant une anomalie pupillaire, un diamètre pupillaire supérieur à 4,5 mm ou une anomalie de l’iris empêchant la fixation irienne de l’implant tel que : une aniridie, une iridodialyse, une iridectomie sectorielle, large (> 90 degrés), une atrophie irienne moyenne ou sévère. • Une profondeur de chambre antérieure inférieure à 3 mm. Tous nos patients ont été opérés sous microscope opératoire et sous anesthésie générale. L’obtention d’un myosis préopératoire était essentielle. Il a été réalisé par la prescription de la (pilocarpine 2%), 2 heures avant l’acte. L’incision supérieure,principale était de 6,2 mm, il s’agit d’une incision tunnélisée auto étanche. Deux incisions de service ont été réalisées, situées à 3 heure et à 9 heures faites au couteau calibré de 2,3 mm. L’enclavement a été effectué dans tout les cas par une pince d’enclavement. On a terminé l’acte par une iridotomie périphérique à 12 heures. Un collyre associant un antibiotique et un anti inflammatoire a été prescrit pendant 2 à 4 semines. On a associé une antibiothérapie générale à titre préventif. Tous les patients ont été surveillés à j1 - j7 - M1 - M3 - M6 et à 1 an (si possible). Le recul moyen est de 18,6 mois avec des extrêmes allant de 6 à 46 mois.

Résultats

Répartitions des patients : - L’age de nos patients varie de 20 à 46 ans avec une moyenne de 34,5 ans. - Il existe une prédominance masculine, 5 hommes pour 3 femmes avec un sexe ratio de 1,6. Parmi nos patients aphaques nous avons noté dans les antécédents : * Une cataracte congénitale bilatérale opérée. (2 cas). * Une cataracte post traumatique opérée. (6 cas).

Résultats fonctionnels : - L’acuité visuelle moyenne corrigée préopératoire était de 5/10, avec une réfraction préopératoire moyenne de +11,5 D. - La puissance moyenne de l’implant était de + 12,5 D avec des extrêmes allant de + 10,5 à +14,5 D. - L’acuité visuelle moyenne non corrigée post opératoire était de 4/10

- L’acuité visuelle moyenne corrigée post opératoire était de 6/10, avec une réfraction post opératoire moyenne de + 0,5 D. - La réfraction moyenne post opératoire était de + 0,5 +/- 2,25 D. - La longueur axiale moyenne était de 24,21 mm. - La profondeur moyenne de cambre antérieure était de 3,42 mm. - L’épaisseur moyenne de la cornée était de 524,5 µm. - La kératométrie moyenne était de 42,75 D. - La moyenne de la densité cellulaire était de 3150 cellules/mm

Résultats anatomiques : Globalement, les résultats anatomiques étaient satisfaisant avec : - Aucune complication opératoire n’a été constatée. - Un centrage de l’iris et un jeu pupillaire normal. - Une cornée claire. - Une chambre antérieure calme et profonde. - Un implant centré bien fixé. Néanmoins quelques incidents ont été notés : - Inflammation de la chambre antérieure avec effet tyndall observé dans 1 œil (10%) ayant régressé sous traitement anti inflammatoire local. - Une discrète dispersion pigmentaire sur l’implant a été noté dans un cas (10%) sans incidence sur la vision. - On a, par ailleurs, rapporté chez un patient opéré pour cataracte post traumatique, qui a consulté 1 an après une désinsertion d’une haptique de l’implant avec décentrage et décompensation cornéenne en regard, ce qui a nécessité l’ablation de l’implant combinée à une kératoplastie transfixante. - Une désinsertion d’une haptique de l’implant estsurvenue suite à un traumatisme contusif, 4 mois en post opératoire, ce qui a nécessité une reprise chirurgicale pour fixation.

Discussion

La kératopathie bulleuse du pseudophaque, en particulier de chambre antérieure à support angulaire représente encore une des principales indications de greffes de cornées. Ainsi, en cas de perte du support capsulaire, nous disposant actuellement de trois alternatives à l'implantation d'un implant de chambre antérieure (ICA) à support angulaire : Les lentilles de contact ou les verres de lunettes, les implants de chambre postérieure suturés à la sclère et les implants clippés à l'iris (iris claw, Artisan). Les lentilles de contact peuvent être une solution tout à fait satisfaisante, en particulier dans l'aphakie monoculaire, et chez les patients jeunes malgré le risque infectieux, les problèmes de manipulation, d'entretien, et de tolérance à long terme [1] ; la correction par verres de lunettes, responsable d'agrandissement de l'image, de distorsion des objets et d'aberrations chromatiques, reste souvent peu satisfaisante en termes de confort visuel et d'esthétique. Concernant les ICP suturés à la sclère, ils ne présentent pas de danger particulier pour l'endothélium [2], par contre, des complications spécifiques ont été rapportées [1] : érosions conjonctivales des fils de prolène (15 à 22%), hypertonies oculaires par irritation chronique du corps ciliaire (7%), oedèmes maculaires cystoïdes(6 à 27,8 % selon les études), hémorragies intravitréennes et décollements de rétine (de 1,1% à 3,8%) ; les décentrements et inclinaisons (0 à 15%) semblent liés à l'expérience du chirurgien. La mise en place d'un ICP suturé reste cependant une technique longue et difficile, nécessitant des opérateurs entraînés. Cesraisonssemblent expliquer lesrésultats de l'enquête concernant les habitudes chirurgicales des membres de l'American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) qui rapporte que seulement 13% des opérateurs préféraient poser un ICP suturé à la sclère contre 87% un ICA lors des implantations secondaires en 1998 [3]. L’implant Artisan est un implant de chambre antérieure à ancrage irien se distinguant de l’implant à support angulaire et des implants de chambre postérieure. Worst a été le concepteur de l’implant clippé à l’iris qu’il a utilisé dès 1978 chez des patients atteints de cataracte, pour remplacer le cristallin naturel opaque. Il s’agit de «Worst iris claw lens». Le choix de l’implant Artisan en cas d’absence de plan capsulo-zonulaire était basé sur les raisons suivantes: • Sa position dans l’œil à distance de l’endothélium cornéen. • La grande zone optique, supérieure à celle des autres implants pour des corrections comparables. • La possibilité d’un centrage parfait, alors que pour les autres implants, le centrage est déterminé par le placement dans le sulcus. • Les résultats satisfaisant à longs terme de ce type d’implant chez l’aphaque. • Enfin, le fait que le déclipage est atraumatique.

Dans notre étude, L’acuité visuelle moyenne préopératoire corrigée était de 5/10 et elle est passée à 6/10 en post opératoire. Ce qui montre, qu’il y a dans la grande majorité des cas un bénéfice important en terme d’acuité visuelle. L’acuité visuelle sans correction post opératoire peut de venir supérieure à ce qu’elle était en préopératoire même avec une correction lunettes. Ces résultats concordent avec ceux retrouvés dans la littérature. Bellamy, Montard et al [1] ont montré en analysant les résultats fonctionnels ainsi que les différentes possibles, que l’acuité visuelle post opératoire était égale ou même supérieure à l’acuité visuelle pré opératoire dans 87% des cas, quelque soit l’implant choisi. Cependant, selon les séries publiées par Menezo et Rijneveld [4, 5], l’amélioration de l’acuité visuelle post opératoire variait de 83 à 100%. Ainsi, initialement conçu pour corriger les aphaquies, l’implant Artisan y garde ses avantages tout en évitant tous les inconvénients inhérent aux verres de lunettes et aux lentilles de contact surtout dans le grandissement de l’image et le rétrécissement du champs visuel. Enfin, l’aniseiconie est minimisée. Deux séries d’implantation secondaires par implantArtisan chez l’aphaque en l’abscence de support capsulaire ont été publiées. Menezo et al [4] ont rapporté une série rétrospective d’implantation d’iris claw avec un suivie moyen de 14 mois (6-24 mois) : 34 implantations primaires lors d’une extraction extracapsulaire compliquée de perte de plan capsulaire (groupe 1) ; 41 implantationssecondaires(groupe 2). Ces auteurs ont rapporté 4 cas (11,7%) de décompensations endothéliales dans le groupe 1 et 2 cas (4,8%) dans le groupe 2 au terme du suivi. Dans notre étude, au bout d’un recul moyen de 18,6 mois, nous n’avons observé aucune décompensation endothéliale. Rijneveld et al [5] ont publié les résultats de 19 kératoplasties transfixante combinées à l’implantation d’iris claw. Les complications rapportées ont été peu nombreuses au terme d’un suivi moyen de 11,8 mois (7-21 mois), la plus fré- quente étant la formation de synéchies antérieures. Pour notre part, sur 10 yeux opérés nous avons rapporté chez un patient opéré pour cataracte post traumatique, qui a consulté 1 an après une désinsertion d’une haptique de l’implant avec décentrage et décompensation cornéenne en regard, ce qui a nécessité l’ablation de l’implant combinée à une kératoplastie transfixante. Et chez un autre patient, une désinsertion d’une haptique de l’implant est survenue suite à un traumatisme contusif, 4 mois en post opératoire, ce qui a nécessité une reprise chirurgicale pour fixation. Actuellement, les iris-claw restent essentiellement utilisés chez les patients phaques dans la correction des fortes amé- tropies. Dans cette indication, Landesz rapporte une perte endothéliale de 7,2% à 1 an et 10,9% à 3 ans, nécessitant une surveillance annuelle par microscopie spéculaire [6].

Conclusion

La kératopathie bulleuse du pseudophaque, en particulier de chambre antérieure représente encore une des principales indications de greffes de cornées. Les implants à fixation irienne représentent une alternative séduisante, en réduisant considérablement le taux de complications secondaires aux classiques implants de chambre antérieure à support angulaire, avec des résultats réfractifs encourageants. Ils sont stables et immédiats et le degrés de satisfaction des patients est très élevé.

Références

{1} Bellamy JP, Queguiner F, Salamé N, Montard M. Implantation secondaire : techniques et complications. J Fr Ophtalmol, 2000 ; 23 : 73-80.. {2} Lee JH, Oh SY. Corneal endothelial cell loss from suture fixation of a posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 1997;23:1020-2. {3} Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members - 1998 survey. J Cataract Refract Surg, 1999;25:851-9. {4} Menezo JL, Martinez MC, Cisneros AL. Iris-fixated Worst claw versus sulcus-fixated posterior chamber lenses in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg, 1996;22:1476-84. {5} Rijneveld WJ, Beekhuis WH, Hassman EF, Dellaert M, Geerards AJM. Iris claw lens:anterior and posterior iris surface fixation in the absence of capsular support during penetreting keratoplasty. J Refract Corneal Surg, 1994;10:14-9. {6} Landesz M, Worst JG, van Rij G. Long-term results of correction of high myopia with an iris claw phakic intraocular lens. J Refract Surg, 2000;16:310-6.