Points clés de la prise en charge thérapeutique des adénocarcinomes de la jonction œsogastrique

krichene jihene |

La tunisie chirurgicale - 2021 ; Vol 2021

Resumé

Les AJOG sont caractérisés par une diffusion lymphatique précoce et bipolaire (compartiments abdominal et thoracique), un taux important de récidives locales postopératoires, et une apparition précoce de métastases à distance.

L’approche chirurgicale radicale est bien codifiée pour les type I et III de Siewert : l’œsogastrectomie polaire supérieure (OGPS) pour le premier et l’œsogastrectomie totale (OGT)pour le second. Concernant le type II de Siewert, les 2 approches chirurgicales restent valables. En cas d’OGPS, la voie transthoraciqueaveccurage étendudes deux champs abdominal et thoracique est recommandée en 1ère intension malgré son associationà plus de complicationsrespiratoires post opératoires que la voie trans hiatale (avec curage ganglionnaire abdominal et médiastinectomie inférieure) qui reste une alternative.

La chimiothérapie (CT) péri-opératoire type FLOT4 a permis un gain de survie sans récidive et de la survie globale. La radio chimiothérapie (RCT) néoadjuvante aboutit à un meilleur control local de la maladie (taux de réponse histologique complète significativement plus élevé par rapport à la CT néoadjuvante) en agissant d’une part sur les ganglions envahis et impliqués dans le champ d’irradiation et d’autre part sur la tumeur (downsizing).La RCT post opératoire a une efficacité comparable à la CT péri-opératoire.

Malgré cet arsenal thérapeutique l’AJOG reste de mauvais pronostic. L’envahissement ganglionnaire et la qualité de la résection chirurgicale (R0) sont les principaux facteurs pronostiques

Mots Clés

Adénocarcinome-jonction œsogastrique - Chirurgie -Chimiothérapie - Radiothérapie.

Introduction :

Le cancer de la jonction œsogastrique a été décrit pour la première fois par Siewert en 1987 qui a élaboré une classification de ce type de tumeur ayant pour but d’aider les cliniciens à développer des stratégies thérapeutiques.L'incidence de l'adénocarcinome de la jonction œsogastrique (AJOG) a augmenté rapidement dans les pays occidentaux tandis que celui du carcinome épidermoïde a progressivement diminué1,2.

L’AJOG est un cancer de mauvais pronostic à cause d’un diagnostic souvent tardif, d’une diffusion lymphatique précoce et bipolaire (intéressant les compartiments abdominal et thoracique), d’un taux important de récidives locales, et de l’apparition précoce de métastases à distance.

On se propose dans cette mise au point d’étudier les modalités thérapeutiques des AJOG résécables et non métastatiques(en dehors des tumeurs superficielles).

Article

 

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL(figure 1)

Le seul traitement curatif del’AJOG reste l’exérèse chirurgicale radicale œsogastrique associée à un curage ganglionnaire3. Le choix de la technique chirurgicale dépend de l’état général du patient et du choix du chirurgien quant à l’étendue de la résection et la technique de reconstruction.

La résection complèteest considérée comme le facteur pronostique le plus important4. Il s’agit d’une exérèse en bloc de la tumeur primitive et des ganglions régionaux. Les points encore sujets à discussion concernent l’étendue de la résection, l’étendue du curage et la voie d’abord la plus appropriée.

1- La Classification de Siewert

- Le type I correspond à une tumeurcardiale dont le centre de la tumeur est situé entre 1 cm et 5 cm au-dessus de la jonction œsogastrique.

- Le type II correspond à une tumeur cardiale moyenne dont le centre est situé entre 1 cm au-dessus (limite supérieure) et 2 cm (limite inférieure) au-dessous de la jonction œsogastrique. Cette entité correspond aux adénocarcinomes du cardia vrais.

- Le type III correspond à une tumeur cardiale dont le centre tumoral est situé entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction œsogastrique : il s'agit d'un cancer gastrique sous-cardial.

2- Le Traitement chirurgical des AJOG Siewert I :

En cas d’un AJOG classé Siewert I , l’œsogastrectomie polaire supérieure (OGPS) est la technique la plus adaptée aux exigences carcinologiques5. La marge de sécurité œsophagienne doit être d’au moins 8cm  in vivo sur le versantœsophagien (6 cm sur la pièce opératoire fixée)6–10. La marge distale (d’estomac sous tumoral)doit être d’au moins 5cm in vivo6,11. En effet, le risque d’envahissement de la tranche de section gastrique varie de 0 à 5% si la marge de sécurité distale est inférieure à 5 cm in vivo12,13. Concernant la marge circonférentielle latérale, la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) recommande une marge supérieureà 1 mm (recommandation grade C)14.

L’OGPS peut être réalisée soit par voie transthoracique droite (TT) avec une anastomoseœso-jéjunale (AOJ)confectionnée au sommet du thorax (intervention de Lewis Santy) soit par voie transhiatale (TH) avec une AOJ réalisée à l’étage cervical sans thoracotomie (cervicotomie associée). Une troisième voie peut être utilisée et c’est la thoraco-phréno-laparotomie gauchemais cettetechniqueest délabrante et elle est actuellement abandonnée par la majorité des auteurs15,16.

La voie TT permet une meilleure dissection tumorale et ganglionnaire intrathoracique ce qui assure donc un meilleur staging et un meilleur contrôle locorégional (curage ganglionnaire régional étendu)17.

En revanche, la voie TH, sans thoracotomie, ne permet que l’exérèse des ganglions péri- œsophagiens17.

La méta analyse de Boshier18publiée en 2011a comparéla voie TT à la voie TH en matière de traitement chirurgical des AJOG. Elle a montré que la voie TH était plus pourvoyeuse de lâchage anastomotique alors que la voie TT était associée à plus de complications respiratoires.La SG à 5 ans était identique entre les 2 groupes(tableauI)

 

Tableau I: Résultats de la méta-analyse de Boshier20 sur l’OGPS : voie TT versus voie TH

Paramètre

Voie TH

Voie TT

p

Lâchage anastomotique

28%

35,7%

0,02

Complications respiratoires

17.3%

21,4%

0,02

SG à 5 ans

25,8%

26,6%

0,84

TH : trans-hiatale ; TT : transthoracique ; OGPS : œsogastrectomie polaire supérieure ; SG : survie globale

 

Une 2èmeméta analyse publiée en 2014 ayant inclus 8 études dont 3 sont contrôlées et randomisées, a comparé également les 2techniques(voies TT et TH) et a trouvé qu’il n’y avait pas de différence significative concernant le temps opératoire, la perte du sang et le lâchage anastomotique. Cependant la voie TT étaitsignificativement associée à plus de complications respiratoires (p<0,00005)19.

La société française de chirurgie digestive (SFCD) et l’association des chirurgiens hépatobiliaires et de transplantation (ACHBT)14recommandentune OGPS par voie TT avec un curage des deux champs (abdominal et thoracique) étendu(niveau de preuve 4).En cas de contre-indication à la thoracotomie ou de risque opératoire élevé, une œsophagectomiepar voie TH associée à un curage des deux champs avec médiastinectomie inférieure est une alternative pour les AJOG type Siewert I. Le prélèvement d’au moins 15 ganglions dont au moins 6 médiastinaux est nécessaire20(recommandation grade C).

Selon l’étude MIRO publiée en 201521, l'abord coelioscopique pour la gastrolyse(approche mini-invasive hybride)suivi de la résection œsophagienne par thoracotomie réduit la morbidité pulmonaire de moitié mais sans impact sur le nombre de décès postopératoire.

3- Le traitement chirurgicaldes AJOG Siewert III :

L’œsogastrectomie totale (OGT) est l’intervention habituelle préconisée par la plupart des auteurs22,23.

Les règles carcinologiques sont les mêmes que la gastrectomie totale pour un adénocarcinome gastrique. La marge de sécurité œsophagienne par rapport au pôle supérieur de la tumeur est de 5 cm avec de préférence un examen extemporané de la tranche de section œsophagienne.Une marge de sécurité de 8 à 12 cm in vivo n’est justifiée que pour les tumeurs indifférenciées22,24.La marge inférieure de l’OGT est de 2 à 3 cm25.

 

4- Le traitement chirurgical des AJOG Siewert II :

Selon les recommandations de la SFCD et de l’ACHBT14, l’OGPSet l’OGTsont valables26.Toutefois l’OGT ne doit pas être réalisée en cas d’envahissement œsophagien de plus de 3 cm selon 2 études rétrospectives japonaises dont une est multicentrique27. En effet l’envahissement des ganglions lymphatiques médiastinaux serait plus importante en dépassant ce seuil. 

Une autre étudenéerlandaiseprospective publiée en 2015et incluant 266 AJOG (dont 176 de type SiewertII) n’a pas trouvé de différence significative entre les 2 stratégies chirurgicales en termes de mortalité, de morbidité post opératoire et de survie globale à 5 ans. Cependant l’OGT était associée à un taux de marge circonférentielle envahiesignificativement plus élevé (29% vs 11%; p = 0.025)28.

Une méta analyse29 publiée en 2015 a comparé les 2 approches chirurgicales et a trouvé qu’elles étaient comparables en termes de survenue de lâchage anastomotique, de perte sanguine et de résection R0 (marges distales et proximales saines). Cependant l’OGPS était associée significativement à une mortalité postopératoire précoce plus élevée (3,5%versus 1,5% ; p=0.003), à plus de complications respiratoires (10,5% versus 6,5%, p<0,001) et à un séjour hospitalier plus long (2 jours de plus pour la voie TT, p<0,001).

 

LA CHIMIO THERAPIE PERI OPERATOIRE :

Un traitement néoadjuvant à base de chimiothérapie (CT)néoadjuvante a au moins trois avantages théoriques : premièrement il améliore le contrôle locorégional, deuxièmement il permet d’augmenter la possibilité de résection R0 tout en traitant précocement les micro-métastases infracliniques avant même la phase de dépression immunitaire postopératoire et enfin il teste la chimio sensibilité de la tumeur.Ilen résulte donc que le traitement néoadjuvantaméliorerait la survie globale30,31

Les essais Magic32et FFCD33(tableau II) ont montré que la CT péri-opératoire (type ECF :épirubicine, cisplatine, et fluorouracile) améliore significativement les taux de survie sans récidive, de la survie globale (38% versus 24%;p=0,02) et le taux de résection curative (84% versus 73%; p=0,04).

Une méta analyse publiée en 2011 et incluant 24 essais randomisés a montré un gain de survie globale en faveur d’un traitement néo adjuvant par CTou par radio chimiothérapie(RCT)34.

Cette CTtype ECF a été par la suite remplacée par une CT type FLOT (à base de fluorouracile,leucovorine, oxaliplatine etdocétaxel) après une étude multicentrique phase II/III allemande incluant 248 patients atteints de cancer résécable de l’estomac ou de la jonction œsogastrique.CetteCT FLOT était associée à une meilleure réponse clinique complète (10% FLOT versus 6% ECF ; p=0,02)35.

 

Tableau II : Essais de phase III comparant La chirurgie seule des AJOG à la chirurgie associée à une chimiothérapie péri-opératoire (CTP)

Essai

Année

Nombre de Patients

Type d’étude

Survie médiane

P

CT

Chirurgie

FFCD33

2011

224

Chirurgie

Versus

Chirurgie + CTP (CF)

38%

24%

0,02

Magic32

2006

503

Chirurgie

Versus

Chirurgie + CTP

(ECF)

23%

36%

0,009

CTP : chimio thérapie péri opératoire         CF : Cisplatine et Fluorouracile

ECF : épirubicine, Cisplatine et Fluorouracile

 

LA RADIO CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE

La RCTa d’une part un effet sur les ganglions envahis et impliqués dans le champ d’irradiation et d’autre part elle agit sur la tumeur (downsizing).

Deux méta analyses publiées en 2011 et en 201334,36 ont comparé la RCT suivie de chirurgie à la chirurgie seule et ont montré un gain significatif de survie dans le bras RCT suivie de chirurgie :

  • La 1ère méta analyse de Sjoquist34 ayant inclus les cancers de l’œsophage et de la jonction œsogastrique a montré un bénéfice absolu en survie globale de  8,7% en 2 ans dans le bras RCT .
  • La 2ème méta analyse publiée en 201336ayant inclus les cancers de l’œsophage, de l’estomac et de la jonction œsogastrique ; a comparé la CT ou la RCT associée(s) à une chirurgie versus la chirurgie seule. Elle a montré un gain de survie absolu de9% à 5 ans en cas de traitement par RCT ou CT (p < 0.0001)

 

Plus récemment, le bénéfice de la RCT néoadjuvantea été confirmé par l’essai CROSS37avec une meilleure survie globale dans le bras RCT suivie de chirurgie (48,6 mois versus 24 mois dans le bras chirurgie seule avec p=0,003).

 

RADIOCHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE VERSUS CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE

Deux méta analyses34,38 ont comparé la CT néoadjuvante ou la RCT néoadjuvante suivies de chirurgie à la chirurgie seule. Leurs analyses des sous-groupes du bras traitement néoadjuvant n’ont pas révélé de bénéfice clair de la RCT néoadjuvante par rapport à la CT néoadjuvante.

Dans la littérature, 4 essais randomisés seulement ont comparé la CT néoadjuvante ou péri opératoire à la RCTnéoadjuvante(Tableau III). Toutes cesétudes40-43avaient inclus l’AJOG dans des études de l’adénocarcinomede l’œsophage et/ou de l’estomac à l’exception de l’étude allemande POET qui a inclus exclusivement les AJOG. Toutefois, en raison du faible taux de cumul, cette étude a été prématurément fermée lorsque 126 patients ont été inscrits39 (le nombre prédéfini des patients était de 354).

Toutes ces études ont montré que la RCT pré opératoire donnait significativement plus de réponsehistologique complète. Par ailleurs, il n’y avait pas de gain significatif en terme de survie globale même si cette dernière était plus élevée dans le bras RCT (tableau III).

 

Tableau III : Essais contrôlés comparant chimiothérapie (CT) néoadjuvante versus radio-chimiothérapie (RCT) néoadjuvante

Étude

Année

Nombre de patients

Protocole

RCT

RHC

(CT vs RCT)

SG

(CT vs RCT)

Burmeister40 (Essai Australien)

2011

75

RT 35 Gy

+

 1 cycle CF

0% vs 13%

p = 0,02

36% vs 45% à 5 ans

p = 0,6

Klevebro41

(Stockholm)

2016

181

RT 40 Gy

+

 3 cycles CF

9% vs 28%

p = 0,02

52 vs 56% à 3 ans

p = 0,78

Stahl42

(Etude POET)

2017

126

CFF

+

RT 30Gy

+

1 cycle CE

1.9% vs 14.3%

p = 0,03

24,4% vs 39,5%

p = 0,055

Goense43 *

2017

193

RT 41.4 Gy

+

carboplatine

+

Paclitaxel

11% vs 18 %

p = 0,001

46% vs 55%

p = 0,34

RT : radiothérapie ; RHC : Réponse histologique complète sur pièce opératoire ; CFF : Cisplatine,  Fluorouracile, et acide Folinique ; CF : Cisplatine et  Fluorouracile ; CE : cysplatine et étoposide ; * : essai randomisé comparant CT péri-opératoire (épirubicine, cisplatine et capécitabine) et RCT

 

 

LA RADIO CHIMIO THERAPIE POST OPERATOIRE

Dans la littérature il y a 2 études qui ont évalué prospectivement la RCT postopératoire : ce sont l’essai McDonalds44 et l’étude CRITICS45.

L’essaiaméricain McDdonald44a comparé la chirurgie exclusive à la chirurgie suivie de RCT et elle a inclus 20% d’adénocarcinomes de la jonction œsogastrique. Cet essai a montré une survie globale significativement plus élevée dans le bras RCT adjuvante (36 mois contre 27 mois dans le bras chirurgie exclusive,p= 0,009). La mise à jour des résultats après 10 ans a confirmé le bénéfice de la RCT post opératoire sur la survie globale (RT =35 mois, chirurgie 27 mois,p = 0,0046) et sur la survie sans récidive (RT = 27 mois, chirurgie = 19 mois, p =0,001).Cependant, parmi les critiques de cet essai il y avait la qualité du curage jugée insuffisante. En effet le curage D2 n’a été réalisé que dans 10 % des cas45.

L’étude CRITICS publiée en 2018 a comparé CT péri opératoire (ou CT préopératoire) à la RCT post opératoireet a montré que lasurvie globale à 5 ans était comparable dans les 2 bras (43 mois dans le bras CT préopératoire et 37 mois dans le bras RCT post opératoire)46.

 

LE PRONOSTIC DES AJOG :

La survie globale à 5 ans des AJOG est variable : elle va de 51 à 90 % pour les tumeurs T1 à une survie presque nulle en cas de tumeur T4.

Plusieurs études47,48, ont montré que l’envahissement ganglionnaire était un facteur indépendant de mauvais pronostic des AJOG. Une autre étude américaine rétrospective49a montré que le ratio de ganglions envahis/ganglions prélevés était associé à une diminution de la survie globale quand il est supérieur à 0,25(p= 0,001).

Enfin,la résection complète R0 est associée à une survie prolongée et constitue le principal facteur pronostique indépendant en analyse multivariée dans la majorité des études22,50–53. En effet le taux de survie à 5 ans des patients ayant eu une résection R0 va de 43 à 49% contre 0 à 11% pour les résections microscopiquement incomplètes (R1) et 0 à 4% pour les résections macroscopiquement incomplètes (R2).

CONCLUSION :

L’approche chirurgicale radicale de l’AJOG est bien codifiée pour les type I et III de Siewert : l’œsogastrectomie polaire supérieure (OGPS) pour le premier et l’œsogastrectomie totale (OGT)pour le second. Concernant le type II de Siewert, les 2 approches chirurgicales restent valables.

La chimiothérapie (CT) péri-opératoire type FLOT4 a permis un gain de survie sans récidive et de la survie globale. La radio chimiothérapie (RCT) néoadjuvante aboutit à un meilleur control local de la maladie (taux de réponse histologique complète significativement plus élevé par rapport à la CT néoadjuvante). La RCT post opératoire a une efficacité comparable à la CT péri-opératoire. La figure 2 représente un algorithme décisionnel de l’approche thérapeutique de l’adénocarcinome de la jonction œsogastrique

Malgré cet arsenal thérapeutique l’AJOG reste de mauvais pronostic. L’envahissement ganglionnaire et la qualité de la résection chirurgicale (R0) sont les principaux facteurs pronostiques

 

 

Figure 1 : Algorithme décisionnel de l’approche chirurgicale de l’adénocarcinome de la jonction œsogastrique

 

 

 

Figure 2 : Algorithme décisionnel de l’approche thérapeutique de l’adénocarcinome de la jonction œsogastrique

 

 

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